肱骨髁上骨折合并缺血性肌挛缩个案护理

肱骨髁上骨折合并缺血性肌挛缩个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，6岁，因“摔倒后左肘部疼痛、活动受限2小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患儿系学龄儿童，平素身体健康，无先天性疾病史，无药物过敏史，预防接种按计划完成。入院时由家长陪同，精神状态稍显烦躁，因疼痛哭闹不安。（二）受伤经过患儿于入院当日12:00在学校操场玩耍时，不慎从约1.2米高的单杠上跌落，左手掌先着地，随即出现左肘部剧烈疼痛，无法活动，局部迅速肿胀。学校老师立即通知家长，家长赶到后将患儿送至我院急诊就诊，急诊行左肘关节X线检查提示“左肱骨髁上骨折（伸直型）”，为进一步治疗收入我科。（三）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。2.专科检查：左肘部明显肿胀，呈“靴形”畸形，肘后三角关系正常（排除肘关节脱位）。左肱骨髁上压痛明显，可触及骨擦感及异常活动。左前臂掌侧张力较高，皮温略高于对侧。左手五指感觉稍迟钝，拇对掌功能受限，五指主动屈伸活动减弱。桡动脉搏动可触及，但较右侧稍弱，毛细血管充盈时间约2秒。3.影像学检查：急诊左肘关节正侧位X线片示（片号：XR20250315089）：左肱骨髁上可见横形骨折线，骨折远端向后移位约0.8cm，向前成角约15°，骨折断端无明显粉碎。左肘关节间隙正常，关节面光滑。4.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。（四）病情进展与缺血性肌挛缩诊断患儿入院后，遵医嘱给予左肘部手法复位+小夹板外固定，复位过程顺利，复位后复查X线片示骨折对位对线良好。术后给予患肢屈肘90°悬吊固定，抬高患肢高于心脏水平，静脉输注头孢呋辛钠（0.75g，q8h）预防感染，甘露醇（50ml，q8h）脱水消肿治疗。入院后6小时（20:00）巡视时发现，患儿左前臂掌侧肿胀较前加重，张力明显增高，患儿哭闹不止，诉左手麻木、疼痛加剧，呈“针刺样”疼痛。检查发现左手五指感觉明显减退，拇对掌功能丧失，五指主动屈伸活动消失，被动活动时患儿疼痛剧烈。桡动脉搏动较前减弱，毛细血管充盈时间延长至3秒，左前臂皮温较对侧降低。立即通知主治医师，考虑“骨筋膜室综合征早期”，急查左前臂筋膜室压力，结果示掌侧筋膜室压力为40mmHg（正常＜30mmHg）。主治医师查看患儿后，决定行“左前臂骨筋膜室切开减压术”，术后送麻醉恢复室复苏，1小时后返回病房。术后左前臂掌侧可见长约5cm手术切口，敷料清洁干燥，无渗血渗液。给予持续伤口负压引流，患肢仍屈肘90°悬吊固定，继续脱水、抗感染治疗。术后第3天，患儿左前臂肿胀逐渐消退，伤口引流液减少（24小时引流约15ml），予以拔除引流管。但患儿仍诉左手活动不便，检查发现左手掌指关节及指间关节屈曲挛缩，五指无法完全伸直，拇内收畸形，腕关节背伸受限，呈典型的“爪形手”畸形。肌力检查：左前臂屈肌肌力2级，伸肌肌力1级。结合病史、临床表现及检查结果，明确诊断为“左肱骨髁上骨折合并缺血性肌挛缩（Volkmann挛缩）”。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与骨折创伤、骨筋膜室压力增高及手术切口有关患儿入院后及术后均出现明显疼痛，疼痛评分（FLACC量表）最高达7分，表现为哭闹不安、肢体躁动，拒绝触碰患肢。疼痛不仅影响患儿的休息和情绪，还可能加重机体应激反应，不利于病情恢复。（二）肢体肿胀：与骨折后软组织损伤出血、骨筋膜室综合征及术后组织反应有关患儿左肘部及前臂持续肿胀，入院时左肘周径较右侧大3cm，术后第1天左前臂周径较右侧大2.5cm。肿胀导致局部组织压力增高，进一步加重血液循环障碍，增加感染风险，同时影响肢体功能恢复。