肝硬化腹水诊疗指南总结解读2026

肝硬化腹水诊疗指南总结解读2026肝硬化腹水推荐意见1：肝硬化临床分期与腹水的意义内容：肝硬化可分为代偿期、失代偿期和再代偿期。腹水（排除其他原因）是肝硬化失代偿的常见表现。解读：腹水的出现提示疾病进入失代偿阶段，需积极干预以延缓进展、改善预后。推荐意见2：腹水诊断与SAAG的应用内容：新发或2/3级腹水应行诊断性腹腔穿刺，检查腹水细胞计数、分类、总蛋白、白蛋白，并计算SAAG。SAAG≥11g/L提示门静脉高压性腹水。解读：SAAG是鉴别门静脉高压性与非门静脉高压性腹水的重要指标，指导后续治疗策略。推荐意见3：腹水细菌培养规范内容：疑似感染时，应在使用抗菌药物前严格无菌操作下采集腹水，立即注入血培养瓶送检。解读：提高培养阳性率，避免假阴性，指导精准抗感染治疗。推荐意见4：顽固型腹水的诊断标准内容：利尿剂（螺内酯160mg/d+呋塞米80mg/d）治疗>1周无效；或治疗性放腹水（4000–5000ml/次）联合白蛋白治疗2周无效；出现难以控制的利尿剂相关并发症；排除恶性腹水或窦前性门脉高压。解读：顽固型腹水对常规治疗反应差，需升级治疗策略。推荐意见5：复发型腹水的定义内容：在限盐和利尿剂治疗下，1年内腹水复发≥3次。解读：提示患者病情不稳定，需长期管理甚至考虑肝移植。推荐意见6：乳糜性腹水的诊断内容：腹水呈乳白色，甘油三酯≥200mg/dl（11.11mmol/L）；<50mg/dl可排除。解读：需进一步排查淋巴管损伤、肿瘤、感染等病因。推荐意见7：血性腹水的诊断内容：腹水红细胞计数>10,000/mm³。解读：需紧急排查肝癌、腹膜转移、结核、SBP或腹腔血管破裂。推荐意见8：利尿药物的使用规范内容：螺内酯：起始40–80mg/d，每3–5天递增40mg，常规上限100mg/d，最大400mg/d；呋塞米：起始20–40mg/d，每3–5天递增20–40mg，常规上限80mg/d，最大160mg/d。解读：联合用药可增强疗效、减少低钾血症，需监测肾功能和电解质。推荐意见9：托伐普坦的适用与剂量内容：用于传统利尿剂疗效差或伴低钠血症者。起始7.5–15mg/d，根据血钠调整，最大60mg/d，最低3.75mg/d。解读：托伐普坦可排水不排钠，尤其适用于低钠血症患者，需避免血钠上升过快。推荐意见10：特利加压素的应用内容：用于顽固型腹水，1–2mg/12h静脉推注或持续泵入，有效者用5–7天；无效可加量或联用去甲肾上腺素。解读：通过收缩内脏血管改善有效循环血量，适用于血管舒张明显的患者。推荐意见11：限盐与限水策略内容：钠摄入控制在4–6g/d；血钠<125mmol/L时才需限制水摄入。解读：过度限水可能导致脱水及肾功能损害，需个体化调整。推荐意见12：顽固型腹水的综合治疗内容：利尿剂+白蛋白+血管活性药；大量放腹水（4000–5000ml/次）联合白蛋白（每1000ml腹水补充4g）；无禁忌时优先考虑TIPS。解读：多模式治疗可提高疗效，TIPS适用于门脉高压为主的患者。推荐意见13：长期腹腔引流与肝移植内容：谨慎使用长期腹腔引流管；顽固型腹水患者应优先列入肝移植名单。解读：引流管易导致感染，仅适用于无法TIPS或移植的居家患者；肝移植是终极治疗手段。推荐意见14：NSBBs在腹水患者中的应用内容：血压、脉搏正常的腹水患者，尤其伴AKI者，在预防静脉曲张出血时可谨慎使用NSBBs。