肱骨外上髁炎（网球肘）个案护理报告

肱骨外上髁炎（网球肘）个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李梅，女性，45岁，家庭主妇，因“右肘关节外侧疼痛3个月，加重1周”于2025年3月10日收入我院骨科病房。患者已婚，育有1子，日常承担家务（洗衣、做饭、拖地），近1年需频繁抱孙子（体重约15kg）；既往高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-90mmHg，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史；父母健在，无遗传病及传染病史。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现右肘关节外侧疼痛，劳累后加重（如拧毛巾、提菜篮），休息后可部分缓解，未重视，自行购买“麝香壮骨膏”外敷，症状无明显改善。1周前因连续抱孙子1小时后疼痛加剧，提物、拧毛巾时疼痛明显，夜间偶有痛醒（每周约2-3次），影响睡眠，遂至我院门诊就诊。门诊查体示右肱骨外上髁压痛阳性、Mill征阳性，结合X线及超声检查，以“右肱骨外上髁炎（网球肘）”收入院。（三）身体评估一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作；生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。专科评估：右肘关节外观无明显肿胀、畸形，肱骨外上髁处压痛明显（压痛评分3分，0-5分法）；Mill征阳性（检查方法：患者坐位，右肘伸直，检查者一手握其腕部，另一手托肘后部，嘱患者前臂旋前、腕关节屈曲，缓慢伸直肘关节时，患者诉肱骨外上髁处疼痛）；右肘关节活动度：屈曲90°（健侧140°），伸直-10°（即不能完全伸直，较健侧差10°），旋前60°（健侧80°），旋后50°（健侧80°）；右前臂握力20kg（健侧35kg）；右手各指活动正常，桡动脉搏动可触及，感觉、血运良好。（四）辅助检查X线检查：2025年3月10日我院门诊X线片（片号：X250310089）示右肘关节诸骨骨质结构清晰，骨皮质连续，未见明显骨质增生、骨折及脱位征象，关节间隙正常，排除骨性病变。超声检查：2025年3月10日我院门诊超声检查（超声号：U250310156）示右桡侧腕短伸肌肌腱起始部厚度约5.2mm（正常参考值3.0-4.5mm），较对侧（3.8mm）增厚，局部回声减低、不均匀，未见明显撕裂征象，CDFI示局部血流信号略增多，提示肌腱炎症改变。实验室检查：入院后血常规、凝血功能、肝肾功能均正常，血沉15mm/h（正常范围0-20mm/h），C反应蛋白8mg/L（正常范围0-10mg/L），排除感染性炎症。二、护理问题与诊断依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题：（一）急性疼痛：与右桡侧腕短伸肌肌腱炎症刺激、局部组织水肿有关依据：患者主诉右肘关节外侧疼痛，静息时VAS评分4分，活动时6分；肱骨外上髁处压痛明显（压痛评分3分）；夜间偶有痛醒，睡眠质量下降（每日睡眠时间约5小时，较发病前减少2小时）。（二）躯体活动障碍：与疼痛导致右肘关节活动受限、握力下降有关依据：右肘关节屈曲90°（健侧140°）、伸直-10°、旋前60°、旋后50°，活动范围较健侧明显缩小；右前臂握力20kg（健侧35kg），仅为健侧57%；患者无法独立完成提物（＞1kg）、拧毛巾、梳头等日常动作，需家属协助。（三）知识缺乏：与对肱骨外上髁炎的病因、治疗方案、康复锻炼及预防措施认知不足有关依据：患者发病3个月未及时规范治疗，仅自行外用膏药；入院时反复询问“这个病能不能根治”“锻炼会不会加重疼痛”；无法准确描述疾病诱发因素，日常仍保持抱孙子、拖地等高危动作；对康复锻炼的具体方法、频率及强度无认知。（四）焦虑：与担心疾病预后、疼痛影响日常生活及照顾孙子有关依据：患者入院时精神紧张，语速加快，反复向医护人员确认治疗效果；夜间睡眠浅，易醒，自述“担心以后不能抱孙子，家务也做不了，给家人添麻烦”；焦虑自评量表（SAS）评分58分（正常＜50分），提示轻度焦虑。