第六章+儿童情绪障碍

第六章儿童情绪障碍特殊教育系徐胜什么是情绪障碍？是发生在儿童少年时期以焦虑、恐惧、抑郁为主要临床表现的一组疾病，过去叫儿童神经官能症或儿童神经症。目前更多使用情绪障碍一词。国外关于情绪障碍的患病率报道为8.9%，我国为17.66%。一般包括焦虑、恐惧、抑郁、强迫、臆病等。本章主要内容：第一节、焦虑与恐惧第二节、抑郁与自杀第一节焦虑与恐惧怕生、怕黑、怕考试、不喜在公众场合受窘、、、——正常反应，保护作用。若在几米远看到一条小狗就吓得魂不附体、一踏上电梯就头昏眼花、走进教室就如临大敌、、、——焦虑与恐惧反应。焦虑（worry）：指一种缺乏明显客观原因的内心不安或无根据的恐惧。预期即将面临不良处境的一种紧张情绪。表现为持续性精神紧张（紧张、担忧、不安全感）或发作性惊恐状态（运动性不安、小动作增多、坐卧不宁、或激动哭泣），常伴有自主（植物性）神经功能失调表现（口干、胸闷、心悸、出冷汗、双手震颤、厌食、便秘等）。恐惧(fear)：因受到威胁而产生并伴随着逃避愿望的情绪反应；感觉周围有不可预料不可确定的危险因素而导致无所适从的心理或生理的一种强烈反应。从心理学的角度来讲,恐惧是一种有机体企图摆脱、逃避某种情景而又无能为力的情绪体验。是一种自我防御机制，过分则属于病态。一、特殊恐惧症二、泛虑症美国精神障碍诊断和统计手册第四版DSM-IV诊断标准学校恐惧症四、分离焦虑症六、创伤后压力症三、社交恐惧症五、强迫症案例一：8岁小英怕昆虫，甚至怕昆虫爬过的地方，厨房、院子、学校操场，她都无限畏惧，裹足不前。她还过份忧虑到怕事情做不好、怕发生意外、怕被人取笑等等。生理上也有相应病态，如头痛、胃痛、流汗和心跳加剧等。母亲有类似症状但轻一些。2.4~3.3%有特殊恐惧；2~19%有泛虑症。指孩子对某些特别的刺激（地点或物品）有持续不变的畏惧。高处、小动物、医生、黑暗、巨大声响及雷电行为：回避；认知：言语；生理：心跳加速、发抖、肚子不舒服、流汗。一、特殊恐惧症指孩子把全部精神贯注到忧虑的事物中。担心一般的事物如未来的事情、学习表现、身体安危、别人看法等。生理：头痛、肚子痛。心理：自我意识强烈，常探听别人意见、渴望师长赞同。外表：完美主义作风二、泛虑症（一）DSM-IV诊断标准（特殊恐惧症）1、显著持续对某些东西或情况过度恐惧。范围很广，如飞行、高、动物、打针、血等。2、在这种恐惧中，每次都引发焦虑反应，如哭叫、发脾气、手脚无措或抓住成人不放。3、了解自己的恐惧过份且无根据（太小则不知）4、无法躲避恐惧；强烈的焦虑和压力；5、结果严重干扰其生活、学习、社交；6、18岁以下症状至少6个月；7、不是其它五种焦虑症状引起。泛指疾病诊断依据。按制定标准的权威性分国际、国家、专业会议及地区性诊断标准等。按诊断方法的可靠程度分为一级诊断(病理诊断)、二级诊断(影像学诊断、内镜检查等)与三级诊断(临床表现及一般化验、检查)。DSM-IV诊断标准（泛虑症）1、过份焦虑或担忧，担忧比不担忧日子多，担扰的事件广泛，包括体能活动、成绩、社交等。2、很难控制这种忧虑。3、焦虑和担忧有下列症状之一，过去6个月中出现比未出现的多：感到不安、激动或紧张；易于疲倦；无法集中注意力；急躁易怒；肌肉崩紧；睡眠困难。4、焦虑和担忧与其它五种相区别；5、造成极大压力，严重干扰其生活、学习、社交；6、不是源于药品或毒品造成，也非精神症状。（二）特殊恐惧症和泛虑症的原因1、精神分析理论：1909年小汉斯的个案，认为其焦虑来自婴幼儿期的性诱惑和阉割情结，但无定论。2、学习理论：1920年华生的小阿伯特个案（过程）；斯金纳的操作条件实验（结果）。焦虑情绪与逃避行为受经典条件和操作条件双重控制；同伴+父母关系+教育方法+学校失败（拒绝上学+怕考试）。3、认知理论：Kendall等（1988）认为孩子焦虑与恐惧是因为孩子无法控制错误认知。焦虑与认知息息相关，负面陈述+时时防备。4、遗传模式：Fyer等（1990）认为孩子有焦虑情绪来自父母遗传。（三）特殊恐惧症和泛虑症的评量1、自我报告等级评量：儿童恐惧调查表，儿童焦虑情况与特征量表等。