肱骨内上髁炎合并高尔夫球肘个案护理

肱骨内上髁炎合并高尔夫球肘个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者姓名：张某某，性别：女，年龄：48岁，职业：个体餐馆厨师，婚姻状况：已婚，育有1子，文化程度：初中。患者因“右肘部疼痛伴活动受限3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。入院时意识清楚，精神状态尚可，营养状况良好，体重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m²。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中无类似疾病遗传史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现右肘部内侧疼痛，初始疼痛较轻，呈间歇性酸痛，休息后可缓解，未引起重视。后因工作中需反复进行切菜、颠勺等动作，疼痛逐渐加重，呈持续性胀痛，夜间平卧时疼痛明显，影响睡眠。1周前因连续加班烹饪后，右肘部疼痛骤然加剧，无法完成拧毛巾、提重物等动作，肘关节活动范围明显受限，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右肱骨内上髁炎（高尔夫球肘）”收入院。病程中患者食欲正常，睡眠质量差（每晚睡眠约4-5小时），大小便正常，体重无明显变化。自述疼痛VAS评分入院时为7分（0-10分制），日常活动如穿衣、洗漱需家人轻微协助。（三）体格检查T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg。专科检查：右肘部无明显肿胀，皮肤温度正常，无红肿、静脉曲张及皮肤破损。肱骨内上髁处压痛明显（+），可触及局部肌腱增厚，压痛范围约2cm×1.5cm。Mill征（屈腕抗阻试验）阳性：患者屈腕、前臂旋前位，检查者施加阻力对抗时，肘部内侧疼痛剧烈。肘关节活动度：主动屈曲110°（正常135°-150°），主动伸展-5°（正常0°），前臂旋前60°（正常80°-90°），旋后70°（正常80°-90°）。肌力检查：右腕屈肌肌力4级（正常5级），指屈肌肌力4级，握力测试：右手握力22kg（左手握力30kg）。（四）辅助检查1.右肘关节X线正侧位片（2025年3月10日）：右肘关节诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，骨小梁清晰，关节间隙正常，未见明显骨折、脱位及骨质增生征象。2.右肘关节超声检查（2025年3月10日）：右肱骨内上髁处肌腱增厚，回声不均匀，可见局部低回声区，范围约0.8cm×0.5cm，彩色多普勒血流信号轻度增多，提示肌腱慢性损伤性改变，符合肱骨内上髁炎表现。3.血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质等实验室检查均在正常范围内。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肱骨内上髁处肌腱损伤、炎症刺激有关依据：患者主诉右肘部内侧持续性胀痛，VAS评分7分，肱骨内上髁处压痛明显，屈腕抗阻试验阳性，疼痛影响睡眠及日常活动。（二）肢体功能障碍：与疼痛、肌腱损伤导致肘关节活动受限、肌力下降有关依据：右肘关节主动屈曲110°、伸展-5°、前臂旋前60°、旋后70°，均低于正常范围；右腕屈肌、指屈肌肌力4级，握力22kg，较左侧明显下降，无法完成拧毛巾、提重物等动作。（三）知识缺乏：与对肱骨内上髁炎的疾病认知、治疗方案及康复训练知识不了解有关依据：患者入院时询问“这个病是不是劳累引起的？”“以后还能不能做厨师？”，对疾病的病因、治疗流程及康复锻炼方法表述不清楚，未进行过规范的康复训练。（四）焦虑：与疼痛持续不缓解、担心疾病预后及影响工作生活有关依据：患者入院时精神略显紧张，反复向医护人员询问病情严重程度及恢复时间，自述因无法工作导致家庭收入减少而感到焦虑，睡眠质量差。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标入院1周内将患者右肘部疼痛VAS评分降至4分以下；出院前降至2分以下，夜间睡眠不受疼痛影响，可自主完成日常轻微活动。（二）肢体功能康复目标入院2周内，右肘关节主动屈曲达到125°，伸展达到0°，前臂旋前75°，旋后75°；腕屈肌、指屈肌肌力恢复至4+级，握力提升至26kg。出院前，肘关节活动度基本恢复正常（屈曲≥130°，伸展0°，旋前≥80°，旋后≥80°），肌力恢复至5级，握力达到28kg以上，可独立完成日常生活活动及轻度工作相关动作。（三）知识掌握目标出院前患者及家属能正确复述肱骨内上髁炎的病因、诱发因素、治疗原则；掌握3种以上疼痛缓解方法；能独立完成康复训练计划中的各项动作，并说出训练注意事项。