肺动脉栓塞的治疗

肺动脉栓塞的治疗赤峰学院附属医院心内科董彦文

定义肺栓塞：各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括：肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。分类（第八版内科学）高危（大面积）肺栓塞：临床上以休克或低血压为主要表现，即体循环收缩压<90mmHg或较基础值下降≥40mmHg持续15分钟以上，除外新发现的心律失常、低血容量和败血症所致）。此类型病情变化快，预后差，临床死亡率>15%。中危（次大面积）肺栓塞：血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤。此型患者病情可能恶化，临床死亡率3-15%。低危（非大面积）肺栓塞：血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤。治疗特点：临床医师常遇到并需及时处理的急症之一正确治疗者病死率为8%左右治疗不当者病死率高达25%~30%治疗目的：渡过危急期缩小或消除血栓缓解栓塞引起的心肺功能紊乱防止再发治疗方法一般治疗及支持治疗药物治疗介入治疗外科治疗治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引起的病理生理改变，轻者需一般治疗，重者需急救处理，酌情采用上述方法一般治疗收入监护病房，监测生命体征及血气分析绝对卧床，保持大便通畅，避免用力，以免深静脉血栓脱落。胸痛严重者给予镇痛药物，如度冷丁、罂粟碱缓解肺动脉和冠状动脉痉挛，给予阿托品0.5mg~1.0mg静推解除气道痉挛，可给予氨茶碱对存在肺动脉高压和卵圆孔未闭的病人，吸入一氧化氮可能逆转右左分流，改善氧合作用。支持治疗（呼吸及循环）呼吸支持：缺氧及低碳酸血症

PaO2＜60~65mmHg，且心排血量降低时，面罩或气管插管给氧注意：机械通气应避免血流动力学方面的副作用，胸腔内正压可使静脉回流减少、右心衰竭恶化。有建议使用低潮气量（7ml/Kg），并给予低液体负荷。循环支持：血流动力学不稳定低血压或休克，可予多巴胺、阿拉明等，维持SBP≥90mmHg，多巴酚丁胺即可改善心功能，又可扩张肺动脉，可作为一线药物使用，维持心脏指数〉2.5L/min·m2，尿量＞50ml/min。心衰和心律失常，可予西地兰、毒K、利多卡因、维拉帕米等药物。药物治疗溶栓治疗抗凝治疗溶栓治疗优点：溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使心衰、低血压及休克等血流动力学紊乱情况迅速改善有利于静脉栓子的溶解，降低肺栓塞的复发率可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺动脉高压的发生率溶栓时间窗：一般定为14天以内，若近期新发的肺动脉栓塞征象可适当延长。但对明确溶栓指征应尽早开始溶栓治疗。溶栓治疗的指征及原则指征：高危（大面积）肺栓塞（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）。而对中危（次大面积）肺栓塞的患者，若无禁忌可考虑溶栓。原则：如没有绝对禁忌证，所有大块肺栓塞的病人都应接受溶栓治疗。对血压和右心室运动功能均正常的低危患者，不宜溶栓溶栓禁忌证绝对禁忌证:活动性内出血;近期的自发性颅内出血相对禁忌证:2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史。3月内缺血性卒中。10天内胃肠道出血。15天内严重创伤。1月内神经外科或眼科手术。控制不好的重度高血压（SBP>180mmHg，DBP>110mmHg）。创伤性心肺复苏。血小板<100×109/L。抗凝过程中（如正在应用华法林）。妊娠。心包炎或心包积液。细菌性心内膜炎。糖尿病出血性视网膜病变严重肝肾动能不全。高龄>75岁。溶栓方案与剂量

链激酶：负荷量25万IU/30min静脉注射，继10万IU/h维持24小时静脉滴注。尿激酶：1、2小时溶栓方案：按20000IU/kg，持续静点2小时。2、负荷量4400IU/kg静脉注射10分钟，继2200IU/(kg·h)维持12小时静脉滴注.

rt-PA:50mg持续静脉滴注2小时。溶栓治疗注意事项监测：治疗前应检查血型、血色素、血小板及凝血功能密切监测病人有无出血表现尿激酶及链激酶溶栓期间不同时使用肝素治疗，但rt-PA注射后立即可用肝素。

