医院签署协议书

医院签署协议书甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名/家属姓名]身份证号码：[具体号码]地址：[患者/家属地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因自身健康原因需要在甲方医院接受相关医疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，就乙方在甲方医院就医事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及标的物描述（一）诊断与治疗1.甲方应根据乙方的病情及相关检查结果，为乙方提供专业、准确的诊断，并制定个性化的治疗方案。治疗方案应包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗等具体措施。2.乙方应积极配合甲方的诊断和治疗工作，如实向甲方提供自身的病史、症状、过敏史等相关信息，以便甲方做出准确判断。（二）医疗服务项目1.门诊服务甲方为乙方提供门诊挂号、就诊、检查、检验等服务。乙方有权在甲方规定的工作时间内预约挂号，并按照预约时间前往相应科室就诊。甲方应安排具备相应资质和经验的医生为乙方进行诊疗，确保医疗服务的质量和安全性。2.住院服务若乙方需要住院治疗，甲方应根据乙方的病情安排合适的病房，并提供必要的护理服务。护理服务应包括但不限于生活照料、病情观察、协助治疗等。甲方应定期对乙方的病情进行评估，根据病情变化及时调整治疗方案。同时，应确保住院期间乙方的饮食、住宿等生活条件符合医疗要求。（三）药品及医疗器械使用1.甲方应按照国家法律法规及相关医疗规范，为乙方提供安全有效的药品。药品的采购渠道应合法合规，确保药品质量。2.在使用医疗器械时，甲方应使用符合国家标准的合格产品，并按照操作规程进行操作，确保乙方的安全。对于需要特殊使用培训的医疗器械，甲方应安排专业人员对乙方进行培训。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照国家规定及医院收费标准向乙方收取医疗费用。在乙方不配合治疗或违反医院规章制度的情况下，有权采取适当措施维护医院正常医疗秩序。2.义务按照本协议约定及医疗规范为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。对乙方的病情及个人信息严格保密，不得泄露给无关第三方，但法律法规另有规定的除外。定期对医疗服务质量进行自查自纠，不断提高医疗服务水平。如因甲方原因导致医疗事故或医疗过错给乙方造成损害的，应依法承担相应的赔偿责任。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、医疗费用等相关信息。对甲方提供的医疗服务不满意时，有权向甲方提出意见和建议。在符合法律法规及医院规定的情况下，有权要求甲方对其医疗费用进行合理结算。2.义务按照本协议约定及甲方要求及时支付医疗费用。积极配合甲方的诊断、治疗及护理工作，遵守医院的规章制度。如因乙方原因导致自身病情延误或加重的，甲方不承担相应责任。如实向甲方告知自身的健康状况、病史、过敏史等重要信息，否则因隐瞒信息导致的不良后果由乙方自行承担。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用明细1.甲方应根据乙方的实际医疗服务项目及药品使用情况，按照国家规定的收费标准制定详细的医疗费用清单。费用清单应包括各项检查费、治疗费、药费、护理费等具体明细。2.医疗费用的计算应准确无误，如有疑问，乙方有权要求甲方进行解释和说明。（二）支付方式1.乙方应在接受医疗服务前或按照甲方要求的时间支付相应的医疗费用。支付方式可包括现金支付、银行转账、医保支付等。2.若乙方选择医保支付，应按照医保相关规定提供真实有效的医保信息，并配合甲方完成医保报销手续。如因乙方原因导致医保报销出现问题，乙方应自行承担相应责任。3.对于需要预付部分医疗费用的情况，甲方应明确告知乙方预付金额及支付时间。乙方应按时足额支付预付费用，否则甲方有权暂停相关医疗服务。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供医疗服务，或因医疗过错给乙方造成人身损害或财产损失的，应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等直接损失以及因违约行为给乙方造成的其他间接损失。2.甲方如泄露乙方个人信息，应依法承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停医疗服务，并要求乙方支付已发生的全部医疗费用及违约金。2.乙方如不配合甲方的诊断、治疗及护理工作，导致自身病情延误或加重的，应自行承担相应的后果，甲方不承担任何赔偿责任。3.乙方如故意隐瞒重要信息，给甲方的诊断和治疗工作造成困难或导致不良后果的，应赔偿甲方因此遭受的损失。五、争议解决（一）协商解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。协商应在平等、自愿、公平的基础上进行，双方应充分沟通各自的意见和诉求，寻求达成一致的解决方案。（二）仲裁或诉讼若协商不成，双方同意选择以下第[X]种方式解决争议：1.提交[具体仲裁机构名称]进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。2.向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除争议事项外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议作为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。2.在履行本协议过程中，如出现法定或约定的解除情形，一方有权通知另一方解除本协议。解除协议应书面通知对方，并按照法律法规及本协议约定办理相关手续。（二）不可抗力1.本协议所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害、政府行为、社会异常事件等。2.因不可抗力事件导致一方无法履行本协议的，不承担违约责任，但应及时通知对方，并提供相关证明文件。在不可抗力事件影响消除后，双方应协商恢复本协议的履行。如因不可抗力事件导致本协议无法继续履行或部分无法履行的，双方应根据不可抗力事件对协议履行的影响程度，协商决定是否变更或解除本协议。（三）协议生效与期限1