肱骨髁上骨折肘内翻畸形个案护理

肱骨髁上骨折肘内翻畸形个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男，6岁，身高118cm，体重20kg，就读于当地幼儿园。202X年X月X日因“玩耍时摔倒致右肘部疼痛、活动受限2小时”入院，入院时神志清楚，精神尚可，饮食睡眠正常，大小便未诉异常。既往体健，无外伤史、手术史、过敏史，无慢性疾病史，预防接种按计划完成。家族中无骨骼系统疾病遗传史。（二）病史采集受伤史：患者入院前2小时在小区玩耍时追逐奔跑，不慎向前摔倒，右手掌撑地，随即出现右肘部剧烈疼痛，哭闹不止，右肘关节不敢活动，肘部逐渐肿胀。家长立即送至我院急诊，急诊行右肘关节X线检查后以“右肱骨髁上骨折”收入骨科病房。既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无骨折、脱位等外伤史，无青霉素、头孢类等药物过敏史，无输血史。个人史：足月顺产，生长发育与同龄儿童一致，日常活动量正常，饮食规律，无挑食偏食习惯，每日户外活动约1-2小时。（三）体格检查全身检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。专科检查：右肘部明显肿胀，肘前可见皮下淤青，范围约3cm×4cm，肘关节呈半屈曲位（约45°），不敢主动活动，被动活动时疼痛加剧（患儿哭闹抗拒）。肘内翻畸形明显，测量提携角为-15°（正常儿童提携角为5°-15°）；肘关节主动屈曲仅30°，被动屈曲最大达60°，伸直受限（残留10°屈曲畸形）；前臂旋前30°、旋后20°（正常旋前旋后均为90°）。右前臂及右手感觉正常，无麻木、刺痛感；右手五指毛细血管充盈时间1.5秒，皮温36.2℃（与对侧基本一致），握力减弱（可握住直径2cm的小球，但持续时间＜10秒）。肱骨髁上压痛明显，未触及骨擦音、骨擦感，无异常活动。左肘关节及双下肢活动、感觉、血运均正常。（四）辅助检查影像学检查：入院当日急诊行右肘关节正侧位X线片（编号：XR202X0XXX）示：右肱骨髁上骨折（伸直型），远折端向尺侧、后方移位，骨折线清晰，无粉碎性骨块；肱骨髁间角正常（约30°），尺骨鹰嘴窝形态正常，未见关节内游离骨块；测量提携角-15°，符合肘内翻畸形表现。实验室检查：入院血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比58%，淋巴细胞百分比38%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L，均在正常范围；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，无异常；肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶25U/L，血肌酐45μmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，均正常；C反应蛋白3mg/L（正常＜10mg/L），降钙素原0.05ng/ml（正常＜0.1ng/ml），无感染指征。二、护理问题与诊断（一）生理层面护理问题急性疼痛：与右肱骨髁上骨折创伤、软组织肿胀及手术创伤有关。依据：患者入院时右肘部疼痛剧烈，哭闹不止，面部表情疼痛评分（FLACC评分）为3分（FLACC评分0-10分，0分为无痛，10分为剧痛）；被动活动肘关节时疼痛加剧，FLACC评分升至5分。