（三）组织灌注不足：与骨筋膜室综合征导致的筋膜室内压力增高、血管受压有关骨筋膜室综合征发生时，筋膜室内压力超过毛细血管灌注压，导致肌肉、神经等组织缺血缺氧。患儿出现左手感觉迟钝、肌力下降、桡动脉搏动减弱等表现，若不及时干预，可导致不可逆的组织损伤。（四）有感染的风险：与手术切口、留置引流管及机体抵抗力较低有关患儿年龄较小，免疫系统尚未发育完善，手术创伤及引流管的留置增加了病原体入侵的机会。若护理不当，可能发生手术切口感染、深部组织感染等并发症，严重影响预后。（五）肢体功能障碍：与缺血性肌挛缩导致的肌肉挛缩、神经损伤有关缺血性肌挛缩导致患儿左前臂肌肉纤维化、挛缩，出现“爪形手”畸形，掌指关节、指间关节活动受限，腕关节背伸困难，严重影响手部功能，若不及时进行康复干预，可能导致永久性残疾。（六）焦虑：与患儿对疾病及治疗的恐惧、家长对病情预后的担忧有关患儿因疼痛和陌生环境表现出烦躁、哭闹，家长则担心患儿的治疗效果及未来手部功能恢复情况，出现焦虑、紧张情绪，不利于医患配合及患儿的治疗护理。（七）知识缺乏：与家长对肱骨髁上骨折合并缺血性肌挛缩的疾病知识、护理方法及康复训练了解不足有关家长对疾病的发生发展、治疗过程中的注意事项、术后康复训练的重要性及方法缺乏了解，可能导致护理措施执行不到位，影响患儿的恢复效果。三、护理计划与目标（一）总体目标通过全面、系统的护理干预，缓解患儿疼痛，减轻肢体肿胀，改善组织灌注，预防感染发生，促进肢体功能恢复，缓解患儿及家长的焦虑情绪，提高家长对疾病的认知和护理能力，使患儿顺利康复出院，并为后续康复训练奠定基础。（二）具体目标1.疼痛管理：患儿疼痛评分（FLACC量表）降至3分以下，哭闹、躁动明显减少，能安静休息。2.肿胀消退：入院后72小时内左肘部及前臂肿胀明显减轻，肘周径及前臂周径与对侧差值缩小至1cm以内。3.组织灌注：患儿左手感觉逐渐恢复，桡动脉搏动有力，毛细血管充盈时间恢复至1-2秒，皮温与对侧一致。4.感染预防：手术切口愈合良好，无红肿、渗液，体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例正常。5.功能恢复：出院前患儿左手“爪形手”畸形有所改善，掌指关节及指间关节被动活动范围较入院时增加30%，腕关节背伸可达30°。6.情绪改善：患儿能配合治疗护理操作，家长焦虑情绪缓解，能积极参与患儿的护理和康复过程。7.知识掌握：家长能正确复述疾病相关知识、患肢护理方法及康复训练要点，掌握率达90%以上。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理1.疼痛评估：采用FLACC疼痛评估量表，每2小时评估患儿疼痛程度1次，并记录于护理单上。密切观察患儿的面部表情、肢体活动、哭闹情况等，综合判断疼痛程度。2.药物止痛：遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬混悬液（5ml，po，prn，间隔6小时可重复使用）。给药后30分钟再次评估疼痛评分，观察止痛效果及药物不良反应，如有无胃肠道不适、皮疹等。3.非药物止痛：保持病室环境安静、舒适，温度适宜（22-24℃），光线柔和，减少外界刺激。采用分散注意力的方法，如给患儿播放动画片、讲故事、玩玩具等，缓解其疼痛注意力。轻轻抚摸患儿头部、背部，给予心理安慰，增强其安全感。避免患肢受压，调整悬吊高度，保持患肢舒适体位。（二）肢体肿胀护理1.体位护理：抬高患肢高于心脏水平20-30cm，用软枕垫托患肢，保持屈肘90°悬吊固定，避免患肢下垂或受压，促进静脉回流，减轻肿胀。每2小时检查患肢体位是否正确，及时调整。2.局部冷敷与热敷：骨折后48小时内给予左肘部及前臂冷敷，用无菌纱布包裹冰袋，每次冷敷20-30分钟，每4小时1次，以减少局部出血和肿胀。