2、标准化量表：儿童焦虑症访谈表，儿童与青少年精神病评量；3、生理检查：身体和行为上的特殊症状，如心跳、手心汗等。具体、细化到日常生活中的表现（四）特殊恐惧和泛虑症的治疗1、系统脱敏法：逐渐暴露在恐惧或焦虑刺激中，三个步骤协助孩子接触某种特殊恐惧事物：（1）身心放松训练（情绪与肌肉，想象方法）；（2）对恐惧事物依照害怕的情况列出一个顺序表；（3）身心放松状态下逐渐呈现引发恐惧的事物，或逐步接近这个恐惧的事物。如用此法治疗一9岁男孩怕狗焦虑。列出怕狗顺序表最轻一项：和父母一道出门，一起上车去买东西；、、、最后一项：独自经过狗屋旁边的路，再走出巷口。2、行为后果控制：操作条件反射原理去处理刺激与反应间关系，对其环境重新安排，勇敢面对时正强化，逃避行为无强化，对怕高、怕小动物等行为效果较好；3、示范作用：心情放松时观看他人（同伴最好）接近并触摸所恐惧事物，看影片与想象，如怕高、水、打针等。4、自我控制：认知过程带动行为改变。自我语言、自我鼓励等，对怕黑、怕作恶梦、怕在公众面前讲话等很有效。如告诉自己：不要害怕，做一个深呼吸，放松下来克服怕黑的训练：在暗室中体验愉快经验。勇敢孩子的故事；“摸黑”游戏：在黑暗房间里找出各种小动物及礼物；5、药物治疗：抗焦虑剂、刺激性药物及镇定剂等广泛用来治疗。案例二：小D是11岁男孩，他只能和一个孩子玩，如果有第三者加入，他就要离开；他从来不到别人家去玩；每天早上在上学途中都会感到肚子痛；中午吃饭时有同学在旁边，他就吃不下饭，而且想要呕吐；家里人多时，他无法到餐厅吃饭；若无父母陪伴，他无法参加亲友的聚会。母亲有恐慌发作症状，父亲是唯一与他能沟通和接触的人。1%的孩子有社交恐惧症。在很多与人相处的场合中总是感到压力重重，甚至有生病感觉。据报告，孩子恐惧的社交情况：公众场合公开演讲（89%）；人前吃东西（39%）；参加亲友聚会（28%）；人前做事如黑板上写字（28%）；进公厕（24%）；与权威人物说话（21%）；私下与人谈话（13%）。60%发生在学校，最为难的是与同学接触，如与同学谈话与借东西；考试、表演与大声诵读。三、社交恐惧症生理：心跳加速（71%）；发抖（67%）；发冷发热（63%）；冒汗（54%）；作呕（54%）。8~10%逃避或身心不舒服。心理：忍受社交接触所造成的身心煎熬，或设法避免社交接触——引发忧郁情绪与焦虑症状。表现：信心丧失，畏首畏尾。多发生在11~12岁期间，若不及早防治，日趋严重，一生受苦。三、社交恐惧症（一）DSM-IV诊断标准1、对社交接触或表演情况有明显而持续的畏惧，指遇到陌生人或被人审视批评。害怕丢面子而焦虑。2、在所畏惧的社交情况时，会引起焦虑情绪，行为可能是哭闹、喊叫、麻木而不知所措，或社交退缩3、较大孩子察觉自己的恐惧无依据的过份（太小儿童则不能察觉）；4、设法避免；若无法逃避，遭受重大压力和焦虑；5、躲避、焦虑、身心压力，严重影响其生活、学习和社会关系，或对社交恐惧症产生极大困扰；6、18岁以下，症状至少6个月；7、恐惧情绪和逃避行为非药物或毒品引起，也非其它情绪问题；8、若一般医药问题或心理症状（如口吃）存在，孩子的社交恐惧与这些问题或症状无关。（二）社交恐惧症的原因1、认知与经验：总以自我为焦点，对自己过份注意。不合理的期望（赞美、认同）无法实现时则产生极大焦虑。不能忍受挫折。40~50%孩子发生过特别创伤事件，谈虎色变。2、家庭因素：焦虑症父母有焦虑症子女。遗传？环境？——相互影响、互为因果。儿时的相互依偎和亲情表露对其社会行为深远影响。害羞母亲阻止幼儿与其他孩子接触，将来有害怕社交的倾向。3、儿童的发展与行为倾向：压抑气质（易受惊、拒人于千里之外、紧张少安全感）、亲子间缺乏身体与心理的接触、同伴冷落（恶性循环）是社交恐惧症的主要原因。行为并发症（社会孤立造成适应不良-拒绝上学、饮酒、苦闷、毒品，而成为“怪人”）（三）社交恐惧症的评量害羞或内向是常见的人格特征，东方社会美德。社交恐惧症与害羞是两回事。生理症状、忧虑程度、紧张等。1、恐惧的情况与行为：特别是孩子与别人的关系。