肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位个案护理

肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，68岁，农民，于2025年3月15日10:00因“摔倒后右肩部疼痛、活动受限2小时”急诊入院。患者家属代诉，患者晨起在自家院子内行走时不慎滑倒，右侧肩部先着地，当即出现右肩部剧烈疼痛，无法活动，伴局部肿胀，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无肢体麻木、无力。急诊送至我院，行右肩部X线检查示：右肱骨外科颈骨折（NeerⅡ型），合并右肩关节前脱位。为进一步治疗，以“右肱骨外科颈骨折合并右肩关节脱位”收入骨科病房。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。（二）病史采集现病史：患者2小时前摔倒后出现右肩部疼痛，呈持续性锐痛，疼痛VAS评分8分，活动时疼痛加剧，休息后无明显缓解。右侧肩关节活动完全受限，无法抬举、外展及旋转。局部可见明显肿胀，无皮肤破损及皮下淤血。未自行处理，急送我院。起病以来，患者精神状态差，食欲欠佳，未进食，大小便未解，体重无明显变化。既往史：高血压病史10年，血压控制稳定；否认其他慢性疾病史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史。家族史：无遗传性疾病及传染性疾病史。（三）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：145/85mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。专科检查：右侧肩部明显肿胀，肩峰下空虚，方肩畸形，Dugas征阳性。右肱骨外科颈处压痛明显，可触及骨擦感及异常活动。右侧肩关节主动及被动活动均受限，前屈0°，后伸0°，外展0°，内收0°，内外旋均无法完成。右侧肘关节、腕关节及手指活动正常，感觉无异常，桡动脉搏动有力，毛细血管充盈时间＜2秒。左侧肩关节及肢体活动正常。（四）辅助检查1.X线检查：2025年3月15日急诊右肩部正侧位片示：右肱骨外科颈可见横行骨折线，骨折断端轻度移位，远折端向上移位，近折端向前内侧移位；右肩关节肱骨头脱出肩胛盂，位于喙突下方，诊断为右肱骨外科颈骨折（NeerⅡ型）合并右肩关节前脱位。2.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血酶时间16秒，均正常。4.生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L，各项生化指标正常。5.心电图：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图。（五）护理评估1.疼痛评估：患者右肩部疼痛VAS评分8分，属于重度疼痛，疼痛与骨折及脱位导致的组织损伤、神经刺激有关。2.肢体功能评估：右侧肩关节活动完全受限，影响患者日常生活能力，如穿衣、进食、洗漱等均需他人协助。3.心理社会评估：患者为老年女性，突然受伤导致肢体活动受限，担心治疗效果及预后，出现焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分65分，属于中度焦虑。家属对疾病相关知识了解较少，存在担忧情绪，但能积极配合治疗护理。4.营养评估：患者食欲欠佳，近期未正常进食，体重55kg，身高155cm，BMI22.9kg/m²，属于正常体重范围，但需关注营养摄入情况，避免营养不良影响骨折愈合。5.安全评估：患者年龄较大，有跌倒史，存在再次跌倒的风险；右侧肢体活动受限，可能存在压疮、深静脉血栓等并发症风险。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肱骨外科颈骨折、肩关节脱位导致的组织损伤及神经刺激有关诊断依据：患者主诉右肩部持续性锐痛，VAS评分8分，活动时疼痛加剧，查体见右肩部肿胀、压痛明显，可触及骨擦感。（二）肢体活动障碍：与骨折、脱位及疼痛限制有关诊断依据：右侧肩关节主动及被动活动均受限，前屈、后伸、外展、内收及旋转均无法完成，日常生活能力下降，需他人协助。