2025年三基考核试题及答案(病历书写规范)

2025年三基考核试题及答案(病历书写规范)一、单选题（每题2分，共30分）1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少（）记录一次；病情稳定的患者，至少3天记录一次。A.每天B.每2天C.每3天D.每周答案：A解析：根据病历书写规范，病重患者需要每天至少记录一次日常病程记录，以密切观察病情变化，及时调整治疗方案。所以选A。2.首次病程记录的书写时间应为患者入院后（）。A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：A解析：首次病程记录要求在患者入院后8小时内完成，这有助于及时对患者病情进行分析和制定初步诊疗计划。所以选A。3.入院记录应在患者入院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录需要在患者入院后24小时内完成，全面记录患者入院时的基本情况、现病史、既往史等信息。所以选C。4.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录要在术后24小时内完成，详细记录手术过程、术中情况等，以便后续对手术效果进行评估和对患者病情进行跟踪。所以选C。5.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，记录患者的死亡时间、死亡原因等重要信息。所以选C。6.门诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.即时B.1小时内C.2小时内D.当天答案：A解析：门诊病历记录要求接诊医师即时完成，保证记录的准确性和及时性。所以选A。7.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）。A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历书写可以随意涂改答案：D解析：病历书写严禁随意涂改，如需修改，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。所以选D。8.主诉的书写要求，下列哪项不正确（）。A.指出主要症状或体征B.描述症状/体征持续时间C.文字精练D.可以使用诊断术语答案：D解析：主诉应简洁明了地指出主要症状或体征以及其持续时间，文字要精练，不能使用诊断术语，以免影响对病情的客观判断。所以选D。9.现病史不包括以下哪项内容（）。A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.家族遗传病史答案：D解析：家族遗传病史属于个人史中的家族史内容，现病史主要记录患者本次疾病的发生、发展等情况，包括起病情况、主要症状特点、病情演变等。所以选D。10.关于既往史的书写，下列说法错误的是（）。A.既往史只需要记录与本次疾病相关的病史B.既往史应记录以往的健康状况和曾经患过的疾病C.既往史应记录预防接种史D.既往史应记录外伤、手术史答案：A解析：既往史要记录患者既往的健康状况、曾经患过的疾病、预防接种史、外伤手术史等，不仅仅是与本次疾病相关的病史，全面的既往史有助于综合判断患者的健康状况。所以选A。11.下列哪项不属于个人史的内容（）。A.社会经历B.习惯与嗜好C.冶游史D.月经史答案：D解析：月经史属于个人史中的女性特殊情况，但单独归类于月经生育史。个人史包括社会经历、习惯与嗜好、冶游史等。所以选D。12.会诊记录应另页书写，申请会诊记录应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：C解析：常规会诊意见记录要求会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，以便及时为患者提供会诊建议。所以选C。13.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：A解析：在抢救急危患者时，若未能及时书写病历，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记并注明，以保证病历记录的完整性和准确性。所以选A。14.下列关于病历保管的说法，错误的是（）。A.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.医疗机构可以根据自身情况随意销毁病历D.病历应当按照规定妥善保管答案：C解析：医疗机构必须严格按照规定妥善保管病历，不能随意销毁。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。所以选C。15.下列哪种情况不需要进行疑难病例讨论（）。A.入院三天内未明确诊断的病例B.治疗效果不佳的病例C.病情普通，诊断明确且治疗顺利的病例D.病情复杂的病例答案：C解析：疑难病例讨论主要针对入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂等情况的病例，病情普通、诊断明确且治疗顺利的病例通常不需要进行疑难病例讨论。所以选C。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是保证病历质量的基本要求，有助于为医疗诊断、治疗和研究提供可靠依据。所以选ABCDE。2.以下属于病历的有（）。A.门诊病历B.住院病历C.检验报告D.医学影像检查资料E.护理记录答案：ABCDE解析：病历包括门诊病历、住院病历，同时检验报告、医学影像检查资料、护理记录等也都属于病历的组成部分，它们共同反映患者的病情和诊疗过程。所以选ABCDE。3.入院记录的内容包括（）。A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史、家族史答案：ABCDE解析：入院记录涵盖患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容，全面记录患者入院时的基本信息和健康状况。所以选ABCDE。4.手术同意书的内容包括（）。A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师和术者签名答案：ABCDE解析：手术同意书要包含术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症及手术风险等信息，同时需要患者签署意见并签名，以及经治医师和术者签名，以明确告知患者手术相关情况并获得其知情同意。所以选ABCDE。5.下列关于病程记录的说法，正确的有（）。A.病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录B.病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录等C.日常病程记录可由实习医师书写D.病程记录应及时、准确、客观E.病程记录应反映病情的动态变化答案：ABDE解析：病程记录是对患者病情和诊疗过程的连续性记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录等。