对学校的恐惧是最明显症状，评量拒绝上学及生理病痛；单纯考试恐惧是另一部分。2、标准化量表：儿童情绪症状，儿童与青少年诊断访谈等；3、自我报告：儿童恐惧调查表-修订版；儿童焦虑等级量表；儿童社交焦虑等级量表-修订版；社交恐惧与焦虑量表等。（四）社交恐惧症的治疗1、认知改造：改变不适当的自我陈述，如“每个人都盯着我”。2、系统脱敏法：3、行为后果处理：强化其使用有利的社交技能。4、示范作用5、社会技能训练6、同伴影响7、药物治疗8、综合治疗恐惧刺激与愉快刺激多次结合，消除恐惧情绪和逃避行为；肌肉放松与想象社交（超人、孙悟空）；强化案例三：11岁男孩儿小兵在上幼儿园时就有焦虑症状，他父亲也有焦虑与忧郁情绪。最近他在球赛时突然感到要昏倒，说快要死了。从此以后，他每次出门都要父母陪伴，若看不到父母，他就抱着肚子，大喊不舒服，在大众面前大哭，说父母要离开他，再也看不到他们了；他还要求与父母同一间房睡觉。3.5~5.4%有分离焦虑症和恐慌发作。指孩子想尽办法避免和他所依恋的人分离。因害怕与父母分离而拒绝上学、独立睡觉、在他人家过夜，与父母寸步不离，认为分离就是永别，确信分离就会有大灾难发生，如车祸、烧死或绑架。生理：焦急、颤抖、呼吸加速、大声哭叫等拒绝分离，常见的是肚子痛。情绪与行为：忧郁、反抗、争吵等。四、分离焦虑症（一）DSM-IV诊断标准1、对离家或离开依恋的人感到焦虑，超三种以上：预期要分离时表现过份紧张和痛苦；持续而过度担忧分离后有灾难；持续过度担忧不幸事件会发生且造成永别；害怕分离而逃避、拒绝上学或出门；持续过度的害怕或不愿一人在家或拒绝去别的地方而没他依恋的人陪；一再做和亲人分离的恶梦；分离或预期分离时一再诉说生理症状如头痛、胃痛、反胃或呕吐；2、这种症状持续4周以上；3、发病年龄是18岁以前；4、情绪困扰造成孩子相当的压力与痛苦、妨碍社交、学习或日常生活中的重要活动；5、非精神分裂症及其他精神病史；（二）分离焦虑症的原因1、人格特质：易受心理创伤的人格特质，无法忍受与亲人分离，反应强烈；再加外来压力，症状爆发。慢慢适应新环境2、遗传因素：与父母相似，有焦虑与忧郁症状，代代相传的可能。3、行为抑制：早年的行为抑制（环境如教育—畏首畏尾）将来可能出现分离焦虑症。（三）分离焦虑症的评量1、了解行为模式：行为症状，原因，在家里做什么，家庭生活环境及教养态度等。2、标准化量表：儿童焦虑症状评量；精神病等级量表。（四）分离焦虑症的治疗1、行为分析与改变：越早越好，一般以拒绝上学为多，上学正强化。2、认知与行为治疗：自我教导方法，如改“担心同学会戏弄我”为“忍下心来渡过这两周”；“妈妈一定会在放学后接我”；环境改造和行为奖惩；3、多重治疗：放松治疗、认知策略、想象分离和逐步暴露在分离情绪中。4、药物治疗案例四：有个二年级学生小倩，其父母在地震中双双遇难，原来性格开朗的她一度被地震彻底改变，“她每天都不说话，表情木然，不哭，但也不笑，喜欢独自呆在某个地方，一遇到哪个人说起地震，她就悄悄地走开。”每一听到类似猛烈的撞击声、看到别人受伤、看到有人抱着孩子奔跑，或看到塌掉的房屋，她都会显得很暴躁和焦急，设法避开这种引起痛苦回忆的刺激。0.4~1.3%的孩子都有创伤后压力症。另外15%没达到诊断标准，但有心理上的影响。特别是11岁以下的孩子易于留下严重而深远的心理创伤。有关资料显示，唐山大地震后，有专家通过对2000名幸存者进行心理测试，测试结果，87%以上的人都有心理创伤。具体表现为：有的害怕下雨；有的害怕打雷；有的害怕住在楼房；有的害怕开窗户；有的不能听火车的声音；有的不能看刺眼的灯光；有的感觉有人掐她的脖子；有的常常从恶梦中惊醒；等等。越南战争结束后，国外有专家也做过统计，创伤人数高达30%～40%！