（四）心理状态改善目标入院3天内患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通病情；出院前患者对疾病预后有信心，睡眠质量改善（每晚睡眠≥6小时），能以积极心态面对疾病康复及回归工作。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预1.药物护理：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，餐后服用，以减轻炎症反应和疼痛。用药前向患者说明药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应（如胃肠道不适），告知患者如出现胃痛、恶心等症状及时告知医护人员。用药期间观察患者疼痛变化及药物不良反应，患者用药3天后未出现胃肠道不适，VAS评分降至5分。2.物理治疗护理：（1）冷敷与热敷交替：急性期（入院前3天）每日给予右肘部冷敷2次，每次15-20分钟，使用冰袋外包毛巾，避免冻伤皮肤，以减轻局部炎症水肿；3天后改为热敷，采用红外线照射仪，温度调节至40-45℃，距离皮肤30-50cm，每日2次，每次20分钟，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。治疗过程中密切观察患者皮肤情况，询问患者感受，防止烫伤。（2）超声波治疗：每日1次，采用脉冲式超声波，频率1MHz，强度0.8W/cm²，作用于肱骨内上髁处，每次10分钟，通过机械振动促进局部组织修复，减轻疼痛。治疗前检查仪器性能，治疗中协助患者保持舒适体位，治疗后询问患者疼痛缓解情况。3.休息与体位护理：指导患者休息时保持右肘关节处于功能位（屈曲90°），避免长时间屈肘或旋前姿势。工作及日常活动时佩戴肘关节护具（高尔夫球肘专用护肘），护具松紧度以能伸入一指为宜，通过分散肱骨内上髁处的应力，减轻肌腱负担。告知患者避免提重物（重量不超过5kg）、拧毛巾、长时间切菜等诱发疼痛的动作，必要时协助患者完成日常生活活动，减少患肢负重。4.疼痛评估与记录：每日早、中、晚各评估患者疼痛VAS评分1次，记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解因素，根据评估结果及时调整疼痛干预措施。入院第5天患者VAS评分降至3分，夜间睡眠改善，可自主翻身及完成简单穿衣动作。（二）肢体功能康复训练1.急性期（入院1-3天）：以被动训练为主，减轻疼痛，维持关节活动度。（1）肘关节被动屈伸训练：护理人员协助患者取仰卧位，一手固定上臂，另一手握持腕部，缓慢将肘关节屈曲至患者能耐受的最大程度，停留3-5秒后缓慢伸展，重复10-15次，每日2次。训练过程中动作轻柔，避免过度用力加重疼痛。（2）前臂被动旋前旋后训练：协助患者取坐位，上臂紧贴身体，肘关节屈曲90°，一手固定上臂，另一手握持腕部，缓慢将前臂旋前至最大范围，停留3秒后旋后，重复10次，每日2次。2.亚急性期（入院4-7天）：逐渐过渡到主动训练，增强肌肉力量。（1）肘关节主动屈伸训练：患者取坐位，自主完成肘关节屈曲、伸展动作，每组15次，每日3组，动作缓慢平稳，避免快速用力。（2）腕屈肌等长收缩训练：患者坐位，前臂置于桌面，腕关节中立位，手掌向下，在腕部下方垫一毛巾卷，用力屈腕对抗毛巾卷阻力，保持5秒后放松，重复12次，每日3组。（3）握力训练：使用握力器（初始阻力10kg），患者自主握捏，每次握捏持续3秒，重复15次，每日2组，根据患者耐受情况逐渐增加阻力。3.恢复期（入院8-14天）：加强功能训练，模拟日常活动及工作动作，促进回归生活与工作。（1）肘关节拉伸训练：①屈肘拉伸：患者站立，右手臂伸直，掌心向上，左手抓住右手手指，缓慢向身体方向拉伸，感受肘部内侧肌肉牵拉感，停留15-20秒，重复3次，每日2次。②旋前拉伸：患者坐位，前臂旋前，掌心向下，右手抓住左手腕部，缓慢向外侧拉伸，停留15秒，重复3次，每日2次。（2）功能性训练：①拧毛巾训练：使用湿毛巾，患者双手握住毛巾两端，缓慢进行拧干动作，动作幅度由小到大，每次训练5分钟，每日2次。②提物训练：从提1kg重物开始，逐渐增加至3kg，双手交替提物行走，每次训练10分钟，每日1次。③模拟切菜动作：使用道具（如泡沫板），患者手持刀具模拟切菜动作，注意控制动作幅度和速度，每次训练8分钟，每日2次。训练过程中护理人员全程在旁指导，观察患者动作是否规范，如出现疼痛加剧立即停止训练，调整训练方案。4.康复训练评估：每周评估2次患者肘关节活动度、肌力及握力，根据评估结果调整训练强度和内容。入院第10天，患者右肘关节主动屈曲128°，伸展0°，前臂旋前78°，旋后76°；腕屈肌肌力4+级，握力25kg。入院第14天，肘关节活动度：屈曲132°，伸展0°，旋前82°，旋后81°；肌力5级，握力29kg，达到预期康复目标。（三）健康指导1.