VTE预防院内推广及可行性报告课件

VTE风险评估院内推广可行性报告静脉血栓栓塞症（VTE）概念

静脉血栓栓塞性疾病（VenousThromboembolism,VTE）是指某条静脉内血栓形成，最常见于下肢及盆腔静脉（即所谓深静脉血栓形成，DVT），血栓脱落，可以造成肺动脉栓塞(PE)。

VTE始于无症状或有症状的DVT，可以导致致命性PE；非致命性VTE可引发血栓形成后综合征（Post-thromboticSyndrome,PTS）。VTE的发病机制及危险因素发病机制：高凝状态、血流淤滞、内皮损伤是导致静脉血栓形成的三大因素，称为Virchow三联征。

易栓症（Thrombophilia）是VTE的主要危险因素。易栓症的病因可以是先天性的或获得性的。先天性VTE的危险因素抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心磷脂抗体综合症纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异XII因子缺乏蛋白C/S缺乏V因子Leiden突变外科手术妊娠、产褥期创伤/骨折脑卒中中心静脉插管慢性静脉疾病克罗恩病恶性肿瘤肥胖各种原因的制动。获得性VTE的危险因素口服避孕药肿瘤静脉内化疗高龄巨球蛋白血症真性红细胞增多症吸烟肾病综合征长途航空或乘车旅行急性心梗血小板异常流行病学VTE被认为是继冠心病、高血压后第三位最常见的心血管疾病，年发病率约1.0‰，ICU患者中VTE发病率可达10%-32%。男性发病率略高于女性，40岁以后发病率逐年增加。不同人种发病率：非洲裔>白种人>亚太人群。VTE的10年复发率为30%。PE患者死亡率为1%，住院患者中约0.36%死于PE。美国每年有200万人患DVT，其中80万人演变成PTS、7%患者变成残废，

60万人患PE，其中致命性PE20万人、30万人演变成慢性肺动脉高压。

两百万DVT患者，大约一半是“silent”，部分是以致命性PE为首发，推测没有接受正确的血栓预防的住院病人约20个就有一例发生致命性PE。

反常性栓子

DVT另一种严重并发症是非出血性中风或急性动脉栓塞。25%～30%的人房间隔存在“沉默型”卵圆孔未闭。在人体平静状态，该卵圆孔无血流通过，这种状态通过食道超声是可以看到的。当心房扩大时（如剧烈的一过性活动），沉默型卵圆孔会开放，引发右心栓子进入左心，造成多种类型的动脉栓塞。

这种诊断很难，因为当右心房压力降至常态，“anon-fuctioningpatentforamenovale”重新回到静默状态。还有一部分病人，当深静脉血栓脱落后，原位可以不留下任何超声可以探及的征象。

这可以说明两个问题：1、有些PE或反常性栓子找不到来源；2、在A医院超声报告有DVT，到B医院超声报告阴性，我们不能说人家做错了。

所以，VTE的诊断有直观的一面，也有主观的一面。VTE常见表现肢体疼痛、压痛、肿胀胸痛、呼吸急促一过性或难以解释低血压、一过性低氧血症难以解释意识水平降低可疑的术后心梗术后非出血性中风、术后肺炎难以解释的猝死、难以解释的心衰等胸痛、呼吸困难、咯血称为肺栓塞三联征，有典型表现者不足1/3,多表现为1个或2个症状，其中劳力性呼吸困难最常见。急性PE分3个类型：大块型PE

