工伤亡赔偿协议书

工伤亡赔偿协议书甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系电话：乙方（伤亡职工近亲属）：姓名：身份证号：与伤亡职工关系：地址：联系电话：鉴于乙方亲属[伤亡职工姓名]于年月日在甲方工作期间发生工伤事故，并于年月日经抢救无效死亡。现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就工伤亡赔偿事宜达成如下协议：一、工伤事故详情[伤亡职工姓名]于年月日受雇于甲方，在甲方安排的[工作岗位名称]从事[具体工作内容]。当日，在工作过程中，因[详细事故原因]导致[伤亡职工姓名]受到严重伤害，经紧急送往[救治医院名称]进行救治，最终于年月日因伤势过重抢救无效死亡。二、赔偿项目及金额1.丧葬补助金：根据《工伤保险条例》第三十九条规定，丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。经甲乙双方协商一致，甲方同意支付乙方丧葬补助金人民币[X]元。2.供养亲属抚恤金：配偶：根据《工伤保险条例》第三十九条规定，配偶每月可领取职工本人工资的40%作为供养亲属抚恤金。经甲乙双方协商，甲方同意自本协议签订之日起，每月支付乙方配偶供养亲属抚恤金人民币[X]元，直至其配偶再婚或死亡。其他供养亲属：经甲乙双方协商，甲方同意一次性支付乙方其他供养亲属（具体姓名及与伤亡职工关系）供养亲属抚恤金共计人民币[X]元。3.一次性工亡补助金：根据《工伤保险条例》第三十九条规定，一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。经甲乙双方核实，上一年度全国城镇居民人均可支配收入为[具体金额]元，因此甲方同意支付乙方一次性工亡补助金人民币[X]元。4.医疗费：甲方已支付乙方亲属在救治[伤亡职工姓名]期间的全部医疗费用，共计人民币[X]元。5.其他费用：甲方同意支付乙方因处理本次工伤事故所产生的交通、食宿等费用共计人民币[X]元。综上所述，甲方应向乙方支付的各项工伤亡赔偿费用总计人民币[X]元（大写：元整）。三、支付方式及时间1.甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将上述赔偿款中的人民币[X]元支付至乙方指定的银行账户。2.剩余赔偿款人民币[X]元，甲方应按照以下方式支付：在[具体日期1]支付人民币[X]元；在[具体日期2]支付人民币[X]元；……在[具体日期n]支付完毕剩余款项。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：账户名称：账号：四、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与本次工伤事故相关的证明材料，如医院诊断证明、病历、死亡证明等，以便核实事故情况及赔偿金额的合理性。在支付赔偿款后，有权要求乙方出具收款凭证，并在协议履行过程中，对乙方的履行情况进行监督。2.义务按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤亡赔偿款，不得拖延或拒绝支付。协助乙方办理与工伤认定、劳动能力鉴定等相关的手续，并提供必要的证明材料。妥善保管与本次工伤事故相关的资料，不得擅自销毁或篡改。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付工伤亡赔偿款。有权了解甲方为办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续的进展情况。2.义务向甲方如实提供与本次工伤事故相关的信息，不得隐瞒或虚报。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，并提供必要的协助。在收到甲方支付的赔偿款后，向甲方出具收款凭证，并承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他赔偿或补偿。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金。2.若乙方违反本协议约定，向甲方隐瞒或虚报与本次工伤事故相关的信息，导致甲方支付的赔偿款超出合理范围，乙方应退还甲方多支付的部分，并按照多支付金额的[X%]向甲方支付违约金。同时，乙方应承担甲方因此遭受损失的赔偿责任。3.任何一方违反本协议约定的其他义务，应向对方支付违约金人民币[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具