医院种牙协议书

医院种牙协议书甲方：[患者姓名]，性别[具体性别]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[详细住址]，联系电话：[联系电话]。乙方：[医院名称]，统一社会信用代码：[代码]，地址：[医院地址]，联系电话：[联系电话]，法定代表人：[法定代表人姓名]。鉴于甲方有牙齿种植需求，乙方具备提供种牙医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方在乙方处进行种牙事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.种牙项目乙方为甲方提供种植牙医疗服务，包括但不限于口腔检查、种植体植入、牙冠安装等一系列与种牙相关的完整医疗流程。2.种植体品牌及型号本次种牙所使用的种植体为[种植体品牌名称]，型号为[具体型号]。该种植体具有良好的生物相容性和稳定性，经过严格的质量检测，符合国家相关标准及行业规范。3.牙冠材料牙冠采用[牙冠材料名称]制作，其材质具有美观、耐用、与口腔组织相容性好等特点，能够与种植体完美适配，恢复牙齿的正常形态和功能。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解种牙手术的详细方案、流程、风险及预后情况，乙方应向甲方提供充分、准确的信息。在种牙过程中，有权对乙方的医疗服务进行监督，提出合理的意见和建议。若因乙方原因导致种牙效果未达到预期或出现医疗事故，有权要求乙方承担相应责任，采取补救措施或赔偿损失。2.义务向乙方如实告知自己的健康状况、过敏史、既往病史等与种牙相关的重要信息，积极配合乙方进行术前检查和评估。按照乙方的要求，按时支付种牙费用及相关款项。在种牙过程中及术后，严格遵守乙方的医嘱，保持口腔卫生，定期复诊，配合乙方完成后续的治疗和护理工作。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定及国家相关收费标准，向甲方收取种牙费用及其他合理费用。根据甲方的口腔状况、身体条件及种牙需求，制定个性化的种牙方案，并有权根据实际情况进行必要的调整。在种牙过程中，如因甲方隐瞒重要信息、不配合治疗或违反医嘱等原因导致出现不良后果，乙方不承担相应责任，但应及时告知甲方并采取合理措施进行处理。2.义务具备合法有效的医疗机构执业许可证及相关种牙医疗资质，确保为甲方提供的种牙服务符合国家法律法规及行业规范要求。安排具备专业资质和丰富经验的医生团队为甲方实施种牙手术，确保手术操作的专业性和安全性。在种牙前，向甲方详细说明种牙手术的方案、流程、风险及预后情况，提供书面的知情同意书，由甲方签字确认。为甲方提供优质的医疗服务，使用符合国家标准的种植体、牙冠材料及其他相关医疗器械和药品。术后为甲方提供必要的随访和指导，确保种牙效果良好，及时处理甲方在种牙过程中及术后出现的问题。三、费用及支付方式1.种牙费用本次种牙服务费用总计为人民币[X]元，该费用包含种植体费用、牙冠费用、手术费、检查费、治疗费、护理费等与种牙相关的所有费用，但不包括可能产生的额外费用（如因甲方特殊身体状况需要增加的检查或治疗费用等）。2.支付方式甲方应在签订本协议之日向乙方支付定金人民币[X]元；在种牙手术开始前，支付种牙费用的[X]%，即人民币[X]元；在种牙手术完成且牙冠安装完毕，经甲方确认种牙效果满意后，支付剩余款项人民币[X]元。乙方应在收到甲方每笔款项后，向甲方出具合法有效的收款凭证。四、医疗风险及责任承担1.医疗风险种牙手术虽为成熟的医疗技术，但仍存在一定风险，如种植体植入失败、感染、出血、肿胀、疼痛、过敏反应、牙槽骨吸收、牙冠松动或损坏等。乙方应在术前向甲方充分说明可能存在的风险，并采取相应的预防措施。2.责任承担若因乙方医疗过错导致种牙手术失败或出现医疗事故，乙方应承担全部责任，负责为甲方重新进行种牙手术或采取其他合理的补救措施，并赔偿甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等。若因甲方自身原因（如隐瞒重要信息、不配合治疗、违反医嘱等）导致种牙手术出现不良后果，乙方不承担责任，但应积极协助甲方进行处理。若因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致种牙手术出现意外情况，双方应根据实际情况协商解决，乙方应尽最大努力减少甲方的损失。五、保密条款1.双方应对在本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为本协议生效之日起[X]年。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定按时支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停种牙服务，并要求甲方支付已产生的费用及违约金。若甲方违反乙方的医嘱，不配合治疗或护理工作，导致种牙效果受到影响或出现其他不良后果，甲方应自行承担相应责任，乙方有权要求甲方支付剩余费用，并按照本协议关于医疗风险责任承担的约定处理。若甲方擅自终止本协议或无故要求乙方停止种牙服务，甲方已支付的费用不予退还，同时应按照种牙服务费用总额的[X]%向乙方支付违约金。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定提供种牙服务，或提供的服务不符合国家法律法规及行业规范要求，乙方应退还甲方已支付的全部费用，并按照种牙服务费用总额的[X]%向甲方支付违约金。若乙方使用的种植体、牙冠材料等不符合国家标准或质量存在问题，乙方应负责免费更换合格产品，并承担由此给甲方造成的全部损失。若乙方违反保密条款，向第三方披露或使用甲方的保密信息，乙方应向甲方支付违约金人民币[X]元，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