亚大块型PE低风险的PE大块型PE的定义：伴有以下症状的为大块型PE持续低血压：收缩压小于90mmHg持续至少15分钟或要用升压药维持（除外心律失常、低血容量、脓毒血症或左心衰）无脉持续性严重的心动过缓（心率小于40次/分并有休克体征与症状）亚大块型PE的定义不伴有低血压（收缩压大于90mmHg）但有右心功能障碍或心肌坏死征象的。右心功能障碍的诊断依据：下列至少有一项1.超声心动图示右心增大（与左心容积比大于0.9）或右心收缩功能受损2.CT上显示右心与左心容积比大于0.93.BNP大于90pg/mL4.血浆前脑利钠肽大于500pg/mL5.心电图上显示：新的完全或不完全右束支传导阻滞；前间隔ST抬高或压低；或前间隔T波倒置心肌坏死的诊断依据：下列任一项1.肌钙蛋白I（TnI）升高（大于0.4ng/mL）2.肌钙蛋白T（TnT）升高（大于0.1ng/mL）低风险的PE：缺乏诊断为大块型或亚大块型PE临床证据的急性PE。急性PE的初始抗凝治疗推荐急性PE的抗凝治疗原则与DVT一样，目前推荐如下：1.对于没有抗凝禁忌证的客观可确诊PE病人，推荐皮下注射LMWH、监测条件下静脉输注UFH或皮下注射UFH、固定剂量不监测皮下注射UFH、或者皮下注射fondaparinux(磺达肝素）（IA）2.临床上高度可疑且无抗凝禁忌证的病人，在行诊断性检查同时即可予行抗凝治疗。（IC）急性肺动脉栓塞的溶栓治疗推荐1.大块型急性PE病人，出血并发症小的可行溶栓治疗。（IIa）2.亚大块型急性PE病人，出血风险小的，临床上有预后不良征象的，如新的血液动力学不稳表现、呼吸功能损害加重、严重的右心室功能衰竭、心肌坏死的，可行溶栓治疗。（IIb）3.低风险的PE不推荐行溶栓治疗（IIIB），亚大块型急性PE伴有较轻的呼吸功能不良、心肌坏死或没有临床病情加重征象的，不推荐行溶栓治疗（IIIB）溶栓治疗适应证：有循环或呼吸功能不全的证据血压下降或休克指数大于1

低氧血症(脉氧于吸空气下小于95%)中重度右心室损害绝对溶栓禁忌：颅内出血颅内血管疾病颅内恶性肿瘤

3个月内的缺血性脑中风可疑的主动脉夹层有活动性出血或有出血体质的最近行过脊髓或颅脑手术的最近有过闭合性颅脑损伤等相对禁忌：大于75岁现正进行抗凝治疗的怀孕心肺复苏后

2-4周内的内脏出血严重的不可控制的高血压（收缩压大于180或舒张压大于110mmHg）缺血性中风大于3个月后

3周内行过大手术经导管介入治疗当有溶栓禁忌、溶栓失败的或不能行急诊取栓术的，可选择经导管介入治疗作为一种替代疗法。三种方法：吸栓导管碎栓溶血血栓切除术rheolytic

thrombectomy经导管栓子去除与碎栓的推荐：1.大块型PE有溶栓禁忌的，在当地有经验的专家指导下，可选择经导管栓子切除与碎栓或外科手术切除栓子（IIａ）2.在溶栓后病情仍不稳定的大块型PE病人，可选择经导管栓子切除与碎栓或外科手术切除栓子（IIａ）3.大块型PE病人不能接受溶栓治疗或在溶栓后病情仍不稳定的，可转至可行经导管栓子切除与碎栓或外科手术切除栓子的机构（IIａ）4.亚大块型急性PE病人，临床上有预后不良征象的，如新的血液动力学不稳表现、呼吸功能损害加重、严重的右心室功能衰竭、心肌坏死的，可选择经导管栓子切除与碎栓或外科手术切除栓子（IIａ）5.低风险的PE或亚大块型急性PE伴有较轻的呼吸功能不良、心肌坏死或没有临床病情加重征象的，不推荐行经导管栓子切除与碎栓或外科手术切除栓子（IIａ）急性PE下腔静脉滤器植入的推荐1.成人病人确诊PE或近端型DVT并有抗凝禁忌或活动性出血的可行下腔静脉滤器植入（IC）2.对于下腔静脉滤器植入病人，一旦没有抗凝禁忌或活动性出血停止，应尽快恢复抗凝治疗（IB）3.行可回收滤器植入病人，应定期评估滤器回收可能（IC）4.抗凝治疗期间再发急性PE的，应行下腔静脉滤器植入（IIa）5.对于有长期抗凝禁忌等有行永久性滤器植入指征的PE或DVT病人，可行永久性滤器植入（IIa）6.对于有短期抗凝禁忌等有行滤器植入指征的PE或DVT病人，可行可回收滤器植入（IIa）7.急性PE心肺功能储备很差的，包括大块型PE病人可行滤器植入术（IIb）8.在急性PE的治疗过程中，下腔静脉滤器不作为抗凝与全身性溶栓治疗的辅助方法（III）VTE预防VTE是一种可以预防的致死或致残性疾病。

