肱骨头缺血性坏死个案护理

肱骨头缺血性坏死个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，52岁，已婚，汉族，无业，因“右肩疼痛伴活动受限3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往有右肩外伤史5年（201X年曾因摔倒致右肩疼痛，未行正规检查及治疗，自行休息后症状缓解），高血压病史4年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无长期服用激素、酗酒史，无药物过敏史，无手术史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现右肩疼痛，呈持续性钝痛，夜间及活动后加重，休息后可稍缓解，伴右肩关节活动受限，无法完成梳头、穿衣等日常动作，未重视。1周前因提重物后上述症状明显加重，疼痛转为刺痛，夜间常因疼痛惊醒，VAS评分（视觉模拟评分法）由最初的4分升至7分，为求进一步治疗就诊于我院，门诊行右肩X线检查后以“右肱骨头缺血性坏死”收入骨科病房。（三）入院体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，神志清楚，精神状态尚可，营养中等。专科检查：右肩部无明显肿胀，肩峰下及肱骨大结节处压痛（+），肩关节前屈90°（正常180°）、后伸30°（正常60°）、外展60°（正常180°）、内收20°（正常40°）、内旋15°（正常70°）、外旋20°（正常90°），搭肩试验（-），杜加征（-），右侧三角肌、冈上肌肌力4级（正常5级），右侧上肢感觉、血运正常，桡动脉搏动可触及。（四）辅助检查影像学检查：右肩X线片（202X年X月X日，门诊）：右肱骨头密度不均匀，可见散在囊性低密度影，股骨头轮廓尚完整，无明显塌陷，关节间隙未见明显狭窄，肱骨大结节未见骨质增生。右肩MRI（202X年X月X日，入院后）：右肱骨头骨髓水肿（T2WI高信号），股骨头软骨局部磨损变薄，软骨下骨可见不规则低信号影，提示骨坏死改变，关节腔可见少量积液（深度约3mm），冈上肌腱未见明显撕裂。实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，均在正常范围。炎症指标：血沉（ESR）16mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）9mg/L（正常0-10mg/L），均正常。生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.4mmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.2mmol/L，肝肾功能、电解质、血糖均正常。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间14s，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肱骨头缺血缺氧、骨髓水肿、关节炎症刺激有关依据：患者主诉右肩持续性刺痛，夜间加重，VAS评分7分，活动时疼痛加剧，影响睡眠；专科检查示右肩峰下及肱骨大结节处压痛（+），肩关节活动受限。（二）躯体活动障碍：与疼痛导致肩关节活动受限、肌肉肌力下降有关依据：患者右肩关节前屈、后伸、外展等活动范围均低于正常水平（前屈90°、后伸30°、外展60°），无法独立完成梳头、穿衣、提物等日常活动，右侧三角肌、冈上肌肌力4级。（三）焦虑：与疾病预后不确定、疼痛困扰、影响日常生活能力有关依据：患者入院后频繁询问“病情会不会越来越重”“以后能不能正常活动”，情绪低落，夜间除疼痛外，常因担忧病情难以入睡，对治疗方案存在顾虑。（四）知识缺乏：与缺乏肱骨头缺血性坏死疾病知识、治疗流程及康复锻炼方法有关依据：患者不清楚自身疾病的病因（如既往外伤与当前病情的关联），不了解手术治疗的目的、风险及术后康复要点，对“为什么需要进行钻孔减压术”“术后多久能恢复正常活动”等问题反复提问。