口腔医疗协议书

口腔医疗协议书甲方（患者姓名）：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（口腔医疗机构名称）：统一社会信用代码：法定代表人：联系地址：联系电话：鉴于甲方有口腔医疗需求，乙方具备提供相应口腔医疗服务的资质和能力，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方为甲方提供口腔医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物详细说明（一）口腔检查乙方应使用专业的口腔检查设备，为甲方进行全面的口腔检查，包括但不限于口腔内外部视诊、探诊、叩诊、松动度检查、X光片拍摄（根据实际需要确定拍摄部位及方式）等，以准确诊断甲方口腔存在的问题。（二）治疗项目1.龋齿治疗根据龋齿的不同程度，乙方应采用适当的治疗方法，如补牙材料填充等，以恢复牙齿的正常形态和功能，防止龋齿进一步发展。对于较深的龋齿，若需要进行根管治疗，乙方应按照根管治疗的规范流程进行操作，包括根管预备、消毒、充填等步骤，确保治疗效果。2.牙周疾病治疗针对甲方可能存在的牙龈炎、牙周炎等牙周疾病，乙方应进行龈上洁治、龈下刮治等治疗措施，去除牙菌斑、牙结石等刺激因素，缓解牙龈炎症，改善牙周健康状况。必要时，乙方可进行牙周手术治疗，如翻瓣术、植骨术等，以修复牙周组织，恢复牙齿的稳固性。3.牙齿修复若甲方有牙齿缺失情况，乙方可根据甲方的具体需求和口腔条件，提供种植牙、烤瓷牙、活动假牙等修复方案。对于种植牙修复项目：乙方应在术前进行详细的口腔检查和评估，制定个性化的种植方案。种植手术过程中，应严格遵守无菌操作原则，确保种植体的成功植入。术后，乙方应指导甲方正确护理种植体，定期进行复查和维护，以保证种植效果的长期稳定。对于烤瓷牙修复项目：乙方应根据甲方邻牙及对颌牙的情况，制作合适的烤瓷牙冠，并确保其颜色、形态与自然牙齿相匹配，同时保证烤瓷牙的质量和生物相容性，避免对口腔组织造成不良影响。对于活动假牙修复项目：乙方应根据甲方口腔的具体情况，制作合适的活动假牙，并教会甲方正确佩戴和摘取方法，以及日常的清洁和保养措施。4.口腔正畸（若甲方有正畸需求）乙方应首先对甲方进行全面的口腔检查和模型分析，制定个性化的正畸治疗方案。治疗过程中，乙方应根据甲方牙齿移动情况定期调整矫治器，确保正畸治疗的顺利进行。同时，乙方应密切关注甲方口腔组织的健康状况，及时处理可能出现的并发症，如口腔溃疡、牙齿松动等。正畸治疗结束后，乙方应为甲方提供保持器，并指导甲方正确佩戴，以维持正畸治疗效果。（三）医疗耗材及药品乙方为甲方提供口腔医疗服务过程中所使用的医疗耗材及药品，应符合国家相关质量标准和规定。具体耗材及药品清单如下（如有变动，乙方应提前告知甲方）：1.补牙材料：[具体品牌及型号]2.根管治疗器械：[列举主要器械名称及品牌]3.牙周治疗药物：[药物名称及用途]4.牙齿修复材料：种植牙体：[具体品牌及型号]烤瓷牙材料：[材料类型及品牌]活动假牙基托材料及人工牙：[材料品牌及规格]5.正畸矫治器：[矫治器类型及品牌]6.其他辅助材料：[如粘结剂、润滑剂等材料名称及品牌]二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方提供口腔医疗服务的相关信息，包括医疗技术、医生资质、收费标准等。有权根据自身情况选择适合的口腔医疗服务项目和治疗方案。在接受口腔医疗服务过程中，有权对乙方的医疗行为进行监督，如发现问题有权提出异议并要求乙方作出解释。2.义务如实向乙方告知自己的口腔健康状况、病史、过敏史等相关信息，以便乙方做出准确的诊断和治疗方案。按照乙方的要求，按时接受口腔检查、治疗及复诊，积极配合乙方完成各项治疗措施。按照本协议约定的方式和时间支付口腔医疗服务费用。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定及国家相关规定收取口腔医疗服务费用。