【人卫课件耳鼻喉9版】鼻科学第十章 真菌性鼻窦炎

作者:刘争单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院第十章

真菌性鼻窦炎FungalRhinosinusitis，FRS第一节概述第二节非侵袭型真菌性鼻窦炎第三节侵袭型真菌性鼻窦炎第四节小结重点难点熟悉了解掌握真菌性鼻窦炎的临床分型及诊治要点真菌性鼻窦炎的病理及常见致病真菌真菌性鼻窦炎的病因及发病机制概述Introduction第一节真菌性鼻窦炎是临床常见的一种特异性感染性疾病常在抗生素使用不当和机体免疫力低下时发病致病真菌种类的不同，其临床表现、诊断、治疗及疗效亦各有差异根据鼻窦黏膜和骨壁有无真菌侵犯可分为侵袭性和非侵袭性两大类最常见的条件致病真菌为曲霉菌，最常见的临床类型是真菌球鼻脑型毛霉菌病病情凶险、发展迅速、死亡率较高耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）非侵袭性真菌性鼻窦炎NoninvasiveFungalRhinosinusitis，NIFRS第二节耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）一、临床类型及病理1.窦腔内干酪样或坏死性潴留物呈暗褐或灰黑色团块状2.可导致周围骨质压迫性吸收变薄3.窦内潴留物镜下可见大量真菌菌丝、孢子、退变的白细胞和上皮细胞4.鼻窦黏膜水肿或增生，但无真菌侵犯（一）真菌球（fungusball，FB）耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）一、临床类型及病理1.鼻窦内病变为黏稠如果酱样物，黄绿色或棕色2.镜下HE染色可见大量的嗜酸性粒细胞及夏科-莱登（Charcot-Leyden）结晶3.Gomori染色可见大量真菌菌丝，单个或成簇状分布4.鼻窦黏膜表现为水肿或增生，但无真菌侵犯（二）变应性真菌性鼻窦炎（allergicfungalrhinosinusitis，AFRS）耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）二、临床表现及诊断1.单窦发病，上颌窦最高，依次为蝶窦、筛窦、额窦2.单侧鼻塞、流脓涕、涕血或有恶臭等3.亦可不表现任何症状，仅在鼻窦影像学检查时发现4.面部隆起和疼痛（上颌窦），头痛（蝶窦），眼眶受累较少见，一般无全身症状（一）真菌球临床表现及诊断耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）二、临床表现及诊断5.鼻窦CT显示单窦不均匀密度增高，可见高密度钙化斑，可有窦壁膨隆或压迫性吸收，骨质破坏为吸收性，非虫蚀性6.最终诊断需依据病理（一）真菌球临床表现及诊断耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）二、临床表现及诊断1.免疫功能多正常，多有特应性体质，常合并鼻息肉和哮喘2.发病隐袭，进展缓慢，多累及双侧多窦3.眶侧或颌面部缓慢进展的隆起，常有眼部症状4.鼻窦CT示病变中央高密度的变应性黏蛋白影，鼻窦MRI示病变中央低信号、周边强信号（二）变应性真菌性鼻窦炎临床表现耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）二、临床表现及诊断1.常有特应性体质或哮喘病史，伴多发性息肉或手术史2.变应原皮肤点刺试验或血清学检查证实为Ⅰ型变态反应3.典型鼻窦CT或MRI征象4.典型组织病理学5.Gomori染色可见病变组织中有真菌菌丝，但鼻窦黏膜和骨质中无真菌侵犯，真菌培养结果阳性（三）变应性真菌性鼻窦炎诊断要点耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）三、治疗首选手术治疗，建立鼻窦宽敞的通气和引流，保留鼻窦黏膜和骨壁无需全身抗真菌药物变应性真菌性鼻窦炎术后必须用糖皮质激素类药物真菌球多数可治愈，变应性真菌性鼻窦炎经手术和激素治疗后预后较佳侵袭性真菌性鼻窦炎InvasiveFungalRhinosinusitis，IFRS第三节耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）一、病理真菌感染突破鼻腔、鼻窦，侵犯窦腔黏膜和骨质，并向鼻窦外发展，如眼眶、前颅底或翼腭窝等部位鼻窦内病变多为坏死样组织、干酪样物或肉芽样物，并有大量黏稠分泌物或血性分泌物镜下可见大量真菌，鼻窦黏膜和骨质可见真菌侵犯血管，引起血管炎、血管栓塞、骨质破坏和组织坏死等耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）二、临床类型急性侵袭性真菌性鼻窦炎（acuteinvasivefungalrhinosinusitis，AIFRS）：进展迅速，早期可向周围结构和组织发展慢性侵袭性真菌性鼻窦炎（chronicinvasivefungalrhinosinusitis，CIFRS）：进展缓慢，早期多限制在鼻腔或窦腔黏膜和骨壁，后期侵犯周围结构和组织按起病缓急和临床特征分为：耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）三、临床表现及诊断1.多发生于免疫功能低下或缺陷者2.致病真菌主要为曲霉菌和毛霉菌3.起病急骤，进展迅速，病情凶险，死亡率甚高4.鼻腔-鼻窦结构破坏、大量脓痂，早期侵犯周围组织5.鼻窦CT或MRI显示多个鼻窦受累，广泛的骨壁破坏，侵犯面部、眼眶、颅底或翼腭窝6.病变组织和鼻窦黏膜或骨质病理学证实真菌侵犯（一）急性侵袭性真菌性鼻窦炎耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）鼻窦MRI显示病变侵犯眼眶、翼腭窝及颅内，周围组织渗出、水肿鼻窦MRI显示周围组织广泛侵犯耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）三、临床表现及诊断1.多发生在免疫功能低下的个体2.常见致病菌为曲霉菌、毛霉菌、链格子菌属和念珠菌属等3.临床特点为缓慢、进行性的组织侵犯。早期病变限于鼻窦，后期病变侵犯周围组织4.影像学（CT和MRI）：病变后期可有多窦受累和鼻窦外侵犯5.最终诊断：病理学证实真菌侵犯鼻窦黏膜和骨质，但进展缓慢、病程较长可与急性侵袭性真菌性鼻窦炎相鉴别（二）慢性侵袭性真菌性鼻窦炎耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）鼻窦CT和MRI显示周围组织广泛侵犯鼻窦CT及MRI显示病变侵犯眶内、翼腭窝及颞下窝，周围骨质破坏，肉芽形成耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）四、治疗首选手术治疗，鼻窦清创术，除彻底清除鼻腔和鼻窦内病变组织外，还需广泛切除受累的鼻窦黏膜和骨壁需全身应用抗真菌药物抗真菌药物灌洗术腔全身营养支持早期慢性侵袭性真菌性鼻窦炎多一次手术后获得治愈，后期治疗效果不佳，易复发，预后较差急性侵袭性真菌性鼻窦炎死亡率极高小结Summary第四节真菌性鼻窦炎根据鼻窦黏膜和骨壁有无真菌侵犯可分为侵袭性和非侵袭性两大类。非侵袭性真菌性鼻窦炎又可分为真菌球和变应性真菌性鼻窦炎两类，其中真菌球最常见，常见致病真菌为曲霉菌，变应性真菌性鼻窦炎多有特应性体质，常合并鼻息肉和哮喘。侵袭性真菌性鼻窦炎根据起病缓急和临床特征可分为急性侵袭性真菌性鼻窦炎和慢性侵袭性真菌性鼻窦炎两类，急性侵袭性真菌性鼻窦炎早期、慢性侵袭