（五）潜在并发症：感染、深静脉血栓形成、肩关节僵硬依据：患者拟行右肩关节镜下肱骨头钻孔减压术，属于有创操作，存在手术切口感染风险；术后需制动休息，下肢活动减少，可能导致下肢深静脉血栓形成；若术后康复锻炼不及时或方法不当，易引发肩关节粘连、僵硬。三、护理计划与目标（一）总体目标通过规范的护理干预，有效缓解患者疼痛，改善肩关节活动功能，减轻焦虑情绪，提高患者疾病认知及康复依从性，预防并发症发生，促进患者恢复日常生活能力。（二）分阶段目标术前阶段（入院至手术前，约3天）：疼痛控制：患者右肩疼痛VAS评分降至4分以下，夜间能连续睡眠6小时以上。活动能力：在疼痛耐受范围内，右肩关节前屈、外展活动范围较入院时增加10°-15°。心理状态：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，了解手术相关知识，愿意配合治疗。知识掌握：患者能说出肱骨头缺血性坏死的常见病因、手术目的及术前注意事项（如禁食禁水时间、备皮范围）。术后阶段（术后1-2周）：疼痛控制：术后24小时内VAS评分降至3分以下，术后1周内维持在2分以下。伤口护理：手术切口无渗血、渗液，无红肿热痛，愈合良好，无感染迹象。活动功能：术后1周，右肩关节前屈达120°、外展达90°，能独立完成吃饭、洗脸等简单日常活动；术后2周，前屈达140°、外展达110°，可尝试梳头动作。并发症预防：无发热（体温＜38.5℃）、下肢肿胀（小腿周径与对侧相差＜1cm）等感染、深静脉血栓迹象；肩关节无明显僵硬。出院及康复阶段（术后2周至3个月）：活动功能：术后1个月，右肩关节活动范围基本恢复正常（前屈160°-170°、外展150°-160°），能完成穿衣、扫地等日常家务；术后3个月，活动范围完全正常，可恢复轻度体力活动（如散步、买菜）。自我护理：患者能熟练掌握康复锻炼方法（如爬墙训练、钟摆运动），知晓出院后复查时间（术后1个月、3个月）及日常保护措施（如避免提重物、避免肩部外伤）。并发症：无远期并发症（如股骨头塌陷、关节退变加重）。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预疼痛护理：药物干预：遵医嘱给予非甾体类抗炎药，患者入院当日口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适）。服药后4小时复测VAS评分，由7分降至5分；次日调整为“塞来昔布200mg+氨酚曲马多片1片（含对乙酰氨基酚325mg、曲马多37.5mg）”口服，每日2次，服药后VAS评分降至3-4分，夜间睡眠改善至6-7小时。物理干预：指导患者取舒适体位（如仰卧位时在右肩下方垫薄软枕，避免肩部受压）；每日给予右肩局部冷敷（用毛巾包裹冰袋，避开皮肤直接接触），每次15-20分钟，每日3次，缓解局部水肿与疼痛；避免患者提重物、剧烈活动右肩，减少疼痛诱因。心理干预：通过倾听患者主诉，给予共情回应（如“我理解你现在疼痛得难受，我们会一起想办法帮你缓解”），转移患者注意力（如播放患者喜欢的戏曲、与家属聊天），减轻疼痛主观感受。功能锻炼指导：术前以“维持肩关节活动度、增强上肢肌力”为目标，指导患者进行低强度锻炼：手指屈伸训练：双手同时做握拳、伸指动作，每次10-15分钟，每日4-5次，促进上肢血液循环。肘关节屈伸训练：坐位或卧位，缓慢屈肘至最大角度（避免牵拉肩部），停留3秒后缓慢伸直，每次10分钟，每日3次，增强肱二头肌、肱三头肌肌力。被动肩关节活动：由护士协助，一手托住患者右肘部，一手固定肩部，缓慢进行前屈、外展活动（以患者无明显疼痛为限），每次活动范围较前增加5°-10°，每次5-8分钟，每日2次。入院第3天，患者右肩关节前屈达105°、外展达75°，较入院时明显改善。心理护理：主动与患者沟通，每日至少2次，每次15-20分钟，了解其担忧（如担心手术效果、术后恢复时间），用通俗语言解释疾病机制（“既往外伤可能损伤了肱骨头的血管，导致缺血坏死，手术通过钻孔减轻压力、改善血供，多数患者恢复良好”），介绍同类手术成功案例（如“上个月有位和你情况相似的患者，术后1个月就能正常穿衣了”），增强患者信心。鼓励家属参与护理，指导家属多给予患者陪伴与鼓励，协助患者完成日常活动，缓解患者孤独感与焦虑情绪。入院第2天，患者情绪明显好转，主动询问手术时间及术后锻炼方法。