（三）焦虑：与担心疾病治疗效果、预后及生活自理能力下降有关诊断依据：患者精神萎靡，表情焦虑，主诉担心恢复情况，SAS评分65分，家属亦存在担忧情绪。（四）知识缺乏：与患者及家属对肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位的疾病知识、治疗方法、康复锻炼及注意事项不了解有关诊断依据：患者及家属向护士询问“骨折多久能好”“以后还能正常活动吗”“需要注意什么”等问题，对疾病相关知识掌握不足。（五）有皮肤完整性受损的风险：与肢体活动受限、长期卧床或局部压迫有关诊断依据：患者右侧肢体活动受限，可能需长期卧床或保持特定体位，局部皮肤长期受压，易导致压疮发生。（六）有深静脉血栓形成的风险：与骨折后肢体活动减少、血液回流缓慢有关诊断依据：患者右侧肢体活动受限，下肢活动虽正常，但骨折后血液处于高凝状态，加之活动减少，易导致下肢深静脉血栓形成。（七）有营养失调的风险（低于机体需要量）：与食欲欠佳、进食减少有关诊断依据：患者受伤后精神状态差，食欲欠佳，未正常进食，长期可能导致蛋白质、维生素等营养物质摄入不足，影响骨折愈合。三、护理计划与目标（一）护理总目标患者疼痛得到有效缓解，肢体功能逐渐恢复，焦虑情绪减轻，掌握疾病相关知识及康复锻炼方法，无皮肤完整性受损、深静脉血栓等并发症发生，营养状况良好，顺利康复出院。（二）具体护理目标与措施计划1.急性疼痛：患者入院24小时内疼痛VAS评分降至4分以下，72小时内降至3分以下，出院前维持在2分以下。措施包括遵医嘱给予镇痛药物、物理镇痛、体位护理等。2.肢体活动障碍：患者术前保持肢体功能位，术后1周内可完成右肩关节被动前屈30°、外展20°，术后2周可主动前屈45°、外展30°，术后1个月可基本恢复肩关节正常活动范围。措施包括术前制动、术后循序渐进康复锻炼等。3.焦虑：患者入院3天内焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，出院前降至正常范围（＜50分）。措施包括心理疏导、健康教育、家属支持等。4.知识缺乏：患者及家属入院3天内掌握疾病相关知识、治疗方法及注意事项，术后1周掌握康复锻炼方法。措施包括口头讲解、书面资料、示范指导等。5.皮肤完整性受损：患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。措施包括定时翻身、皮肤护理、使用防压疮设备等。6.深静脉血栓形成：患者住院期间无下肢深静脉血栓形成。措施包括肢体活动、物理预防、病情观察等。7.营养失调：患者住院期间食欲恢复，营养摄入充足，体重维持稳定，各项营养指标正常。措施包括饮食指导、营养监测等。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理：遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，q12h，用药后30分钟评估疼痛VAS评分降至5分。同时给予右肩部冷敷，每次15-20分钟，q4h，减轻局部肿胀和疼痛。保持右侧肩关节制动，用三角巾将右上肢悬吊于胸前，避免活动加重疼痛。告知患者避免随意移动患肢，翻身时用手托扶患肢，动作轻柔。2.体位护理：协助患者取半坐卧位或平卧位，平卧位时在右肩部下方垫一薄枕，使肩关节处于轻度外展中立位，避免患肢受压。指导患者翻身时采用左侧卧位或右侧卧位（健侧在下），翻身时由护士协助，一手托扶患肢肘部，另一手托扶肩部，保持患肢稳定，避免骨折断端移位。3.心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，向患者介绍疾病的治疗方法、手术效果及成功案例，减轻患者对手术的恐惧和担忧。告知患者术后通过积极康复锻炼，肩关节功能可逐渐恢复，增强其治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者焦虑情绪。入院第2天，患者SAS评分降至55分。4.健康教育：向患者及家属发放疾病宣传手册，讲解肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位的病因、临床表现、治疗原则及预后。告知术前注意事项，如禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水）、术前备皮范围（右侧肩部及上臂）、术前各项检查的目的和配合方法。指导患者练习床上大小便，避免术后因体位改变导致尿潴留或便秘。5.