肱骨外科颈骨折老年患者个案护理

肱骨外科颈骨折老年患者个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张桂兰，女性，72岁，汉族，已婚，退休教师，于2024年5月12日14:30因“左肩部外伤后疼痛、活动受限4小时”急诊入院，住院号：2024051208。患者意识清楚，精神尚可，沟通能力正常，对自身疾病认知程度较低，家属（女儿）陪伴，能配合护理工作。（二）主诉与现病史患者4小时前在家中客厅行走时，因地面湿滑不慎滑倒，左肩部先着地，当即出现左肩部剧烈疼痛，伴活动受限，无法抬举左上肢，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无肢体麻木、无力。家属立即拨打120，送至我院急诊。急诊行左肩部X线检查示“左肱骨外科颈粉碎性骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。自发病以来，患者未进食，未排便排尿，睡眠受疼痛影响较差，体重无明显变化。（三）既往史高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg之间，无头晕、头痛等不适。2型糖尿病病史8年，初始口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，每日2次），近1年因血糖控制不佳，加用格列美脲片（2mg/次，每日1次，早餐前口服），平日空腹血糖波动在8.0-9.5mmol/L，餐后2小时血糖11.0-13.0mmol/L，未规律监测血糖，无低血糖发作史，无糖尿病肾病、视网膜病变等并发症。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物、食物过敏史。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，体重60kg，身高158cm，BMI24.0kg/m²（超重）。一般情况：神志清楚，精神尚可，急性病容，被动体位（左上肢制动），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点，浅表淋巴结未触及肿大。专科检查：左肩部明显肿胀，肩峰下压痛（+），肱骨外科颈处压痛（+++），可触及骨擦感及异常活动，左肩关节主动、被动活动均受限（前屈＜30°，后伸＜10°，外展＜20°，内收、旋转不能完成）；左上肢无短缩畸形，左前臂、手部感觉正常（痛觉、触觉存在），左桡动脉搏动有力（80次/分），左手指末梢血运良好（甲床红润，毛细血管充盈时间＜2秒），左手指屈伸活动正常。右侧肩关节活动正常，双下肢无异常。其他系统检查：头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常（4次/分）；脊柱生理曲度存在，无压痛、叩击痛；双下肢无水肿，关节活动正常，病理反射未引出。（五）辅助检查影像学检查：2024年5月12日我院急诊左肱骨正侧位X线片（编号：XR240512038）示：左肱骨外科颈粉碎性骨折，骨折线累及大结节，断端移位明显（远折端向内、向上移位，近折端向外、向下移位），符合Neer分型Ⅱ型；左肩关节间隙正常，无关节脱位。2024年5月13日左肩部CT平扫+三维重建（编号：CT240513026）示：左肱骨外科颈粉碎性骨折，可见3块骨折块，大结节骨折块分离约5mm，肱骨head血供尚可，无明显缺血表现。实验室检查：2024年5月12日急诊血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.3%，淋巴细胞百分比30.5%，血红蛋白120g/L，血小板计数210×10⁹/L；空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，D-二聚体0.3mg/L（正常范围）。其他检查：心电图（2024-05-12）示：窦性心律，大致正常心电图（心率82次/分，无ST-T段异常）；足部感觉阈值测定：15V（正常＜25V，无糖尿病周围神经病变表现）。