48小时后改为热敷，用温热毛巾（温度40-45℃）热敷，每次20-30分钟，每6小时1次，促进局部血液循环，加速肿胀消退。热敷时注意观察皮肤情况，避免烫伤。3.脱水剂使用护理：遵医嘱静脉输注甘露醇，输注时严格控制滴速（儿童滴速为20-30滴/分），避免速度过快引起头痛、恶心、呕吐等不良反应。输注前检查药液有无结晶，如有结晶需加热溶解并放凉后使用。输注过程中密切观察患儿有无不适反应，输注完毕后用生理盐水冲管，防止药液外渗。4.肿胀监测：每天测量左肘周径（肘横纹上5cm处）及左前臂周径（腕横纹上10cm处），并与右侧对比，记录测量结果，观察肿胀消退情况。同时观察患肢皮肤颜色、皮温、张力变化，及时发现异常。（三）组织灌注护理1.病情观察：严密观察患儿左手感觉、运动功能及血液循环情况，每30分钟至1小时检查1次。观察内容包括：左手五指有无麻木、刺痛感，拇对掌功能及五指屈伸活动情况；桡动脉搏动强度、频率；毛细血管充盈时间；患肢皮温、皮肤颜色等。发现异常及时通知医师处理。2.骨筋膜室压力监测：术后遵医嘱定期复查左前臂筋膜室压力，监测过程中动作轻柔，避免引起患儿疼痛。记录压力变化情况，为医师调整治疗方案提供依据。3.避免压迫：保持患肢敷料松紧适宜，避免过紧压迫患肢。小夹板固定期间，每天检查夹板松紧度，以能伸入1-2指为宜，防止夹板过紧影响血液循环。4.保暖措施：注意患肢保暖，避免受凉引起血管痉挛，影响组织灌注。可适当使用保暖毯，但避免温度过高烫伤患儿。（四）感染预防护理1.伤口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，每天更换敷料1次，如有渗血渗液及时更换。更换敷料时严格遵守无菌操作原则，戴无菌手套，消毒伤口周围皮肤（以伤口为中心，由内向外螺旋式消毒，范围直径≥15cm），观察伤口愈合情况，有无红肿、渗液、化脓等感染迹象。2.引流管护理：妥善固定伤口负压引流管，避免扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。引流袋每天更换1次，更换时严格无菌操作，防止逆行感染。当24小时引流液少于20ml时，遵医嘱拔除引流管。3.抗生素使用护理：遵医嘱准确、及时静脉输注抗生素，严格控制输液速度和输液时间，保证药物在体内的有效浓度。观察抗生素的不良反应，如有无皮疹、腹泻、食欲不振等，发现异常及时报告医师。4.体温监测：每天测量患儿体温4次（6:00、12:00、18:00、24:00），体温超过37.5℃时每2小时测量1次，并记录体温变化。若体温超过38.5℃，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴）或药物降温（如对乙酰氨基酚混悬滴剂），并观察降温效果。5.基础护理：加强患儿口腔护理，每天用生理盐水漱口2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。鼓励患儿多饮水，多进食富含维生素和蛋白质的食物，增强机体抵抗力。保持病室空气流通，每天开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。（五）肢体功能康复护理1.早期被动功能锻炼（术后第1-3天）：在医师指导下，由护士协助患儿进行左手五指及腕关节的被动活动。操作时动作轻柔缓慢，避免引起患儿疼痛。每个关节活动5-10次，每天3-4次。具体动作包括：五指的屈伸、内收外展；腕关节的背伸、掌屈、桡偏、尺偏。2.中期主动-被动功能锻炼（术后第4-7天）：当患儿疼痛明显减轻、肿胀消退后，指导患儿进行主动功能锻炼，如握拳、伸指、腕关节活动等。护士在旁协助，给予适当的力量辅助，逐渐增加锻炼强度和次数。每次锻炼时间15-20分钟，每天4-5次。同时继续进行被动锻炼，重点改善关节活动受限部位。3.后期主动功能锻炼及力量训练（术后1周以后）：鼓励患儿自主进行手部功能锻炼，如抓握玩具、捡拾细小物品（如积木、珠子等）、拧毛巾等，以增强手部肌肉力量和协调性。