汶川大地震中的心理创伤者大约有五六十万人！事实上，何止五六十万！“5·19”全国哀悼日这天，中国至少有几亿人在失声痛哭或者默默流泪！谁能准确统计，他们中有多少人的心理受到了或轻或重的创伤？尤其是全中国的中小学生，他们稚嫩的心灵，经受了多么沉重的一击？在灾区，有人曾告诉我一个真实的小故事：有天晚上，一个只有2岁的小女孩，她妈妈刚打开电视，她无意中看见了一个楼房垮塌的镜头，便突然发出一声惊叫：妈妈，快跑！由此可见，汶川大地震对人心尤其是对童心的震撼，该是何等的强烈广泛啊！指孩子本身或别人遭遇到重大灾难，结果引起激烈的恐惧和无助感。思绪变得杂乱无章，常有暴躁易怒现象。创伤事件：泛指对生命安全具有威胁的事件，如凶杀、车祸、绑票、战争、骨髓移植、严重烧伤、交通工具失事、天灾等。心理上：焦虑、忧郁、记忆障碍、认知扭曲等症状。

五、创伤后压力症（一）DSM-IV诊断标准1、曾经暴露在创伤事件中，具备下列两种情况：亲身体验到、亲眼见到、或面对过死亡与重伤的事件，或身体健康的损坏。发生在自己或别人；对这种创伤事件产生强烈恐惧、震惊和无助感，孩子显现暴躁或手足无措的行为；2、这种创伤体验会一再呈现。方式是下列五种之一反复产生对这个事件痛苦、紧张且有干扰性回忆；包括想象、思考或知觉。年幼儿童则可能反复在游戏中表现出来；一再梦见痛苦事件。年幼儿童则有恶梦；感觉到或表现出好象创伤事件在重演。有幻觉等。幼儿则可能重演事件；与创伤事件相似或象征性暗示，引起心理痛苦和紧张情绪；与创伤事件相似或象征性暗示，引起生理激烈反应3、一再回避与创伤事件有关刺激，有下列三种以上设法回避与创伤事件有关的思考、感受或谈论；设法回避引起创伤回忆的活动、地点或人物；无法想起创伤事件的重要环节；对重要活动丧失兴趣或很少参与；感觉到与别人漠不相干或逐渐疏远；情感范围缩小，如不再有爱心的感觉和热心的表现感到前途黯淡或丧失人生的重大期望，不想事业、结婚、升学或关心成绩好坏。4、一再出现警觉性提高的症状，在创伤事件前没发生过，包括下列两种以上：很难入睡或经常醒来；暴躁或容易大发脾气；很难集中注意力；过份警觉；过份惊吓反应。5、症状出现为1个月以上；6、情绪困扰严重妨碍了社会关系、学习及日常生活中的重要活动。（二）创伤后压力症的原因1、孩子特质与环境因素：本身如有精神异常，加上心理创伤，创伤后压力症就会变本加厉平时遇到的事故，对社会认知，及危机处理的应变能力都有关系；父母教养方式及家庭稳定性有影响；家庭得到的社会支援也有影响。2、学习理论：从刺激与反应关系分析其形成，与创伤事件相结合的认知、情绪、生理现象、环境中暗示等会成为刺激或创伤的提醒事物。刺激的类化，引起反应。3、神经生理：孩子本身神经系统中有不正常的形状和活动，加上创伤事件的冲击，使其中枢神经系统发展越出常轨。（三）创伤后压力症的评量1、综合性访谈：多重评量，向父母及教师了解其过去创伤的历史，目前情况的全面了解。2、标准化量表：康纳父母与老师等级量表；儿童多向度焦虑量表。（四）创伤后压力症的治疗认知和行为治疗还是常用方法。万不得已用药物。1、早期预防：在创伤事件发生后症状还没出现前，或未定型前做适当的预防措施；父母和教师的应变能力和应付技能的训练。如震后心理辅导人员的及时介入。复旦大学心理系的汶川震后心理援助时间表2、重新暴露：重点是在一个相当安全的情况下，让孩子重新暴露在引起创伤的事故中，使其在第二、三机会中，修正或恢复信心和信念，并能主宰内在思考和外在刺激；洪水法（饱和疗法）——要让孩子反复而长时间地暴露在极端恐惧的情况中，目的是消减焦虑反应。想象或实际事物。心理辅导人员要一再探问孩子恐惧的程度，一直暴露在恐惧刺激中，直到焦虑情绪完全消失为止。如：Saign(1987)用此法治疗三个在越战中饱受惊慌而患创伤后压力症的孩子，他要孩子观看越战的影片，一再呈现恐怖刺激，让孩子最后了解这个恶梦已过去，放心过新生活；3、有系统地检讨创伤事件：心理辅导重点:在于深入了解孩子对创伤事件的认知和知觉、对整个事件主观解释、在事件中暴露无遗的程度、及他对事件的原因如何地归罪或判断。用笔画出内在外在的刺激，用木偶戏或真人表演情节，小组讨论等消除扭曲的认知和信念。最重要的是孩子知道：这事件已过去。4、简短的心理治疗：事件引出孩子的悲痛、忧郁、焦虑、内疚、生理病态或相关行为问题。简短心理治疗：把创伤事件分成一序列的过程片段，带孩子挣扎通过一关又一关，或一再暴露在事件细微末节中，使他习惯于焦虑情绪。