疾病知识指导：采用口头讲解、发放图文手册相结合的方式，向患者及家属介绍肱骨内上髁炎的病因（如反复屈腕、旋前动作导致肌腱慢性损伤）、临床表现、治疗方法及预后。告知患者该病多为慢性劳损性疾病，通过规范治疗和康复训练可有效缓解症状，恢复功能，但易复发，需注意日常预防。2.康复训练指导：为患者制定个性化康复训练计划表，详细列出训练动作、次数、时间及注意事项，并进行现场示范，确保患者及家属能正确掌握。告知患者训练应循序渐进，避免急于求成，训练过程中如出现疼痛VAS评分＞4分应暂停训练，休息后再进行；训练后可适当进行热敷，缓解肌肉疲劳。3.日常生活指导：（1）工作姿势调整：指导患者工作时保持正确的姿势，避免长时间低头或屈肘，每工作30分钟休息5-10分钟，活动肘关节及腕关节。切菜时使用轻便刀具，避免过度用力，可交替使用左右手。（2）家居环境改造：建议患者家中更换较大的把手（如门把手、水龙头），便于抓握；重物放置在易于拿取的高度，避免弯腰提重物。（3）饮食指导：告知患者多摄入富含蛋白质（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）和维生素（如新鲜蔬菜、水果）的食物，促进肌腱修复；避免辛辣刺激性食物，减少炎症反应。4.出院后随访指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月回院复查，如有疼痛加重、活动受限加剧等情况及时就诊。留下科室联系电话，方便患者随时咨询康复相关问题。（四）心理护理1.沟通与倾听：每日与患者沟通不少于30分钟，耐心倾听患者的主诉和担忧，对患者的焦虑情绪表示理解和共情。向患者详细解释病情进展、治疗效果及康复计划，用通俗易懂的语言解答患者的疑问，增强患者对治疗的信心。2.情绪疏导：鼓励患者表达内心感受，引导患者采用深呼吸、听轻音乐等方式缓解焦虑情绪。邀请同病房康复效果较好的患者与该患者交流经验，分享康复心得，减轻患者的孤独感和焦虑感。3.家庭支持：与患者家属沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多关心、支持患者，给予患者情感和生活上的帮助，避免因家庭压力加重患者焦虑。指导家属协助患者进行康复训练，共同监督患者执行康复计划。通过心理护理干预，患者入院第3天焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流训练感受；入院第7天睡眠质量改善，每晚睡眠约6.5小时；出院前患者对康复充满信心，情绪稳定。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：根据患者的职业特点（厨师）制定了针对性的康复训练计划，如模拟切菜、拧毛巾等功能性训练，使康复训练更贴近患者的实际工作需求，提高了患者的训练积极性和康复效果，为患者回归工作岗位奠定了良好基础。2.多学科协作：在护理过程中，积极与康复医师、物理治疗师沟通协作，共同评估患者病情，制定并调整康复训练方案，确保了护理措施的科学性和有效性。例如，根据物理治疗师的建议，及时调整了超声波治疗的强度和时间，促进了患者疼痛的缓解和肌腱的修复。3.疼痛动态管理：采用VAS评分动态评估患者疼痛情况，根据评估结果及时调整疼痛干预措施，从药物、物理治疗、体位护理等多方面综合管理疼痛，有效控制了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度和睡眠质量。（二）护理不足1.康复训练依从性监测不够细致：虽然制定了详细的康复训练计划，但在训练过程中对患者的依从性监测主要依靠现场观察和患者自述，缺乏客观的监测工具和方法，可能存在患者训练不及时或训练强度不足的情况。例如，患者在出院前2天曾因感觉疲劳而减少了训练次数，未及时告知医护人员。2.出院后延续性护理措施不够完善：目前出院后主要依靠患者回院复查和电话咨询进行随访，缺乏系统的延续性护理计划，如定期上门指导康复训练、线上视频评估等，可能导致患者出院后康复训练执行不到位，影响康复效果的维持。3.对患者职业相关危险因素的评估不够全面：虽然考虑了患者的厨师职业，但未对患者工作场所的具体环境（如工作台高度、刀具重量、工作时间安排等）进行详细评估，无法为患者提供更精准的工作姿势调整建议，不利于疾病的长期预防。（三）改进措施1.加强康复训练依从性监测：引入康复训练日志，要求患者每日记录训练内容、次数、时间及训练后的感受，医护人员每日检查日志，及时发现并纠正患者训练中存在的问题。同时，采用智能手环等可穿戴设备监测患者的活动量，为康复训练强度的调整提供客观依据。2.完善出院后延续性护理：建立患者出院后康复档案，制定分阶段的延续性护理计划。出院后1周内进行电话随访，了解患者康复训练执行情况及病情变化；出院2周后进行线上视频随访，通过视频观察患者康复训练动作的规范性，给予指导；出院1个月后上门随访，评估患者日常生活及工作能力，调整康复计划。同时，建立患者