肢体活动障碍：与右肱骨髁上骨折固定、疼痛限制及肌肉力量减弱有关。依据：右肘关节主动屈曲30°、被动屈曲60°，伸直残留10°畸形；前臂旋前30°、旋后20°，远低于正常范围；握力减弱，无法持续握住小球。有感染的风险：与手术切开复位、伤口暴露及术后护理操作有关。依据：患者需行右肱骨髁上骨折切开复位内固定术，手术为有创操作，术后伤口存在细菌定植风险；儿童皮肤娇嫩，若伤口护理不当易引发感染。有皮肤完整性受损的风险：与右肘部肿胀压迫、长期卧床体位及皮肤摩擦有关。依据：右肘部肿胀明显，皮下淤青，局部皮肤张力高；术后需制动卧床，肘部及骶尾部等受压部位易出现皮肤压红、破损。营养失调（潜在）：与手术创伤导致机体代谢增加、儿童生长发育需求高有关。依据：患者为6岁儿童，处于生长发育关键期，手术创伤会增加蛋白质、钙等营养素消耗，若摄入不足可能影响骨折愈合。（二）心理层面护理问题焦虑（患儿）：与疼痛、陌生环境及治疗操作（如注射、换药）恐惧有关。依据：患儿入院后对医护人员存在抵触情绪，拒绝查体及治疗，夜间睡眠易惊醒，需家长持续陪伴才能短暂平静。焦虑（家长）：与担心患儿骨折愈合效果、肘内翻畸形矫正情况及术后康复进程有关。依据：家长反复询问“孩子胳膊能恢复正常吗？”“肘内翻会不会留下后遗症？”，睡眠质量差（自述夜间醒3-4次），焦虑自评量表（SAS）评分55分（轻度焦虑，正常＜50分）。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划与目标计划：①急性期（术前及术后1-3天）：采用冷敷、体位抬高、遵医嘱使用镇痛药物等措施缓解疼痛；②康复期（术后4天起）：在康复训练前给予镇痛干预，避免训练诱发疼痛加剧；③动态评估疼痛：采用FLACC评分，术前每4小时评估1次，术后每2小时评估1次，疼痛评分＞3分时及时干预。目标：①术前24小时内，患儿右肘部疼痛FLACC评分降至≤2分，哭闹次数减少至每日＜3次；②术后3天内，FLACC评分稳定在≤1分，患儿能配合查体及简单护理操作；③康复训练期间，疼痛评分无明显升高（≤2分），不影响训练进度。（二）肢体功能康复计划与目标计划：①术前：指导患儿进行右手握拳、伸指训练，维持手部肌力；②术后急性期（1-3天）：在制动前提下行右手末梢功能训练；③术后康复期（4天起）：分阶段开展肘关节被动-主动活动训练、前臂旋转训练及肌力训练；④出院后：制定家庭康复计划，由家长协助完成训练。目标：①术后1周：右肘关节主动屈曲达60°，被动屈曲达90°，前臂旋前45°、旋后40°；②术后2周：主动屈曲达90°，被动屈曲达110°，旋前60°、旋后60°，握力恢复至能持续握住小球30秒；③术后1个月：主动屈曲达120°，被动屈曲达130°，旋前80°、旋后80°，提携角恢复至0°-5°；④术后3个月：肘关节活动范围及提携角完全恢复正常，肌力达5级（正常）。（三）感染预防计划与目标计划：①术前：完善皮肤准备（右肘部备皮，范围上至腋窝，下至腕关节），遵医嘱术前30分钟静脉输注抗生素（头孢唑林钠0.5g，儿童剂量25mg/kg）；②术后：严格无菌换药（每日1次，渗血多时及时更换），观察伤口红肿、渗液情况；③监测感染指标：术后第1、3、5天复查血常规、C反应蛋白，观察体温变化（每日测4次体温）。目标：①术后伤口无红肿、渗液，敷料保持干燥，伤口愈合良好；②术后体温稳定在36.0℃-37.5℃，无发热（＞38.0℃）；③复查血常规、C反应蛋白均在正常范围，无感染征象。