健康教育与术前准备：采用“口头讲解+图文手册”方式，向患者及家属讲解疾病知识（病因、治疗流程）、手术相关内容（肩关节镜下钻孔减压术的操作过程、时长约1小时、麻醉方式为全麻）、术前注意事项（术前8小时禁食、4小时禁水，术前1天备皮范围为右肩至上臂上1/3，术前晚清洁皮肤）。协助患者完成术前检查（如心电图、胸片、凝血功能复查），监测血压（每日早晚各1次），确保血压控制在140/90mmHg以下；术前1天指导患者练习床上排尿、排便，避免术后尿潴留、便秘。（二）术后护理干预生命体征与病情监测：术后患者返回病房，给予全麻后护理：去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧（2L/min），监测血氧饱和度（维持在95%以上）；每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，连续2小时，平稳后改为每1小时1次，连续4小时，再改为每4小时1次至术后24小时。术后1小时，患者体温37.2℃（吸收热），脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg，告知医生后未特殊处理；术后6小时，体温降至36.7℃，血压130/80mmHg，生命体征平稳。观察患者意识状态、面色、皮肤温度，询问有无头晕、恶心等不适，术后4小时患者意识完全清醒，无恶心呕吐。伤口与引流管护理（若有）：患者术后伤口无引流管，观察伤口敷料有无渗血、渗液，记录敷料情况。术后6小时，敷料干燥；术后24小时，揭开敷料观察伤口，切口长约3cm，边缘整齐，无红肿、渗液，给予无菌敷料更换，更换时严格执行无菌操作，避免触碰切口。术后3天，伤口敷料持续干燥，无压痛，遵医嘱停止换药，指导患者保持伤口清洁干燥，避免沾水。疼痛护理：术后当日，患者主诉右肩疼痛，VAS评分6分，遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，用药后30分钟复测VAS评分降至3分；术后12小时，患者疼痛加重（VAS4分），再次给予帕瑞昔布钠40mg静注，30分钟后降至2分。术后第1天，改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，VAS评分维持在2-3分；指导患者避免肩部过度活动，移动患者时托扶右肩，避免牵拉伤口；采用放松疗法（如深呼吸、缓慢计数），减轻疼痛感受。术后第3天，患者VAS评分降至2分以下，夜间睡眠良好。功能锻炼指导（分阶段进行）：术后6小时-1天（早期阶段）：以“促进血液循环、预防肌肉萎缩”为目标，指导患者进行手指屈伸、握拳训练（每次10分钟，每日5次）、腕关节旋转训练（顺时针、逆时针各10圈，每日4次）；禁止肩关节主动活动，避免加重损伤。术后2-3天（恢复期）：开始肩关节被动活动，由护士或家属协助，一手托肘部，一手固定肩部，缓慢进行前屈（至100°）、后伸（至40°）、外展（至80°），每次活动停留2-3秒，每个方向5-8次，每日2次；指导患者进行“钟摆运动”：身体前倾，健侧手扶桌子，患侧手臂自然下垂，以肩为中心缓慢前后、左右摆动，幅度由小到大（不超过30°），每次5分钟，每日3次。术后4-7天（强化期）：增加主动辅助活动，患者用健侧手托扶患侧肘部，缓慢进行肩关节前屈（至120°）、外展（至90°），每次10分钟，每日3次；指导患者进行“爬墙训练”：面对墙壁站立，患侧手指接触墙壁，缓慢向上“爬”至最大角度（以无疼痛为限），停留5秒后缓慢放下，每次10分钟，每日2次。术后7天，患者可独立完成吃饭、洗脸，肩关节前屈达125°、外展达95°。术后8-14天（巩固期）：增加锻炼强度，进行肩关节内旋、外旋训练（如用患侧手摸对侧肩胛骨），每次10分钟，每日3次；爬墙训练高度较前提升5-10cm，每次15分钟，每日2次。术后14天，患者可尝试梳头，肩关节前屈达145°、外展达115°。并发症预防：感染预防：监测体温（每日4次，连续3天），术后第1天患者体温37.3℃（吸收热），给予物理降温（温水擦浴）后降至36.8℃；遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时1次，连续使用3天，观察有无药物过敏反应（如皮疹、瘙痒），患者无不适；保持病室清洁，每日通风2次（每次30分钟），限制探视人员，避免交叉感染。