二、护理问题与诊断根据患者入院评估结果，结合老年患者生理特点及骨折治疗需求，依据NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题：（一）急性疼痛与左肱骨外科颈骨折断端移位刺激周围神经、软组织肿胀有关。证据：患者主诉左肩部疼痛剧烈，NRS疼痛评分6分（静止时），活动时评分8分；左肩部肿胀明显，压痛（+++）；患者因疼痛表现为被动体位，睡眠受干扰。（二）躯体活动障碍与左肱骨外科颈骨折致肩关节活动受限、医嘱制动有关。证据：左肩关节主动前屈＜30°、后伸＜10°、外展＜20°，无法完成梳头、穿衣等日常活动；患者需依赖家属协助完成进食、洗漱等基础生活活动。（三）有皮肤完整性受损的风险与老年患者皮肤弹性减退、长期卧床（或制动）导致局部皮肤受压、左肩部肿胀影响局部血运有关。证据：患者72岁，皮肤弹性差，捏起皮肤回弹时间＞2秒；左肩部肿胀明显，需长期保持制动体位（三角巾悬吊）；患者BMI24.0kg/m²，属于超重，增加局部受压风险。（四）血糖紊乱（血糖偏高）与糖尿病病史、外伤应激、饮食控制不佳有关。证据：入院时空腹血糖8.7mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖12.3mmol/L（正常范围＜7.8mmol/L）；患者平日血糖监测不规律，饮食控制依从性差；外伤后应激状态可能进一步升高血糖。（五）知识缺乏与患者及家属对肱骨外科颈骨折治疗流程、康复锻炼方法、血糖管理重要性认知不足有关。证据：患者询问“骨折后多久能好”“要不要手术”；家属不清楚如何协助患者进行体位护理，对术后功能锻炼存在恐惧心理（担心“动了会移位”）；患者未掌握糖尿病饮食计算方法，偶有漏服降糖药情况。（六）有跌倒的风险与老年患者平衡能力下降、左上肢制动影响肢体协调、地面湿滑（此次受伤诱因）有关。证据：患者72岁，步态稍不稳；左上肢制动后，肢体平衡能力进一步下降；家属陈述此次受伤因家中地面未及时擦干导致滑倒，居家环境未采取防滑措施。（七）有便秘的风险与外伤后活动减少、膳食纤维摄入不足、疼痛导致排便姿势改变有关。证据：患者入院前每日排便1次，入院后因活动受限、担心排便时疼痛，已18小时未排便；患者平日膳食纤维摄入较少（每日蔬菜摄入量约100g）；老年患者胃肠蠕动减慢，活动减少进一步加重胃肠动力不足。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度及治疗周期（预计住院14天，术后康复3个月），制定以下护理计划与目标，所有目标均遵循“SMART”原则（具体、可测量、可实现、相关、有时间限制）：（一）疼痛管理目标短期目标：入院48小时内，患者静止时NRS疼痛评分降至3分以下，活动时评分降至5分以下；疼痛对睡眠的干扰减轻（夜间连续睡眠≥6小时）。长期目标：术前疼痛持续控制在NRS≤3分；术后72小时内，伤口疼痛评分降至2分以下，无爆发痛发生。（二）活动功能目标短期目标：术前卧床期间，左上肢末梢血运正常（甲床红润，毛细血管充盈时间＜2秒），无肌肉萎缩（左上肢上臂周径与右侧相差＜1cm）；术后3天，可完成左手指屈伸、握拳运动（每次10-15下，每日5次）。长期目标：术后2周出院时，左肩关节主动前屈达60°、外展达45°，可独立完成穿衣、进食等日常活动；术后3个月随访时，左肩关节功能恢复至正常水平的80%（前屈≥120°，外展≥90°）。（三）皮肤保护目标短期目标：住院期间，患者全身皮肤完整，无红肿、压疮（Braden评分维持在18分以上，正常≥18分）；左肩部肿胀在术后72小时内明显消退（肿胀范围较入院时缩小50%）。长期目标：出院时，患者及家属掌握皮肤护理方法，居家期间无皮肤损伤发生。（四）血糖控制目标短期目标：术前3天，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下；术后1周内，空腹血糖稳定在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖＜9.5mmol/L，无低血糖（血糖＜3.9mmol/L）发生。长期目标：出院时，患者可独立完成血糖监测（每日4次：空腹+三餐后2小时），血糖记录完整；家属掌握低血糖应急处理方法（如口服糖水、进食饼干等）。