如：灾难发生时，你在哪儿？你受伤了吗？你有没有看见其他人受伤？你当时有多害怕？合并使用放松、呼吸训练及认知改变。5、长期的心理治疗：若孩子处于长期暴力事件中，家人自杀或谋杀，需长期心理治疗。长期治疗与改变环境是彻底的解决办法。6、家庭辅导：家有此症儿童，家庭成员有压力和重担；有些父母本身也有相应问题。家中主要人及整个家庭都要接受辅导。认识孩子所带来的额外负担、认识孩子创伤的提醒事物、在孩子生活环境中，设法排除这些勾引起痛苦回忆的事件。若涉及到孩子同学和朋友，团体治疗更有效。透过彼此的支援、鼓励和互诉心声，建立精神的支撑力量。地震后团体心理辅导7、药物治疗：因此症与神经生理有密切关系，药物可协助孩子减除激烈的创伤和焦虑，使心理治疗能顺利进行。如抗焦虑症，抗躁狂症，抗癫痫，缓和紧张情绪及调律心脏的药物，对创伤后压力症都有较好辅助作用。认知与行为治疗系统脱敏法：放松训练；列顺序表；逐渐接近恐惧事物。洪水法：饱和疗法行为条件的处理：前因后果的功能分析；行为的示范：影片或实际行为的示范，同伴示范认知的策略：自我教导、问题的解决、自我言语思考的停止：切除纷扰不去的思绪，初期时专心一致地想他最感焦虑的事；最恐惧难受时，大声喝令“停止”；愉快思考代替无理性的思考。认知和行为综合性的处理方案：一是认识、体验及应付焦虑情绪；二减低焦虑程度；三学习以积极方式面对挑战，克服困难及达成目标。作业：1、请各位同学从所列出的个案中选择其中一个，针对该儿童的情绪症状，试为他设计一个治疗方案。案例一：特殊恐惧和泛虑症8岁小英怕昆虫，甚至怕昆虫爬过的地方，厨房、院子、学校操场，她都无限畏惧，裹足不前。她还过份忧虑到怕事情做不好、怕发生意外、怕被人取笑等等。生理上也有相应病态，如头痛、胃痛、流汗和心跳加剧等。母亲有类似症状但轻一些。案例二：社交恐惧症小D是11岁男孩，他只能和一个孩子玩，如果有第三者加入，他就要离开；他从来不到别人家去玩；每天早上在上学途中都会感到肚子痛；中午吃饭时有同学在旁边，他就吃不下饭，而且想要呕吐；家里人多时，他无法到餐厅吃饭；若无父母陪伴，他无法参加亲友的聚会。母亲有恐慌发作症状，父亲是唯一与他能沟通和接触的人。案例三：分离焦虑症11岁男孩儿小兵在上幼儿园时就有焦虑症状，他父亲也有焦虑与忧郁情绪。最近他在球赛时突然感到要昏倒，说快要死了。从此以后，他每次出门都要父母陪伴，若看不到父母，他就抱着肚子，大喊不舒服，在大众面前大哭，说父母要离开他，再也看不到他们了；他还要求与父母同一间房睡觉。案例四：创伤后压力症有个二年级学生小倩，其父母在地震中双双遇难，原来性格开朗的她一度被地震彻底改变，“她每天都不说话，表情木然，不哭，但也不笑，喜欢独自呆在某个地方，一遇到哪个人说起地震，她就悄悄地走开。”每一听到类似猛烈的撞击声、看到别人受伤、看到有人抱着孩子奔跑，或看到塌掉的房屋，她都会显得很暴躁和焦急，设法避开这种引起痛苦回忆的刺激。本章主要内容：第一节、焦虑与恐惧第二节、抑郁与自杀忧郁（melancholy）：一种心情，接近于伤心。临床主要表现为心情不好，情绪不宁，多愁善感，易怒易哭，夜眠不宁；轻、中度抑郁。抑郁（depression）：抑郁是忧郁的延伸，是一种顽固的神经症。以情绪低落、精神压抑、郁闷或沮丧，整日愁眉苦脸，易于哭泣，喜欢一个人独处，对什么都不感兴趣，多数睡眠不佳，甚者有轻生想法为主要表现。案例：8岁男孩儿小强，老师发现他近两三个月来上课常打瞌睡，不做作业，考试成绩一落千丈。下课时坐着发呆，不玩也不和同学交往。偶尔对同学发点脾气，但不是大问题，教师也没特别注意。他父亲是牙科医生，工作认真负责，事业蒸蒸日上，但少在家，一回家常发脾气，母亲是一贤妻良母，更多时间照顾被小强半年前用棒球棒打伤头部后不时癫痫发作的弟弟，家里保姆对小强的衣食住行照顾得无微不至，但对他的委曲和落寞毫无所知。小强家庭富裕，还算美满家庭，但他常为过去打伤弟弟内疚自责，又因父亲暴燥和百般挑剔精神压力日增，母亲照顾弟弟对他较为冷落，保姆语言不通无法谈心。