根据甲方的口腔状况和治疗需求，有权制定合理的治疗方案，并要求甲方配合实施。2.义务具备合法的口腔医疗机构执业资质，并向甲方提供相关证明文件。安排具备相应专业资格和经验的医生为甲方提供口腔医疗服务，并向甲方告知医生资质及相关信息。严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，确保医疗服务质量和安全，避免因医疗过错给甲方造成损害。为甲方提供的口腔医疗服务应符合本协议约定的服务内容及标准，使用的医疗耗材及药品应符合质量要求。对甲方的个人信息和医疗资料负有保密义务，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露。三、费用及支付方式（一）费用明细1.口腔检查费用：人民币[X]元2.龋齿治疗费用：补牙材料填充：根据使用材料不同，每颗牙齿费用为人民币[X]元[X]元不等。根管治疗：每根管费用为人民币[X]元[X]元不等，具体费用根据根管数量及治疗复杂程度确定。3.牙周疾病治疗费用：龈上洁治：全口费用为人民币[X]元。龈下刮治：根据治疗范围，每牙位费用为人民币[X]元[X]元不等。牙周手术治疗：根据手术方式及复杂程度，每项手术费用为人民币[X]元[X]元不等。4.牙齿修复费用：种植牙：每颗费用为人民币[X]元[X]元不等，包括种植体、基台、牙冠及手术费用等。烤瓷牙：每颗费用为人民币[X]元[X]元不等，具体费用根据烤瓷牙材料及制作工艺确定。活动假牙：根据假牙类型及复杂程度，一副假牙费用为人民币[X]元[X]元不等。5.口腔正畸费用：根据正畸治疗方案及疗程，总费用为人民币[X]元[X]元不等。（二）支付方式甲方应在签订本协议之日支付定金人民币[X]元，用于锁定服务项目和安排治疗计划。在每次接受口腔医疗服务前，甲方应根据乙方提供的费用清单，提前支付当次服务费用。乙方应在甲方支付费用后开具合法有效的发票。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定如实告知自身相关信息，导致乙方做出错误诊断或治疗方案，甲方应承担由此给乙方造成的损失。2.若甲方未按照乙方要求按时接受口腔检查、治疗及复诊，影响治疗效果或导致病情延误，乙方不承担因此产生的额外责任，且甲方仍需按照本协议约定支付相应费用。3.若甲方未按照本协议约定的方式和时间支付口腔医疗服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停为甲方提供后续口腔医疗服务，并要求甲方支付已产生的全部费用及违约金。（二）乙方违约责任1.若乙方不具备合法的口腔医疗机构执业资质，或未按照本协议约定安排具备相应专业资格和经验的医生为甲方提供口腔医疗服务，甲方有权解除本协议，并要求乙方退还已支付的全部费用，同时乙方应按照已支付费用的[X%]向甲方支付违约金。2.若乙方未按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为甲方提供口腔医疗服务，导致甲方受到损害（包括但不限于人身损害、医疗事故等），乙方应承担全部赔偿责任，赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）、精神损害抚慰金等。3.若乙方提供的口腔医疗服务不符合本协议约定的服务内容及标准，或使用的医疗耗材及药品不符合质量要求，乙方应负责免费为甲方进行纠正或重新治疗，直至达到协议约定标准。若因上述问题给甲方造成损失，乙方应承担相应赔偿责任。4.若乙方违反保密义务，向第三方披露甲方的个人信息和医疗资料，乙方应向甲方支付违约金人民币[X]元，并承担因此给甲方造成的全部损失。五、争议解决方式本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六其他条款1.若因不可抗力因素（如自然灾害、政府行为等）导