（五）知识掌握目标短期目标：术前1天，患者及家属能复述骨折治疗流程（如术前准备、手术方式、术后护理重点），准确率达80%；术后3天，能正确演示左手指屈伸、腕关节活动方法，动作规范。长期目标：出院前，患者能说出糖尿病饮食“12345”原则（1袋牛奶、200g主食、3份蛋白质、400g蔬菜、5g盐），家属能复述术后功能锻炼分阶段计划（术后1-3天、4-7天、2周后锻炼内容），准确率达90%以上。（六）跌倒预防目标短期目标：住院期间，患者及家属掌握跌倒风险因素（如地面湿滑、体位性低血压），病房内无跌倒隐患（如床栏拉起、呼叫器放在随手可及处）；患者卧床起身时能遵循“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒），无体位性低血压表现（血压波动＜20/10mmHg）。长期目标：出院时，家属能完成居家环境防滑改造（如安装扶手、铺防滑垫），患者可借助助行器独立行走（左上肢制动状态下），无跌倒发生。（七）便秘预防目标短期目标：入院48小时内，患者顺利排便1次，粪便性状正常（成形软便），无排便困难；住院期间，每日排便1次，无需使用缓泻剂。长期目标：出院时，患者掌握高纤维饮食搭配方法，能主动饮水1500-2000ml/日，养成规律排便习惯（每日固定时间排便）。四、护理过程与干预措施根据护理计划，结合患者治疗进展（2024年5月15日在全麻下行“左肱骨外科颈骨折切开复位锁定钢板内固定术”），分术前、术后两个阶段实施护理干预：（一）术前护理（2024年5月12日-5月14日）急性疼痛护理药物干预：遵医嘱给予非甾体类抗炎药塞来昔布胶囊（200mg/次，每日2次，餐后口服），用药后30分钟评估疼痛评分。入院当日16:00首次用药后，患者静止时NRS评分从6分降至4分；次日8:00再次用药后，评分降至3分，活动时评分从8分降至5分。用药期间观察有无胃肠道不适（如胃痛、恶心），患者未出现不良反应。非药物干预：①体位护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°），左上肢用三角巾悬吊于胸前，避免左肩部受压；在左肘部下方垫软枕（高度10cm），维持上肢于中立位，减轻肌肉牵拉痛。②冷疗护理：入院48小时内，每日3次给予左肩部冷敷（用毛巾包裹冰袋，避免直接接触皮肤），每次20分钟，间隔2小时，减轻局部肿胀（冷敷后肿胀范围较入院时缩小20%）。③心理干预：通过倾听患者主诉、讲解疼痛缓解原理（如冷敷可收缩血管、减少炎症因子释放），缓解其焦虑情绪；指导患者进行深呼吸放松训练（用鼻吸气4秒，屏息2秒，用口呼气6秒），每次15分钟，每日3次，转移疼痛注意力。躯体活动与皮肤护理活动指导：指导患者进行左手指主动屈伸、握拳运动（每次10下，每日5次），促进末梢血液循环；右侧肢体正常活动（如右侧上肢梳头、翻身时用右侧支撑），避免长期卧床导致的肌肉萎缩。每日测量左上肢上臂周径（肘上5cm处），入院时为26cm，术前1天仍为26cm，无肌肉萎缩。皮肤保护：①压疮预防：每2小时协助患者翻身1次（翻身时保持左上肢制动，用手托住左肩部，避免拖拽），翻身顺序为左侧卧位（左肩部垫软枕，避免受压）→平卧位→右侧卧位，每次翻身时检查皮肤情况（重点为肩胛部、骶尾部、足跟），皮肤颜色正常，无红肿。②左肩部护理：每日用温水擦拭左肩部皮肤（避开肿胀明显处），保持皮肤清洁干燥；肿胀部位每日评估2次（用软尺测量肩峰至腋窝距离，入院时为18cm，术前1天降至16cm），观察皮肤张力，无皮肤发紫、破溃。血糖管理血糖监测：入院后每日监测空腹、三餐后2小时、睡前血糖（共5次/日），记录血糖值并绘制曲线。入院当日空腹8.7mmol/L，餐后2小时12.3mmol/L；5月13日遵医嘱调整降糖方案（停用格列美脲，改为短效胰岛素餐前30分钟皮下注射，剂量：早餐前6U、午餐前5U、晚餐前5U，睡前皮下注射中效胰岛素4U），5月14日空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时9.8mmol/L，血糖逐渐下降。