（四）营养支持计划与目标计划：①营养评估：入院时及术后每周评估患儿营养状况（体重、饮食摄入量）；②饮食指导：制定高蛋白、高钙、高维生素饮食方案，如每日1个鸡蛋、250ml牛奶、50g瘦肉、50g豆腐，搭配新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花）及水果（如苹果、橙子）；③必要时干预：若饮食摄入不足，遵医嘱补充钙剂（碳酸钙D3颗粒，每次1袋，每日1次）及维生素D（维生素D滴剂，每次400IU，每日1次）。目标：①患儿每日饮食摄入量达标（蛋白质30-40g，钙500mg）；②术后每周体重增长0.2-0.3kg，无体重下降；③骨折愈合顺利，术后2周X线示骨痂形成，无延迟愈合迹象。（五）心理护理计划与目标计划：①患儿心理护理：采用玩具分散注意力（如绘本、积木），操作前耐心解释（如“换药会轻轻的，不疼哦”），鼓励患儿配合（如“配合治疗可以早点回家玩玩具”）；②家长心理护理：每日与家长沟通病情（如骨折复位情况、康复进展），讲解肘内翻矫正原理及术后护理要点，提供成功案例参考；③情绪评估：每周评估患儿情绪状态（观察哭闹频率）及家长SAS评分。目标：①患儿入院3天内适应病房环境，无明显抵触情绪，能配合查体、换药；②家长术后1周SAS评分降至≤45分，2周内降至正常（＜50分），能主动参与患儿康复护理；③患儿及家长对治疗及康复有信心，无焦虑、恐惧情绪。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预（入院至手术日，共2天）疼痛护理：①冷敷：入院后立即用毛巾包裹冰袋（温度0℃-4℃）敷于右肘部肿胀处，每次15-20分钟，每日3-4次，避免冰袋直接接触皮肤（防止冻伤），冷敷后观察皮肤颜色（无苍白、发绀）；②体位护理：协助患儿取半坐卧位，右上肢用垫枕抬高（高于心脏水平15°-30°），促进静脉回流，减轻肿胀；③药物干预：入院当晚患儿疼痛加剧（FLACC评分5分），遵医嘱给予布洛芬混悬液（5ml，20kg儿童剂量5-10mg/kg）口服，30分钟后疼痛缓解（FLACC评分2分），夜间未再因疼痛哭闹。肢体功能维护：指导患儿进行右手握拳、伸指训练，每次20次，每日4次，护士在旁示范并协助，确保动作到位（握拳时五指完全屈曲，伸指时五指伸直），训练后观察右手末梢循环（无苍白、麻木）。术前准备：①皮肤准备：手术前1天下午用肥皂水清洁右肘部皮肤，再用碘伏消毒（范围上至腋窝，下至腕关节），待干后用无菌敷料覆盖，告知患儿及家长避免污染；②胃肠道准备：手术前晚20:00后禁食、24:00后禁水，术前告知家长禁食禁水目的（防止麻醉时呕吐误吸），并确认患儿进食情况；③术前宣教：向患儿及家长讲解手术流程（如“明天早上会有护士带宝宝去手术室，医生会帮宝宝把骨头接好，很快就回来”），减轻其恐惧；术前30分钟遵医嘱静脉输注头孢唑林钠0.5g，确保抗生素在手术时达到有效血药浓度。心理护理：①患儿：给予绘本、小熊玩具陪伴，查体时用玩具吸引注意力（如“我们先玩积木，护士姐姐轻轻看看胳膊好吗”），减少抵触；②家长：详细讲解手术成功率（如“这类骨折手术矫正效果很好，术后很少留后遗症”），展示同类病例术后康复照片，缓解焦虑，家长SAS评分由55分降至48分。