解读：NSBBs可能加重低灌注，需在严密监测下使用。推荐意见15：乳糜性腹水的治疗内容：高蛋白低脂饮食+特利加压素/生长抑素；无效者可考虑放腹水或TIPS。解读：治疗重点在于降低淋巴液生成和压力。推荐意见16：血性腹水的处理内容：生命体征不稳定者需ICU监护，应用去甲肾上腺素、特利加压素、生长抑素等。解读：积极止血、扩容、抗休克，同时寻找出血原因。推荐意见17：肝硬化胸水的治疗内容：治疗原则同腹水；呼吸困难者可胸腔穿刺放液+白蛋白；无效者可考虑TIPS。解读：胸水多由腹水经膈肌缺损进入胸腔，TIPS可降低门脉压力，减少胸水生成。推荐意见18：病因与抗纤维化治疗内容：积极病因治疗；可选用安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等中药抗纤维化。解读：病因控制是根本，中药辅助抗纤维化可能促进再代偿。自发性细菌性腹膜炎（SBP）推荐意见19：SBP的早期识别与治疗内容：肝硬化腹水患者出现发热、腹痛或感染指标异常，应早期经验性抗感染治疗。解读：SBP起病隐匿，延迟治疗将显著增加病死率。推荐意见20：社区获得性SBP的抗菌药物选择内容：无近期β-内酰胺类药物暴露者，首选三代头孢菌素单药治疗。解读：覆盖常见革兰阴性菌，疗效明确。推荐意见21：医院获得性/耐药SBP的治疗内容：应根据药敏结果选择碳青霉烯类或酶抑制剂复合制剂为基础的经验治疗。解读：医院内感染耐药率高，需强化覆盖ESBL等耐药菌。推荐意见22：非典型SBP的治疗内容：即使PMN<250/mm³，若有感染症状或体征，也应经验性抗感染治疗。解读：部分SBP患者PMN可不升高，需结合临床表现判断。推荐意见23：重症SBP的综合治疗内容：重症SBP应联合抗菌药物、白蛋白、血管活性药物治疗。解读：白蛋白可改善循环功能障碍，降低肾损伤风险。推荐意见24：SBP的二级预防内容：可使用利福昔明进行SBP的二级预防。解读：利福昔明可调节肠道菌群，减少细菌移位。推荐意见25：真菌性腹膜炎的识别与治疗内容：抗菌治疗无效需考虑真菌感染，可选用棘白菌素或氟康唑。解读：真菌性腹膜炎病死率高，需早期识别和针对性治疗。四、急性肾损伤与肝肾综合征（AKI/HRS）推荐意见26：AKI的诊断与分期（ICA标准）内容：48h内Scr升高≥0.3mg/dl或7天内升高≥50%；分1、2、3期，严重者需肾脏替代治疗。解读：早期识别AKI有助于及时干预，改善预后。推荐意见27：HRS-AKI的诊断标准内容：肝硬化伴腹水；符合AKI标准；停利尿剂并扩容48小时无效；无休克、肾毒性药物使用、肾脏结构损伤证据。解读：HRS为功能性肾衰竭，需排除其他原因所致的AKI。推荐意见28：HRS的药物治疗内容：特利加压素联合白蛋白是首选方案；无效者可试用去甲肾上腺素或生长抑素类药物。解读：血管收缩药物可改善内脏血管扩张，提升肾灌注。推荐意见29：托伐普坦在HRS中的应用内容：托伐普坦可用于改善尿量、纠正低钠血症，不影响肾功能。解读：尤其适用于伴有低钠血症的HRS患者。推荐意见30：TIPS在HRS中的应用内容：TIPS可改善HRS-AKI和HRS-NAKI患者的肾功能，尤其适用于顽固性腹水者。解读：TIPS通过降低门脉压力改善肾脏血流动力学。推荐意见