饮食指导：与营养科协作，制定糖尿病低脂、高纤维饮食计划：每日主食200g（粗细搭配，如燕麦、糙米占1/3），蛋白质75g（鸡蛋1个、牛奶250ml、鱼肉100g、豆腐50g），蔬菜400g（绿叶蔬菜占2/3，如芹菜、菠菜），水果100g（选择低GI水果，如苹果，在两餐间食用），盐＜5g，油＜25g。每日三餐定时定量，协助患者记录饮食摄入情况，无漏餐、暴饮暴食。用药护理：每日餐前30分钟协助患者注射胰岛素（选择腹部皮下注射，轮换注射部位，每次间隔2cm以上），注射后观察30分钟，无低血糖反应。指导患者及家属识别低血糖症状（如心慌、手抖、出冷汗），备糖果、饼干于床头柜，告知应急处理方法。知识宣教与跌倒预防疾病与治疗宣教：采用“口头讲解+图文手册”方式，向患者及家属讲解肱骨外科颈骨折Neer分型、手术方式（切开复位锁定钢板内固定，术后可早期活动）、术前准备内容（如备皮、禁食禁水时间、抗生素皮试）。术前1天进行宣教效果评估，患者能复述“手术在左肩部做切口，放钢板固定，术后1周可开始活动肩膀”，准确率85%；家属能说出术前禁食12小时、禁水8小时（当晚10点后禁食），准确率100%。跌倒预防：①环境改造：协助家属整理病房环境（移除床旁杂物，将呼叫器、水杯放在患者右手边），床栏拉起（夜间睡眠时），地面铺防滑垫。②体位指导：指导患者卧床起身时遵循“三部曲”，首次尝试时监测血压（平躺时135/85mmHg，坐起30秒后130/80mmHg，站立30秒后128/78mmHg），无体位性低血压。③家属培训：教会家属协助患者行走方法（用右手扶患者腰部，避免牵拉左上肢），告知避免患者单独如厕（需家属陪同）。便秘预防饮食干预：增加膳食纤维摄入（如每日早餐加食燕麦片30g，晚餐加食芹菜100g），每日饮水1500ml（分多次饮用，每次100-150ml，避免一次性大量饮水）。活动与排便指导：每日协助患者坐起3次（每次30分钟，坐在床边，左上肢悬吊），促进胃肠蠕动；指导患者养成定时排便习惯（每日早餐后30分钟尝试排便，利用“胃结肠反射”），排便时用屏风遮挡，保护隐私，避免患者因害羞或疼痛不敢排便。入院后36小时（5月13日22:00），患者顺利排便1次，粪便为成形软便，无排便困难。（二）术后护理（2024年5月15日-5月26日）生命体征与伤口护理生命体征监测：术后返回病房（15:30），即刻测量体温36.7℃、脉搏80次/分、呼吸18次/分、血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。每30分钟监测1次，共2小时（15:30-17:30），生命体征平稳；之后改为每1小时1次，共4小时（17:30-21:30）；21:30后改为每4小时1次，至术后24小时。术后24小时体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压132/82mmHg，无发热、血压波动。伤口护理：术后伤口敷料覆盖左肩部（约10cm×8cm大小），敷料干燥，无渗血、渗液。术后24小时（5月16日15:30）换药1次，揭开敷料后观察伤口：切口边缘整齐，无红肿、渗液，切口周围皮肤温度正常（与对侧相差＜1℃），用碘伏消毒切口，更换无菌敷料，胶布固定。术后3天（5月18日）再次换药，伤口无红肿，无异常分泌物，遵医嘱停用抗生素（术前30分钟静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，术后24小时内追加1次）。术后7天（5月22日）伤口拆线，切口愈合良好（甲级愈合），无裂开、感染。疼痛与活动护理疼痛管理：术后遵医嘱使用静脉自控镇痛泵（PCA），药物为舒芬太尼（100μg+生理盐水至100ml），背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。术后6小时内，患者按压PCA泵3次，静止时NRS评分1-2分，无爆发痛；术后24小时停用PCA泵，改为口服塞来昔布胶囊（200mg/次，每日2次），术后72小时（5月18日）疼痛评分降至1分，停用止痛药。功能锻炼（分阶段实施）：①术后1-3天（5月15日-17日）：指导患者进行左手指主动屈伸、握拳运动（每次15下，每日6次），左腕关节屈伸、旋转运动（每次10下，每日4次），动作轻柔，避免用力。每日评估手指、腕关节活动度，无受限。