他有父亲抑郁症遗传倾向，内外夹攻，把他逼向死亡边缘。老师发现他行为有异样后一个月不到，就得到他喝下大量清洁剂自杀死亡的消息。在他死后，父母在他房间里清理出无数张令人落泪的图画，原来他有很多失眠的夜晚，心中的积郁无处倾诉，就把心情画出来。这些图画大部分是黑云密布，间有一些枯树上吊挂着尸体的画面，充分显示出他的抑郁和自杀念头。他的老师也回忆小强自杀前一周还突然开朗起来，找同学出去玩，拿家里的玩具送给同学。想不到这些竞然是小强自杀前最明显的征兆，错过了防范的机会，也丧失了一条生命。儿童中有1/33（约3%），青少年有1/8（约12%）的人患有抑郁症，20%有抑郁症状。2～3岁孩子就有此疾病。女孩是男孩的2～3倍，男性自杀成功率是女性的4倍，青少年自杀成功率高于儿童。自杀数据：据新华社《和谐社会需要尊重和鼓励失败者》（2007）中引用数字，我国每年自杀人数达28.7万，还有200万人自杀未遂。即中国每2分钟就有1人死于自杀，还有8人自杀未遂。中国是世界自杀率最高国家之一，总自杀率约为23/10万，国际平均自杀率为10/10万，2.3倍。

60%的中国自杀死亡者患有精神疾病，而在国际上这一数字超过90%。

15岁到35岁，中国大陆青少年人群的死亡原因中，自杀是第一位的原因。广州市青少年研究所报告：“自杀或企图自杀”的比例从1995年的3.7％上升到2005年的7.7％；上海数据表明，8-15岁少年儿童中有1/4“考虑过”自杀，40.1％的小学生说过“不如死掉的好”这句话。15%抑郁症患者死于自杀，是正常人自杀的20倍。现实中的案例：

是“心的感冒”，“21世纪最流行的情绪疾病”，以情绪抑郁为主要表现的情绪障碍，一种涉及生理、心理、情绪和思想的疾病。三大症状：情绪低落、思维迟缓、运动抑制（主要表现为运动机制受限）（一）抑郁症影响：严重影响人际关系，学习成绩，基至日常生活。一、抑郁症的症状（二）DSM-IV诊断标准分为两种：1、主要抑郁症（MajorDepressionDisorder）2、抑郁神经症（DepressionNeurosis）DSM-IV诊断标准（严重的抑郁症）1、下列症状中至少五种以上；同时在两周内出现症状，行为功能有重大改变。至少一种症状是抑郁的情绪或失去欢乐。（1）一天中大部分时间都有抑郁情绪，每天如此；（2）对大部分活动甚至全部活动失去兴趣，或一天中大部分时间如此；（3）体重减轻或发育不良，食欲减少或增加，天天出现；（4）天天失眠或睡眠过多；（5）每天有心理性动作激动或迟钝现象；（6）每天都有疲惫和精力不足的现象；（7）每天都会觉得自己一无是处，有不当歉疚感；（8）每天感到注意力和思考能力一再减退，无法做决定；（9）不断涌现死亡的念头；有念头、计划或企图。2、上述症状不能用精神症状来解释；3、这个孩子从未有过躁狂障碍；孩子自已发觉是这样，或是别人旁观的印象。DSM-IV诊断标准（抑郁性神经症）1、轻度但长期的抑郁。一天中大部分时间有抑郁情绪，几乎天天如此。持续一年以上。表现可能是暴躁易怒。2、抑郁情况出现时，下列心理症状中至少出现两种以上：（1）食欲增加或减少；（2）失眠或睡眠过多；（3）精力不足、疲惫不堪；（4）缺乏自尊自信；（5）精力不易集中、不能做决定；（6）觉得毫无希望。3、在一年当中，不出现1和2的情况不超过2个月。4、不属于严重抑郁症症状。5、这些症状不是来自长期的精神病态。6、这种症状并非来自生理或医药的情况，如吸毒或甲状腺分泌不足的现象。7、这种症状造成人际关系的破裂或学习成绩退步。（二）抑郁症的具体症状上述症状提供给专家诊断标准，下列症状为父母和老师观察引起注意或重视（Muse,1990;Nelson,1994）1、抑郁的情绪：97%的抑郁症患者有沉闷无望的情绪，有的孩子会告诉成人其有无底黑暗往下沉；有的表现为暴躁易怒。2、对日常事物失去兴趣：以前喜欢，突然失去兴趣，什么也不想做。3、社交中断：对人一再疏远；有的将友情移给小动物；有的将心爱东西送出去；有些青少年增加性活动甚至未婚生子。4、胃口减低，发育不良：厌食、挑食或以吃消愁。