如有穿刺部位的出血，可压迫止血

严重的大出血应终止溶栓，并输血或冰冻血浆

出现颅内出血应作为急诊，迅速与神经内科或外科联系，决定治疗。抗凝治疗抗凝治疗是基本治疗方法，可防止肺栓塞发展和复发。常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林利伐沙班。抗凝治疗前应测定基础状态下的凝血功能指标APTT、PT及血常规（含血小板计数、血红蛋白），明确是否存在抗凝禁忌症。肝素及低分子肝素抗凝普通肝素：大块肺栓塞溶栓后应静脉应用

3000-5000IU或80IU/kg静脉注射，然后18IU/kg·h持续静点。

3000-5000IU或80IU/kg静脉注射，250IU/Kg剂量每12小时皮下注射1次。每隔4~6小时测APTT，目标是维持于正常值的1.5~2.5倍。肝素应用期间，监测血小板。若血小板迅速或持续性降低30%，或血小板计数<100×109/L，应停用肝素。低分子肝素（LMWH）：在无低血压、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用LMWH代替普通肝素，但应注意亦根据体重给药，不同种类的LMWH剂量不同依诺肝素钠：1mg/kg,Q12h皮下注射，单次总量不超过180mg。华法林抗凝应在肝素治疗的第1或2天开始口服抗凝剂，因华法林需应用数天才可完全发挥作用，因此与肝素至少重叠5天，使INR达治疗水平2.5（2.0-3.0）或PT延长至正常值的1.5-2.5倍，持续至少24小时后方可停用肝素或低分子肝素。起始剂量为每天华法林2~3mg，华法林口服期间可根据INR调整剂量，有效治疗应使INR达2.0~3.0。抗凝持续时间部分危险因素短期内可消除，3个月即可。对栓子来源不明首发病例至少给予6个月的抗凝。复发性静脉血栓栓塞症或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。华法林的并发症出血：最常见并发症。停用华法林，可用维生素K拮抗。处理措施：

停药

口服或注射维生素K（1~2mg）拮抗。

如果病人严重出血，应静脉注射维生素K和新鲜血浆或凝血酶原复合物。

监测INR。华法林调整（2013年华法林临床应用专家共识）INR≧3.0但≦4.5适当降低华法林剂量（5-20%）或停药1次。1-2天复查（无出血并发症）INR，当INR回复到目标值以后，重新调整华法林剂量。INR>4.5但<10停用华法林，肌注维生素K（1.0-2.5mg），6-12小时后（无出血并发症）复查INR，INR<3后重新以小剂量华法林开始治疗。INR≧10停用华法林，肌注维生素K（5mg），6-12小时后复查INR（无出血并发症）INR<3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出出血高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原浓缩物。严重出血停用华法林，肌注维生素K（5mg），输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原（无论INR水平如何）浓缩物，随时监测INR，病情稳定后重新评估华法林应用的必要性。介入治疗适应症1998年Sors提出介入治疗肺栓塞的适应症：急性大面积肺栓塞血流动力学不稳定溶栓疗效不佳或有禁忌症经皮心肺支持禁忌或不能实施者另外还需要经验丰富的导管操作组国内专家提出的介入治疗肺栓塞的适应症：急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心跳骤停者溶栓禁忌症者开胸禁忌症者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者介入治疗方法导管内溶栓肺动脉导管碎解和抽吸血栓肺动脉血栓摘除术腔静脉滤器置入术导管内溶栓：肺动脉内局部溶栓与外周静脉溶栓相比具有以下特点：将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和/或更安全地使血凝块溶解局部药物浓度较高，因此只需较低的药物浓度即可产生与较高静脉药物浓度相同的疗效局部治疗可减少全身出血的风险，特别是在低剂量用药时导管操作增加血管穿刺部位出血的发生，可使血栓脱落基于目前有限的研究，尚不提倡肺动脉内溶栓。针对有较高出血风险的病人，是否局部溶栓及局部溶栓药物的剂