（二）术后急性期护理干预（术后1-3天）病情观察：①生命体征监测：术后返回病房，每30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压1次，共2小时，后改为每2小时1次，直至术后24小时；术后体温最高37.3℃（术后吸收热），无发热，脉搏、呼吸、血压均正常；②伤口观察：术后6小时查看伤口，敷料渗血约5ml（色鲜红），无渗液，伤口周围皮肤无红肿；每日换药1次，换药时严格无菌操作（戴无菌手套、口罩，用生理盐水清洁伤口周围血痂，碘伏消毒3遍，范围5cm，覆盖无菌纱布），术后3天伤口渗血消失，敷料干燥；③末梢循环观察：每2小时观察右手五指皮温、颜色、感觉及毛细血管充盈时间，术后1天右手皮温36.5℃，毛细血管充盈时间1秒，感觉正常，无麻木、苍白，说明末梢循环良好；④内固定观察：观察右肘部有无异常肿胀、疼痛加剧，无内固定松动迹象（如肘部畸形加重、异常活动）。疼痛护理：①药物镇痛：术后遵医嘱每6-8小时口服布洛芬混悬液5ml，按需使用（FLACC评分＞3分时），术后1天FLACC评分2分，术后2天降至1分，术后3天未再使用镇痛药物；②非药物镇痛：继续抬高右上肢（垫枕高于心脏水平），避免压迫肘部；换药、翻身时动作轻柔，避免触碰伤口引发疼痛；用儿歌、故事分散患儿注意力，减少疼痛感知。体位与活动护理：①体位：术后取平卧位或半坐卧位，右上肢用三角巾悬吊于胸前（保持肘关节屈曲90°），避免侧卧压迫右肘部；②功能训练：术后1天开始指导患儿进行右手握拳、伸指训练（每次20次，每日4次），术后2天增加腕关节屈伸训练（每次15次，每日3次），训练时观察患儿反应，避免疼痛加剧，确保动作轻柔缓慢。皮肤护理：①受压部位保护：每2小时协助患儿翻身1次（左侧卧位→平卧位→右侧卧位），翻身时避免牵拉右上肢；骶尾部、肘部等受压部位用软枕垫起，减少压力；②皮肤清洁：术后2天协助患儿擦浴（避开伤口），保持皮肤清洁干燥，更换宽松衣物，避免摩擦伤口周围皮肤，无皮肤压红、破损。营养支持：①饮食指导：术后6小时可进食流质（如米汤），无呕吐后逐渐过渡至半流质（如粥、烂面条）、软食（如鸡蛋羹、鱼肉泥）；术后2天恢复正常饮食，按计划给予高蛋白、高钙食物（如每日1个鸡蛋、250ml牛奶、50g鱼肉），鼓励患儿进食，每日记录摄入量，确保蛋白质摄入30g以上；②营养补充：遵医嘱口服碳酸钙D3颗粒1袋/日、维生素D滴剂400IU/日，用温水送服，观察患儿有无腹胀、便秘等不良反应（无异常）。（三）术后康复期护理干预（术后4天-1个月）分阶段康复训练（1）术后4-7天（被动训练为主）：①肘关节被动屈曲训练：护士协助患儿固定上臂（避免肩关节活动），缓慢屈曲肘关节，每次从当前角度（术后4天主动屈曲40°）开始，逐渐增加5°-10°，每次训练10-15分钟，每日3次，训练后观察肘部有无肿胀加剧（无异常）；②前臂被动旋转训练：护士握住患儿前臂，缓慢旋前、旋后，每次10分钟，每日2次，术后7天前臂旋前达45°、旋后达40°，符合计划目标。（2）术后2周（主动训练为主）：①主动屈曲训练：用玩具诱导患儿主动屈曲肘关节（如“拿小熊玩具”），每次15-20分钟，每日3次，术后2周主动屈曲达90°，被动屈曲达110°；②抗阻训练：用弹力带（阻力等级1级）套在患儿前臂，指导其对抗弹力带进行屈曲训练，每次10分钟，每日2次，增强肌肉力量；③提携角矫正训练：指导患儿在肘关节伸直位时，主动将前臂向外旋（纠正尺侧移位），每次保持5秒，重复15次，每日3次，术后2周测量提携角为-2°，较术前明显改善。