它应及时、准确、客观，反映病情的动态变化。日常病程记录一般由经治医师书写，实习医师书写的病程记录需上级医师审核签名。所以选ABDE。6.下列哪些情况需要进行死亡病例讨论（）。A.住院死亡病例B.门诊死亡病例C.诊断不清的死亡病例D.意外死亡病例E.医疗纠纷死亡病例答案：ABCDE解析：住院死亡病例、门诊死亡病例、诊断不清的死亡病例、意外死亡病例和医疗纠纷死亡病例等都需要进行死亡病例讨论，以总结经验教训，提高医疗质量。所以选ABCDE。7.病历中需要患者或其近亲属签字的有（）。A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.特殊检查、特殊治疗同意书E.病危（重）通知书答案：ABCDE解析：手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查和特殊治疗同意书以及病危（重）通知书等都涉及患者的重大医疗决策和风险告知，需要患者或其近亲属签字确认。所以选ABCDE。8.现病史的内容包括（）。A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.病情的发展与演变E.伴随症状答案：ABCDE解析：现病史主要记录患者本次疾病的发生、发展过程，包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情的发展演变以及伴随症状等内容。所以选ABCDE。9.下列关于病历修改的说法，正确的有（）。A.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨C.注明修改时间，修改人签名D.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹E.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任答案：ABCDE解析：病历修改时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间和修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，同时上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，以保证病历的规范性和准确性。所以选ABCDE。10.以下属于医疗文书的有（）。A.医嘱单B.体温单C.护理记录单D.会诊单E.转科记录答案：ABCDE解析：医嘱单、体温单、护理记录单、会诊单、转科记录等都属于医疗文书，它们在医疗过程中发挥着不同的作用，共同构成了完整的医疗记录体系。所以选ABCDE。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历可以使用铅笔书写。（）答案：错误解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，不能使用铅笔，因为铅笔字迹容易模糊和涂改，不利于病历的保存和查阅。2.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（）答案：正确解析：上级医师查房记录主要就是记录上级医师对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析以及下一步诊疗意见等内容，有助于提高医疗质量和规范诊疗行为。3.会诊记录可以不另页书写。（）答案：错误解析：会诊记录应另页书写，这样可以使会诊意见更加清晰、规范，便于查阅和管理。4.出院记录应在患者出院后24小时内完成。（）答案：正确解析：出院记录需要在患者出院后24小时内完成，记录患者住院期间的诊疗情况、出院时的状况以及出院后的注意事项等。5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。（）答案：正确解析：死亡病例讨论记录要求在患者死亡后一周内完成，通过讨论总结经验教训，提高医疗水平。6.门诊病历可以随意涂改。（）答案：错误解析：无论是门诊病历还是住院病历，都严禁随意涂改，如需修改应按照规范进行。7.患者有权复印或者复制自己的病历资料。（）答案：正确解析：根据相关规定，患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。8.病历书写中，药物名称可以使用商品名。（）答案：错误解析：病历书写中，药物名称应当使用通用名，避免使用商品名，以保证用药的准确性和规范性。9.手术记录由第一助手书写，特殊情况下可由手术者书写。（）答案：错误解析：手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。10.护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。（）答案：正确解析：护理记录是护士对患者住院期间护理过程的客观记录，反映患者的护理情况和病情变化，为医疗护理提供重要依据。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述现病史的内容。现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗等方面的详细情况，是病历中最重要的部分之一，其内容包括：（1）起病情况与患病的时间：记录起病的缓急、发病的具体时间或大致时间段，这对于判断疾病的性质和发展过程有重要意义。例如，突然起病可能提示急性疾病，而缓慢起病可能与慢性疾病相关。（2）主要症状的特点：详细描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等。比如，疼痛症状，要说明疼痛的具体部位是上腹部还是下腹部，是胀痛、刺痛还是绞痛，疼痛程度是轻微、中度还是重度，持续时间是几分钟、几小时还是几天，以及在什么情况下疼痛会缓解（如服用药物、休息等）或加重（如进食、运动等）。（3）病因与诱因：尽可能了解疾病发生的可能原因和诱发因素。病因可以是感染、外伤、中毒等，诱因可能是劳累、情绪激动、饮食不当等。例如，对于肺炎患者，病因可能是细菌、病毒感染，诱因可能是着凉、过度劳累等。（4）病情的发展与演变：记录病情是如何发展变化的，是逐渐加重、缓解还是出现了新的症状。如感冒患者，最初可能只是鼻塞、流涕，之后可能出现发热、咳嗽等症状，病情逐渐加重。（5）伴随症状：询问并记录伴随主要症状出现的其他症状，这些伴随症状对于疾病的诊断和鉴别诊断具有重要价值。例如，胆囊炎患者除了右上腹疼痛外，可能还伴有恶心、呕吐、发热等症状。（6）诊疗经过：记录患者在本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况，包括做过的检查项目及结果、使用过的药物名称、剂量、疗效等。这有助于医生了解患者之前的治疗情况，避免重复检查和用药，制定更合理的治疗方案。（7）病程中的一般情况：记录患者患病后的精神状态、食欲、睡眠、大小便等一般情况，这些信息可以反映患者的整体健康状况和病情的严重程度。2.简述手术同意书的重要性及内容。手术同意书是医疗活动中的重要文件