深静脉血栓预防：指导患者进行下肢活动（如踝泵运动：勾脚、伸脚，每次10分钟，每日5次；膝关节屈伸：每次10分钟，每日4次）；术后第1天开始使用下肢气压治疗（每日2次，每次30分钟），观察下肢皮肤颜色、温度、肿胀情况，每日测量小腿周径（双侧对比），患者术后下肢无肿胀，小腿周径与对侧相差＜0.5cm，无深静脉血栓迹象。肩关节僵硬预防：严格按照康复计划指导锻炼，避免患者因怕痛拒绝锻炼；若患者锻炼时疼痛加剧，及时调整锻炼幅度或给予短期疼痛干预（如增加止痛药剂量），确保每日锻炼时间达标；术后10天，评估肩关节活动度，若发现活动范围无进展，及时联系康复师调整方案。健康教育与心理支持：术后每日与患者沟通，告知手术效果（如“手术很成功，钻孔位置准确，有利于改善血供”），反馈康复进展（如“今天你的肩关节前屈比昨天多了10°，恢复得很好”），增强患者信心。指导患者术后饮食：清淡易消化，增加蛋白质（如鸡蛋、牛奶、鱼肉）、维生素（如新鲜蔬菜、水果）、钙（如豆制品、虾皮）的摄入，促进伤口愈合与骨骼修复；避免辛辣、油腻食物，预防便秘（术后卧床易便秘，可适当食用香蕉、蜂蜜）。告知患者术后注意事项：避免患侧卧位（术后1个月内），睡觉时可在患侧肩部垫软枕；避免提重物（术后3个月内避免提＞5kg的物品），避免剧烈运动（如打球、跑步）；若出现伤口渗液、发热（＞38.5℃）、肩部剧烈疼痛等异常，及时就医。（三）出院及康复期护理干预出院指导：康复锻炼：制定“家庭康复计划”，详细列出每日锻炼内容（如钟摆运动10分钟、爬墙训练15分钟、内旋外旋训练10分钟，每日3次），并录制锻炼视频，方便患者在家参照；告知患者锻炼需循序渐进，避免过度劳累，若出现疼痛加剧，可暂停锻炼并休息，必要时口服塞来昔布。复查安排：告知患者出院后1个月、3个月返院复查（复查项目为右肩X线或MRI、肩关节活动度评估），若期间出现肩关节活动受限加重、疼痛复发等情况，及时就诊。日常保护：指导患者日常生活中注意保护右肩，如穿衣时先穿患侧、后穿健侧，脱衣时相反；避免长时间保持同一姿势（如长时间低头、举臂），定时进行肩部放松运动；寒冷天气注意肩部保暖，避免受凉。随访管理：出院后1周、2周、3周进行电话随访，询问患者疼痛情况（VAS评分）、锻炼依从性、有无不适症状，针对患者疑问（如“爬墙训练到什么高度合适”）给予解答；出院后1个月通过微信视频随访，直观观察患者锻炼动作是否规范，及时纠正不规范动作（如患者爬墙时肩部过度用力，指导其放松肩部，缓慢用力）。术后3个月，患者返院复查，右肩MRI显示肱骨头骨髓水肿消失，囊性变减少，肩关节间隙正常；肩关节活动度：前屈180°、后伸60°、外展180°，恢复正常；患者无疼痛，能正常做家务、散步，对护理效果满意。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者经过术前3天、术后14天的住院护理及术后3个月的康复随访，护理目标全部达成：疼痛得到有效控制（术后3个月VAS评分0分），肩关节活动功能完全恢复正常，焦虑情绪缓解，掌握了疾病知识与康复锻炼方法，无感染、深静脉血栓、肩关节僵硬等并发症发生，恢复了日常生活能力，护理效果显著。（二）存在的不足术前功能锻炼指导的个性化不足：入院时仅根据常规方案指导患者锻炼，未充分考虑患者高血压病史（锻炼时需避免血压波动），虽患者锻炼期间血压稳定，但存在潜在风险；且初期未根据患者疼痛耐受度及时调整锻炼强度，导致患者第1次被动活动时出现疼痛加剧（VAS评分升至5分）。健康教育形式单一：住院期间主要以“口头讲解+图文手册”为主，部分老年患者（如该患者52岁，对文字理解能力一般）对康复锻炼动作细节记忆不牢固，需反复提醒；出院后视频随访频率较低（仅术后1个月1次），无法及时发现患者在家锻炼中的问题。心理护理的深度不足：仅关注患者对疾病预后的焦虑，未深入了解患者因“长期疼痛影响家庭生活”（如无法帮家属做家务）产生的自责情绪，导致患者术后第5天出现情绪低落，经进一步沟通后才知晓原因。（三）改进措施优化个性化护理方案：术前评估时，除常规评估疼痛、活动度外，增加“基础疾病对护理的影响”评估（如高血压患者锻炼时需监测血压，避免剧烈活动），根据评估结果制定个性