（3）术后3-4周（强化训练）：①去除外固定：术后3周X线示骨折对位良好，骨痂形成，遵医嘱去除三角巾悬吊，开始全范围活动训练；②日常生活能力训练：指导患儿进行穿衣、吃饭、拿玩具等日常动作，如用右手扣纽扣、握勺子，每次20分钟，每日3次，提升肢体协调性；③肌力强化：增加弹力带阻力（等级2级），进行屈曲、伸展抗阻训练，每次15分钟，每日2次，术后4周肌力达4+级，握力恢复正常（能持续握住小球1分钟以上）。病情监测与调整：①每周复查右肘关节X线，术后2周X线示骨折线模糊，骨痂形成；术后4周X线示骨折愈合良好，提携角0°，符合目标；②每周评估康复进展，若训练后肘部肿胀加剧（如术后10天训练后肿胀，FLACC评分2分），则减少训练时间（由20分钟减至15分钟），增加冷敷（每次15分钟），2天后肿胀缓解；③感染监测：术后5天复查血常规、C反应蛋白（白细胞6.5×10⁹/L，C反应蛋白2mg/L），均正常，无感染。心理与家庭护理指导：①患儿：训练时给予鼓励（如“宝宝今天胳膊弯得更厉害了，真棒”），累计5次配合训练奖励1个小贴纸，患儿积极性明显提高，哭闹次数减少至每日＜1次；②家长：每周开展1次康复指导课，讲解家庭训练方法（如协助患儿主动屈曲、旋前旋后），发放训练手册（含动作图示），指导家长记录训练日志（每次训练时间、角度）；每日电话随访，督促家长执行，家长对康复流程的掌握度由术后1周的60%提升至术后4周的90%，SAS评分降至35分（正常）。（四）出院指导与随访出院指导（术后1个月）：①康复训练：继续每日主动屈曲训练（120°以上）、前臂旋转训练（80°以上），每次20分钟，每日3次；避免剧烈活动（如跑跳、提重物），防止再次受伤；②伤口护理：伤口已拆线（术后2周拆线），指导家长观察伤口有无红肿、渗液，保持皮肤清洁；③饮食：继续坚持高蛋白、高钙饮食，每日保证1个鸡蛋、250ml牛奶，多吃新鲜蔬果；④用药：碳酸钙D3颗粒、维生素D滴剂继续服用至术后3个月；⑤复查：术后2个月、3个月返院复查X线及肘关节功能，若出现肘部疼痛加剧、畸形加重，及时就诊。随访：①电话随访：出院后每周1次电话随访，询问训练情况、饮食、有无不适，记录肘关节活动角度（术后6周主动屈曲130°，旋前旋后85°）；②线下复查：术后2个月复查X线示骨折完全愈合，提携角5°；术后3个月复查，肘关节活动范围正常（屈曲140°，伸展0°，旋前旋后90°），肌力5级，无肘内翻畸形，患儿可正常玩耍，家长满意度100%。五、护理反思与改进（一）护理工作成效疼痛管理有效：通过冷敷、体位抬高、药物镇痛及心理干预，患儿术前24小时疼痛评分降至2分，术后3天内稳定在1分以下，未出现疼痛相关并发症（如睡眠障碍、抵触治疗），为康复训练奠定基础。康复训练达标：严格按分阶段计划开展训练，术后1个月肘关节主动屈曲达120°，提携角恢复至0°，术后3个月功能完全正常，未出现关节僵硬、肌肉萎缩等并发症，符合临床康复标准。感染与皮肤保护到位：术后伤口愈合良好，无红肿、渗液，体温及感染指标均正常；皮肤护理措施有效，住院期间无压疮、皮肤破损，保障患者安全。心理与营养支持良好：患儿情绪逐渐稳定，能主动配合治疗；家长焦虑情绪缓解，掌握家庭康复技能；患儿体重稳步增长（术后1个月体重21kg），骨折愈合顺利，营养支持满足需求。（二）护理过程中存在的不足康复训练依从性初期不足：术后4-7天开展被动训练时，患儿因疼痛恐惧哭闹抗拒，每次训练需耗时30分钟（计划15分钟），影响训练效率；分析原因：训练前未充分评估患儿疼