并发症预防：定时为患者翻身，每2小时一次，翻身时按摩受压部位皮肤，保持皮肤清洁干燥。指导患者进行下肢踝泵运动，每次10-15分钟，q2h，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等情况，每日测量下肢腿围并记录。6.营养支持：评估患者营养状况，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食指导，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者少量多餐，增加食欲。每日监测患者进食情况，评估营养摄入是否充足。7.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、生化检查、心电图、胸片等，确保手术安全。术前一日为患者进行皮肤准备，剃除右侧肩部及上臂毛发，清洁皮肤。术前晚给予镇静药物（地西泮5mg口服），保证患者充足睡眠。术晨测量生命体征，更衣，留置导尿管（根据手术时间决定），遵医嘱给予术前用药（头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防感染）。（二）术后护理干预患者于2025年3月16日在全麻下行“右肱骨外科颈骨折切开复位内固定术+右肩关节脱位手法复位术”，手术历时120分钟，术中出血约150ml，术后安返病房，带回右上肢三角巾悬吊固定，切口敷料干燥，引流管一根（接负压引流袋），引流通畅，引出暗红色血性液体约30ml。1.生命体征监测：术后给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂，每30分钟一次，连续监测6小时，生命体征平稳后改为每2小时一次，24小时后改为每4小时一次。术后患者T：36.5℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：135/80mmHg，SpO₂：99%，生命体征平稳。2.切口及引流管护理：观察切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料干燥清洁。妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落，保持引流通畅。记录引流液的颜色、性质和量，术后24小时引流液约80ml，术后48小时引流液减少至10ml，遵医嘱拔除引流管。拔管后观察切口有无肿胀、渗液，定期换药，预防感染。3.疼痛护理：术后患者主诉右肩部疼痛，VAS评分6分，遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，q12h，用药后30分钟疼痛VAS评分降至3分。术后24小时改为口服塞来昔布胶囊200mg，bid，疼痛控制良好，VAS评分维持在2-3分。同时给予切口局部冷敷（术后48小时内），每次15-20分钟，q6h，减轻局部肿胀和疼痛。指导患者避免患肢活动，减少疼痛刺激。4.体位与肢体护理：术后协助患者取半坐卧位，右上肢用三角巾悬吊于胸前，保持肩关节中立位，避免内收、内旋。卧床时在患肢肘部垫一软枕，使肘关节微屈，减轻患肢肿胀。告知患者避免自行调整患肢位置，翻身时由护士协助，保持患肢稳定。术后第1天，指导患者进行右手指屈伸活动，每次10-15分钟，q2h，促进手部血液循环，防止手指僵硬。5.康复锻炼指导：根据患者术后恢复情况，循序渐进制定康复锻炼计划。（1）术后1-3天：指导患者进行右手指屈伸、握拳、松拳运动，每次10-15分钟，q2h；进行右肘关节屈伸活动，每次5-10分钟，q3h，活动范围以不引起明显疼痛为宜。（2）术后4-7天：在上述锻炼基础上，指导患者进行右肩关节被动前屈、外展训练。护士一手托扶患者患肢肘部，另一手托扶肩部，缓慢将患肢前屈至30°，外展至20°，每次保持5-10秒，重复10-15次，q3h。训练过程中密切观察患者反应，避免疼痛加剧。（3）术后2周：指导患者进行右肩关节主动前屈、外展训练，前屈至45°，外展至30°，每次10-15分钟，q3h；同时进行肩关节内外旋训练，幅度逐渐增加。指导患者使用健侧手辅助患肢进行训练，如用健手握住患肢手腕，缓慢帮助患肢活动。（4）术后3-4周：逐渐增加肩关节活动范围，前屈至90°，外展至60°，内外旋至正常范围的2/3。指导患者进行爬墙训练，患者面对墙壁站立，用患肢手指沿墙壁缓慢向上爬行，每次爬至最大高度后停留5-10秒，重复10-15次，q2h。