5、睡眠不正常：整夜辗转反侧，无法成眠；恶梦连连；或日夜卧床。6、精力衰退活动减少：主观上疲劳过度，身心活动缓慢，凡事慢条斯理；丧失自制能力；体态弯腰驼背，毫无生气。7、注意力涣散：无法完成任务，或错误百出，挣扎；8、自尊心受到损伤：自尊心低，受到恭维或赞扬反而受宠若惊，否认成就9、希望幻灭：感觉明天比今天更阴寒凄凉，未来黯淡沉重；对自己、世界、现在、未来都觉得毫无希望。极端抑郁的孩子则沉溺于死亡思考，有外界诱发如亲人死亡或心爱物失落，则可能推入自杀边缘。10、其他愁容不展、举止缓慢、动作笨拙是明显标志；语言毫无生气；突然尿床或排大便；因注意力不集中而经常发生意外（三）生理与心理的重叠症状1、与心理疾病同时发生比率高：42%有心理病态，96%的有其他问题，如少年犯罪、过动、易出现焦虑、违抗、注意力涣散、精神症状、药物滥用。2、生理问题相当普遍：肚子痛，便秘，泻肚、头痛等。（四）自杀与自杀前的征兆据统计：儿童与青少年自杀最常用方法：跳楼、饮毒、上吊、用刀刺杀及冲入街道被车撞死。自杀前行为征兆：1、不愿意提及未来事情；突然不提自杀，危机；2、积郁已久且深却突然开朗，悠然自得，最危险；3、将自己珍贵东西如玩具或纪念品送人；请吃饭；4、一再出现意外伤害，但并不意外，而是自杀意图。如故意酒醉驾车闹事，吃大量药品等。二、抑郁症的病因病因错综复杂，包括遗传、社会环境及心理因素。（一）心理因素1、认知与行为模式（1）习得无助感：无论自己如何挣扎，无法逃脱；（2）黯然无光的感觉：对自己、世界、未来都无望，这种想法左右他对事物的解释和推论-幼年创伤（3）缺乏社会强化：积极反应没支持，抑郁行为得到强化；（4）认知歪曲：负面的自我评价，自我处罚，自尊低，无助无望感强；记忆中痛苦多愉快少；（5）社会认知：自我贬低+缺乏社会技能，抑郁就产生。2、社会与心理的模式压力的应对方式不一样——个人认知相关。（1）个人与环境交互影响：如社会成就-让孩子从小有成功的体验，使压力成为挑战；（2）家庭的组织与功能：不健全家庭，先天遗传与后天家庭创伤经验相互影响；（二）孩子本身行为倾向与外界激发因素内源-个人生物和生理特质；外源-生活压力1、父母与子女共同的心理疾病（1）遗传；（2）环境。2、父母与子女相互支持的关系父母亲疼爱的缺乏，孩子情绪稳定与安全感无法建立，人际交往技能缺乏，情绪易于抑郁。3、孩子的气质本身气质特质的影响；暴燥与攻击的影响；4、孩子早年恶劣的经验早年与父母分离；父母虐待；5、最近剧烈的不幸事件造成严重的心理伤害（1）丧亲之痛：5～10岁失去父母心理打击最大；（2）灾难：亲自经历或目击天灾人祸，无法弥补伤害；（3）父母离异：家庭长期不合；陌生人加入；（4）学习问题：低估自己能力；缺课；与老师无法建立亲密关系；学习差等；（5）打骂教育：尤其在公共场合体罚孩子，造成认知、情绪与行为的差异。（三）生物与生理因素1、早期胺素的理论脑部缺化学物质Catecholamine易抑郁；过多躁郁；Serotomin与处罚和痛苦有关；如治疗高血压药物变抑郁，肺结核的药物使人振奋。2、内分泌不正常肾上腺分泌不足冷漠、疲倦、畏缩；过剩则情绪和精神症状；脑下垂体分泌不正常则躁郁症；甲状腺分泌过多急躁、分神和坐立不安；少则迟钝、思考混乱及抑郁等。3、性荷尔蒙的因素10%产后抑郁，35%经期情绪问题；青春期男生（10～14）性荷尔蒙过少，女生（8～13）过多则自尊心和自我评估低落4、睡眠因素睡眠中脑波不正常。（四）儿童与青少年自杀的危险因素抑郁症是导致自杀最重要的因素，特别是抑郁症状有明显进步时最为危险时期。抑郁加精神病症更为复杂。如孩子常提或有独处机会能得到自杀工具如药品等，危险性大幅增加。环境的激化因素。家人、大众自杀影响。三、抑郁症的评量与诊断重点在于测量孩子抑郁情绪，如黑暗无望感觉，对生命中喜爱的事物变得索然无味，丧失生命活力，精神无法集中等；生理上症状如胃口消失、体重减轻或发育不良、便秘或泻脚肚及失眠等；认知评量；其它相关心理与行为问题。（一）初步访谈1、父母及老师访谈父母或老师对孩子的看法和态度，追问细节及详情纪录；鼓励他们说出抑郁症的一些相关症状。