可配合物理治疗，如红外线照射、超声波治疗等，促进局部血液循环，缓解肌肉挛缩。锻炼过程中注意观察患儿反应，避免过度劳累。4.矫形器具使用护理：遵医嘱为患儿佩戴手部矫形器具，如腕手矫形器，以维持腕关节背伸位和手指伸直位，防止挛缩加重。每天检查矫形器具佩戴情况，调整松紧度，保持舒适。佩戴时间根据患儿耐受情况逐渐增加，初期每天佩戴4-6小时，逐渐增加至8-10小时。（六）心理护理1.患儿心理护理：护士多与患儿沟通交流，用温和、亲切的语言安抚患儿，消除其对陌生环境和治疗的恐惧。尊重患儿的意愿，给予其一定的自主权，如选择喜欢的玩具、动画片等。在治疗护理操作前，向患儿耐心解释操作的目的和过程，争取其配合。操作时动作轻柔，避免引起患儿疼痛和不适，增强其对护士的信任感。2.家长心理护理：主动与家长沟通，及时告知患儿的病情变化、治疗进展和预后情况，解答家长的疑问，缓解其焦虑情绪。向家长介绍成功的病例，增强其对患儿治疗的信心。鼓励家长参与患儿的护理和康复过程，如协助患儿进行功能锻炼、给予患儿心理支持等，让家长感受到自身的价值，减轻心理负担。（七）健康教育1.疾病知识宣教：向家长讲解肱骨髁上骨折合并缺血性肌挛缩的病因、临床表现、治疗方法及预后，让家长对疾病有全面的认识。强调早期发现、早期治疗的重要性，告知家长观察患儿病情变化的要点，如患肢肿胀、疼痛、感觉运动异常等，以便及时发现问题并就医。2.患肢护理指导：指导家长正确进行患肢护理，包括体位摆放、敷料更换、伤口护理等。告知家长避免患肢受压、碰撞，保持患肢清洁干燥。教会家长测量患肢周径的方法，以便在家中监测肿胀情况。3.康复训练指导：详细向家长演示康复训练的方法和步骤，包括被动活动、主动活动、力量训练等，确保家长能够正确掌握。强调康复训练的持续性和循序渐进性，告知家长每天的训练次数、时间和强度，避免过度训练或训练不足。指导家长观察患儿训练过程中的反应，如有不适及时调整。4.饮食指导：指导家长为患儿提供营养丰富、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以补充蛋白质、维生素和矿物质，促进伤口愈合和肢体功能恢复。避免给患儿食用辛辣、刺激性食物及生冷食物。5.出院指导：告知家长患儿出院后的复诊时间（出院后1周、2周、1个月、3个月），如有异常情况（如患肢肿胀加重、疼痛加剧、伤口感染、手指活动障碍加重等）及时复诊。指导家长继续坚持康复训练，定期与医师沟通患儿的康复情况，根据医师的建议调整训练方案。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时：在患儿入院后，护士严格按照护理计划密切观察患肢血液循环、感觉运动情况，及时发现了骨筋膜室综合征的早期迹象，并迅速通知医师进行处理，为手术减压争取了宝贵时间，减轻了组织损伤程度。2.疼痛管理有效：采用药物与非药物相结合的疼痛管理方法，通过FLACC量表动态评估疼痛程度，及时调整止痛措施，有效缓解了患儿的疼痛，提高了患儿的舒适度和配合度。3.康复训练系统：根据患儿病情进展，制定了分阶段的康复训练计划，从被动活动到主动活动，再到力量训练，循序渐进，同时配合矫形器具的使用，促进了患儿肢体功能的恢复。4.心理护理到位：针对患儿和家长的心理特点，采取了个性化的心理护理措施，缓解了患儿的恐惧情绪和家长的焦虑情绪，建立了良好的护患关系，为治疗护理工作的顺利开展奠定了基础。（二）护理不足1.对缺血性肌挛缩的认识不足：在患儿骨折复位后，虽然进行了常规的病情观察，但对肱骨髁上骨折合并缺血性肌挛缩的风险评估不够充分，对早期症状的识别不够敏锐，未能在更早的时间发现病情变化。2.康复训练的专业性有待提高：虽然制定了康复训练计划，但护士在康复训练的指导和操作方面还存在一定的不足，如对训练强度和频率的把握不够精准，对患儿异