（5）术后1个月：指导患者进行肩关节全范围活动训练，如梳头、穿衣、系扣等日常生活活动训练，逐渐恢复肩关节功能。6.心理护理：术后及时告知患者手术成功，减轻其心理负担。鼓励患者积极配合康复锻炼，告知锻炼过程中可能出现的不适及应对方法，增强其锻炼信心。患者术后第3天SAS评分降至45分，焦虑情绪明显减轻。7.并发症预防与护理：（1）压疮预防：每2小时为患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，按摩受压部位皮肤，保持床单位清洁干燥、平整。使用气垫床，减轻局部压力。术后患者皮肤完整，无压疮发生。（2）深静脉血栓预防：指导患者继续进行下肢踝泵运动，每次15-20分钟，q2h；协助患者进行下肢按摩，从脚踝向大腿方向按摩，每次10-15分钟，q3h。术后第1天遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，qd，连续使用7天。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度变化等，每日测量下肢腿围，术后无下肢深静脉血栓形成。（3）感染预防：保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，qd，连续使用3天。观察患者体温变化，术后体温维持在36.5-37.2℃，无发热症状。监测血常规，白细胞计数及中性粒细胞比例正常。（4）关节僵硬预防：严格按照康复锻炼计划指导患者进行训练，避免患肢长期制动导致关节僵硬。定期评估患者肩关节活动范围，及时调整锻炼计划。8.营养支持：术后患者食欲逐渐恢复，给予高蛋白、高钙、高维生素饮食，如鱼肉、鸡肉、豆制品、牛奶、骨头汤、新鲜蔬菜和水果等，促进骨折愈合。鼓励患者多饮水，保持大便通畅。术后每周监测血常规、生化指标，各项营养指标正常，体重维持稳定。9.出院指导：（1）休息与活动：继续保持右上肢三角巾悬吊2周，避免患肢负重及剧烈活动。术后1个月内避免提重物、过度外展及内旋肩关节。逐渐增加日常活动量，避免劳累。（2）康复锻炼：坚持进行肩关节康复锻炼，按照出院时制定的锻炼计划循序渐进进行，避免过度锻炼导致损伤。术后1个月、3个月返院复查，根据复查情况调整锻炼计划。（3）切口护理：保持切口清洁干燥，术后14天拆线，拆线前避免切口沾水。如出现切口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。（4）饮食指导：继续给予高蛋白、高钙、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物。（5）用药指导：遵医嘱继续服用降压药物，监测血压变化，定期复查血压。（6）复诊时间：术后1个月、3个月、6个月返院复查X线，了解骨折愈合情况。如有不适，随时就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：术前术后均采用药物镇痛与物理镇痛相结合的方法，根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，有效缓解了患者疼痛，提高了患者舒适度。术后患者疼痛VAS评分能较快降至较低水平，为患者早期进行康复锻炼创造了良好条件。2.康复锻炼计划个体化：根据患者术后恢复情况，制定了循序渐进的康复锻炼计划，从手指、肘关节活动逐渐过渡到肩关节活动，从被动活动过渡到主动活动，锻炼强度和幅度逐渐增加，符合患者的生理恢复过程，有效促进了肩关节功能的恢复。3.并发症预防措施到位：针对压疮、深静脉血栓、感染等常见并发症，采取了一系列预防措施，如定时翻身、下肢踝泵运动、使用低分子肝素钙、切口护理等，患者住院期间未发生任何并发症，确保了患者的安全康复。4.心理护理贯穿全程：从患者入院到出院，始终关注患者的心理状态，通过沟通、健康教育、家属支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗和康复的信心，提高了患者的配合度。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然向患者及家属进行了疾病相关知识和康复锻炼的指导，但在指导过程中，对康复锻炼的细节讲解不够详细，如爬墙训练的具体姿势、力度控制等，导致患者在初期锻炼时存在一定的盲目性，需