②术后4-7天（5月18日-22日）：开始左肩关节被动活动（由护士协助），包括前屈、后伸：前屈时一手托住左肘部，缓慢抬起上肢至30°，维持5秒后放下，每次5分钟，每日3次；后伸时一手托住左肘部，缓慢向后伸展至15°，维持5秒，每次5分钟，每日3次。同时指导钟摆运动：患者身体前倾，左上肢自然下垂，以肩为中心做前后、左右摆动（幅度由小到大，初始10cm，逐渐增至20cm），每次10分钟，每日3次。③术后8-14天（5月23日-26日）：过渡到主动活动，指导患者进行左肩关节主动前屈（从30°增至60°）、外展（从20°增至45°），练习梳头动作（用左手指触碰到头顶）、穿衣动作（先穿左袖，后穿右袖），每次15分钟，每日3次。术后14天（出院日）评估左肩关节活动度：前屈60°，后伸30°，外展45°，可独立完成穿衣、进食，达到预期目标。血糖与皮肤管理血糖控制：术后禁食6小时（15:30-21:30），禁食期间静脉输注5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素8U（按1U胰岛素中和4g葡萄糖计算），每4小时监测血糖1次，术后6小时血糖9.2mmol/L，遵医嘱追加胰岛素2U（静脉推注），2小时后复查血糖7.8mmol/L。术后第2天（5月16日）恢复糖尿病饮食，改为餐前短效胰岛素皮下注射（早餐前6U、午餐前5U、晚餐前5U）+睡前中效胰岛素4U，术后1周（5月22日）空腹血糖稳定在6.8-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5-9.5mmol/L，无低血糖发生。皮肤护理：术后患者可在床上自主翻身（左肩部避免受压），每2小时翻身1次，翻身时检查肩胛部、骶尾部皮肤，无红肿、压痕。左肩部拆线后，指导患者用温水清洗肩部皮肤，避免用力揉搓；穿宽松棉质衣物，减少皮肤摩擦。住院期间，患者全身皮肤完整，Braden评分维持在20分（正常），无压疮发生。出院指导与随访计划饮食与血糖指导：制定居家饮食计划（与住院期间一致，强调低脂、高钙、低糖），教会患者使用“食物交换份法”（如1个鸡蛋=1份蛋白质，可替换为50g鱼肉）；指导患者每日监测空腹、三餐后2小时血糖，记录血糖日记，若空腹血糖＞8.0mmol/L或餐后2小时＞11.0mmol/L，及时联系医生调整用药。功能锻炼指导：发放“肱骨外科颈骨折术后康复锻炼手册”，标注术后1个月、2个月、3个月锻炼内容：①术后1个月：继续肩关节主动前屈（增至90°）、外展（增至60°），增加“爬墙运动”（面对墙壁站立，左手指沿墙缓慢向上爬，至最大角度后维持5秒，每次10分钟，每日3次）；②术后2个月：肩关节前屈增至120°，外展增至90°，练习摸背动作（左手指沿背部缓慢向上摸，尽量触及肩胛骨）；③术后3个月：恢复正常活动，避免提重物（＜5kg）、剧烈运动（如打羽毛球）。跌倒预防与随访：指导家属完成居家环境改造（卫生间安装扶手、客厅铺防滑垫、移除地面电线）；告知患者避免单独外出，外出时携带手杖（右手持），左上肢继续用三角巾悬吊1个月（夜间可取下）。建立随访计划：术后1个月（6月26日）、3个月（8月26日）电话随访，术后2个月（7月26日）门诊复查（左肩部X线片，评估骨折愈合情况），随访内容包括血糖控制、功能恢复、有无并发症。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天（5月12日-5月26日），出院时各项护理目标均达成：①疼痛控制：NRS评分0分，无疼痛困扰；②活动功能：左肩关节前屈60°、外展45°，可独立完成日常活动；③皮肤状况：全身皮肤完整，无压疮、伤口感染；④血糖控制：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.0mmol/L，无低血糖；⑤知识掌握：患者能复述糖尿病饮食原则、功能锻炼计划，家属能演示血糖监测方法，准确率95%；⑥安全目标：住院期间无跌倒、便秘等并发症，家属掌握居家防滑措施。术后1个月电话随访，患者左肩关节前屈90°、外展60°，血糖控制稳定（空腹7.0mmol/L，餐后2小时8.8mmol/L），无并发症发生。（二）存在的不足功能锻炼依从性初期不佳：术后4-7天指导钟摆运动时，患者因担