2、孩子访谈直接访问孩子主观的想法和感受，慎重处理资料，并进一步调查，确定其真实观念，建立亲密关系。惭愧与内疚是抑郁症的重要心理征候，问话：“假如你做错一件事情时，你觉得怎样？”，“别人做错了事，你觉得很难过，你会不会觉得是你的过错？”自杀的想法是孩子生与死的关键所在，直接问困难。一般不会对身边的人讲，如果与访谈者建立信任关系，则愿讲。还有一个重要问题是问他们是否有幻觉和妄念，问有没有看到、听到或体验到实际并不存在的东西、声音或身体的特殊感觉，还可观察行为得知。（二）标准化访谈专家设计一连串问题，依照顺序提出，回答“是”或“不是”。问题涉及面广，资料周全，可信度较高。哈灵顿总结七种：1、柯蒂斯情绪障碍与精神分裂症量表：广泛的情绪问题与精神病症状，访问成人和孩子；可知孩子内在思绪和抑郁情绪，还可知其自杀想法和行动；2、儿童访问表：专门抑郁症评量表，8～17岁，孩子父母；3、儿童评量表：7～16岁，80个项目分组插入对话中；4、儿童诊断访问表：7～16岁，严密访问表；父母及孩子两组话题；过滤与分类使用；5、儿童与青少年精神病评量：范围广，DSM-IV中所列病症都有，可做诊断之用；6、评量儿童与青少年自杀想法的访问表包括自杀意向问卷；自杀行为访问等。（三）自我报告等级量表由孩子和成人做答，只是初步过滤，包括六种：1、儿童抑郁量表（贝克抑郁量表引申而来）：7～17岁；2、贝克抑郁量表：使用最广，一般是成人，也可度量青少年3、抑郁症病源研究中心等级量表：有专门评量儿童青少年；4、抑郁的自我评量等级量表：专门对儿童中重度抑郁症；5、儿童抑郁等级量表：9～16岁，66个题目；6、情绪与感受问卷：8～18岁，32个题，孩子与成人回答。（四）学龄前儿童抑郁的评量幼龄儿童抑郁症早发现有助于早治疗。先做鉴别性评量，再决定是否做进一步诊断。1、行为鉴别问卷：父母，鉴定幼儿精神和心理病态；2、学龄前儿童情绪症状的一般评量：成人观察；3、图片自我报告：直接评量幼童情绪障碍的工具，25项目；4、情绪访问表：当丧亲时，3岁儿童也会表达情绪与悲痛。（五）行为的直接观察语言动作迟钝、面部表情忧伤、短暂而勉强的笑容，都可以直接观察。直接观察可以提供相当宝贵的线索和资料，要由有经验的专家来做。父母观察作参考之用。四、抑郁症的治疗数种方法交叉验证。最基本的办法是认知与行为治疗，改变目前的抑郁症状；社会技能的训练与人际关系的改善是重要方向；若孩子病因来自家庭不健全或学校环境压力，家庭治疗和学校支持是必须途径；若是生理及神经系统的缺陷，抗抑郁症药品是常考虑重点。（一）认知治疗抑郁症的最大标志是认知错误，在于他们对自己、对外界事物、对未来不存任何希望，且把万事万物做最坏的打算，情绪自然黯淡、忧伤、厌世的念头。早在三十年前提出来的认知治疗和理性情感治疗，现在仍是认知改造的两个主流。1、认知的改造贝克（Beck,1967）认知理论解释，抑郁症的人“对自己”、“对世界”、“对未来”都有负面看法。处理事情时，犯六种错误：1、随意推论；2、偏倚的定论；3、过份的类化；4、夸大其词或过份淡化；5、把事物人身化，或对人不对事；6、绝对的或极端的想法。如：比如小刚有轻度智障，他表哥说放寒假后陪他去山上玩，但寒假前两天表哥打电话说报告没写完，延一周才回来陪他玩。小刚想：表哥是骗人的；他根本不想带我去山上玩；世界上谁也不想带我去山上玩；没人带我去玩，我这个寒假我要做什么？谁会带一个智障的人出去；我最恨表哥，他为什么骗我？Stark(1990)根据贝克理论，设计三种处理儿童抑郁症的策略（1）向孩子的自动提法提出挑战：比如问“你这种想法和说法依据在哪里？”协助孩子向自己不合理的想法提出挑战，以理性思考代替自动想法；（2）协助孩子建立“变通的解释”：遇到不如意或痛心事情，教其产生变通而有建设性的想法。如看到对面的同学没和他打招呼，他就认为对方讨厌他，因此很伤心。可以告诉他，同学不和他打招呼的理由很多，如“没有看到”；“心情不好”等；（3）协助孩子建立“万一果真如此又如何”的想法，即事情发生如他所想，其结果又会坏到