很多医生认为：手术后并发症可能与自己有关，而VTE发生那是上帝的问题。美国的医管局不这么认为。对于没有接受合理VTE预防的患者，院内发生VTE所引发的费用及责任医方负全责。自奥巴马医疗改革方案出台后，医方对VTE预防原则是通过出血风险评估后，无出血风险的病人都进行VTE预防。Caprini血栓风险评估分值量化以下每项风险因子记1分年龄为41～59岁择期小手术大手术史（<1月）静脉曲张或浅静脉炎下肢肿胀肥胖（BMI>25）急性心肌梗塞（<1月）充血性心力衰竭（<1月）脓毒症（<1月）严重肺病（包括1个月内肺炎）炎症性肠病史肺功能异常（COPD）需卧床休息的内科病人下肢石膏固定或支具中心静脉置管输血（<1月）口服避孕药或激素替代治疗妊娠期或产褥期无法解释的死胎、习惯性流产（≥3次）早产或出生缺陷糖尿病其他危险因素Caprini血栓风险评估分值量化年龄为60～74岁关节镜外科既往恶性肿瘤大手术（>45分钟）腹腔镜手术（>45分钟）绝对卧床（>72小时）病理性肥胖（BMI>40）以下每项风险因子记2分Caprini血栓风险评估分值量化以下每项风险因子记3分年龄>75岁大手术（2～3小时）VTE过去史（SVT、DVT/PE）VTE家族史(DVT/PE)血清同型半胱氨酸升高BMI>50(静脉淤滞综合征)恶性肿瘤或化疗（当前）

FactorVLeiden阳性凝血酶原20210A阳性狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性肝素引起的血小板减少其他易栓症类型（先天或后天）Caprini血栓风险评估分值量化择期下肢关节成形术骨盆或下肢骨折（<1月）中风（<1月）多发性创伤（<1月）急性脊髓损伤（瘫痪）（<1月）大手术（>3小时）以下每项风险因子记5分VTE风险与推荐方案Caprini评分VTE风险VTE发生率出血风险预防推荐0极低危＜0.5%/下床活动（1B）或物理预防(2C)1-2低危～1.5%/物理预防（2C）3-4中危～3.0%低抗凝预防（2B）或物理预防（2C）高

物理预防(2C)≥5高危～6.0低抗凝预防(1B)联合物理预防(2C)高

物理预防(2C)VTE预防措施禁忌症抗凝药物应用的禁忌症：现存活动性岀血肝素诱导的血小板减少（HIT）血小板<10万/mm3口服抗凝药或血小板抑制剂肾小球滤过滤（＜30ml/min/1.73m2）急性中风无法控制的高血压（≥230/120mmHg）无法控制的先天性凝血紊乱（如血友病、VonWillebrand病）其他VTE预防措施禁忌症

存在上述任何一项，禁用或慎用抗凝药，改用物理方法或征求医师方案（如HIT推荐使用抗X因子的药物）；药物涂层支架是否停用抗血小板药物应征求患方意见；肾功能不全选用肝素；血管疾病的药物使用应遵循专科医师的意见。VTE预防措施禁忌症间歇气压预防的禁忌症：严重的外周动脉病（指CLI状态）充血性心力衰竭急性深（浅）静脉血栓形成其他专科要求存在上述任何一项，为间歇气压预防的禁忌症，改用其他预防方案。建议使用防范VTE方案低分子肝素肝素华法林选择性X因子抑制剂（口服、静滴）间歇气压预防弹力袜弹力绷带VTE风险干预结果13922个VTE风险评估分值≥4分的病人，其中：11416（82%）的病人接受DVT预防措施。2560（18%）的病人未接受DVT预防措施。KucherN,etalNEnglJMed.2005；352：969-977随机对照试验KucherN,etalNEnglJMed.2005；352：969-977

未接受预防措施的VTE风险评估分值≥4分的总病例数为2506干预组共1255例对照组共1251例主要观察终点临床诊断为DVT或PE并经影像学确认（超声、肺扫描、胸部CT）的病例均进行90天随访。

KucherN,etalNEnglJMed.2005；352：969-977随访结果KucherN,etalNEnglJMed.2005；352：969-977结论：1.DVT/PE高危患者更容易被发现2.DVT的预防率从14.5%增加到33.5%3.DVT/PE的发生率减少了41%，但不增加出血风险KucherN,etalNEnglJMed.2005；352：969-977From