（五）有皮肤完整性受损的风险：与长期外用药物贴敷、肘关节制动时局部皮肤受压有关依据：患者既往有3个月外用膏药史，入院时诉膏药贴敷处偶有瘙痒；计划行肘关节局部物理治疗（如超声波、热敷），可能刺激皮肤；需指导患者保持肘关节功能位，存在局部皮肤长期受压的潜在风险。三、护理计划与目标根据护理问题，制定短期（入院1周内）与长期（出院后1个月内）护理目标，确保干预措施可衡量、可实现。（一）短期护理目标（入院1周内）疼痛控制：患者右肘关节静息时VAS评分降至2分以下，活动时≤3分；夜间无疼痛醒，每日睡眠时间恢复至7-8小时。功能改善：右肘关节活动度提升至屈曲≥110°、伸直≥-5°、旋前≥70°、旋后≥60°；右前臂握力≥25kg，可独立完成持筷、穿衣、洗脸等简单日常动作。知识掌握：患者能准确说出肱骨外上髁炎的常见病因（如重复性腕部伸展动作）、2种核心治疗方法（物理治疗、药物），掌握3种基础康复锻炼动作（握力训练、被动伸肘训练、腕关节活动训练）。情绪缓解：患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下；能主动与医护人员沟通治疗需求，对预后持积极态度。皮肤保护：右肘关节局部皮肤无红肿、瘙痒、破损，皮肤完整性良好。（二）长期护理目标（出院后1个月内）疼痛消除：患者右肘关节疼痛完全缓解（静息及活动时VAS评分均为0分），无复发。功能恢复：右肘关节活动度恢复正常（屈曲130-140°、伸直0°、旋前80°、旋后80°）；右前臂握力≥30kg，可独立完成提3kg物品、拧毛巾、简单家务（如洗菜）等动作。自我管理：患者能熟练掌握全套康复锻炼方案，坚持每日规律锻炼；能自主识别并避免诱发动作（如长期抱重物、过度腕部用力）。生活质量：患者焦虑情绪完全缓解，恢复正常家庭角色（如协助照顾孙子、承担部分家务），生活质量恢复至发病前水平。四、护理过程与干预措施根据护理计划，分入院当天、入院2-3天、入院4-7天、出院当天四个阶段开展针对性干预，结合疼痛管理、功能训练、知识宣教、心理护理及皮肤保护，确保护理连续性。（一）入院当天（2025年3月10日）：基础评估与疼痛控制入院适应与评估：接待患者后，详细介绍病房环境、主管医生、责任护士及作息制度，协助办理入院手续；再次复核专科评估（如Mill征、关节活动度、握力），记录于护理单；指导患者抬高右肘关节（垫软枕，保持屈曲90°、前臂中立位），避免受压；协助完成入院常规检查（血常规、肝肾功能），护送患者复核X线片（与门诊结果一致，排除骨性病变）。疼痛管理干预：遵医嘱给予冷敷治疗，使用医用冰袋（外包无菌毛巾，避免直接接触皮肤）敷于右肱骨外上髁处，每次15-20分钟，间隔2-3小时1次，告知患者冷敷时若出现皮肤麻木需立即停止；指导患者避免诱发疼痛的动作，如提重物、拧毛巾，必要时协助进食、穿衣；评估疼痛程度，记录VAS评分（静息4分、活动6分）；遵医嘱口服塞来昔布胶囊200mg（餐后服用），告知患者药物可能引起胃肠道不适，如有胃痛、恶心需及时告知。初步心理干预：与患者进行15分钟一对一沟通，耐心倾听其对“无法照顾孙子”的担忧，解释疾病机制（长期重复性动作导致肌腱劳损，规范治疗后预后良好）；指导深呼吸放松法（缓慢吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每次5-10分钟，每日3次，帮助缓解紧张情绪。（二）入院2-3天（2025年3月11日-3月12日）：物理治疗与被动训练疼痛管理强化：患者静息VAS评分降至3分，活动时5分，调整冷敷频率为每日3次（早8点、午12点、晚6点）；遵医嘱开展物理治疗：每日上午9点行超声波治疗（频率1MHz，强度1.0W/cm²，作用于肱骨外上髁处，每次15分钟），下午3点行经皮神经电刺激（TENS，频率50Hz，强度以患者感觉“酸胀无刺痛”为宜，每次20分钟）；评估药物疗效，患者未出现胃肠道不适，继续按原剂量服用塞来昔布；指导患者记录“疼痛日记”，包括疼痛时间、诱因、VAS评分及缓解措施，便于动态调整方案。被动关节活动训练：在患者疼痛可耐受（VAS≤3分）时，指导被动训练：①被动屈肘训练：责任护士一手托患者右肘后部，另一手握腕部，缓慢屈曲肘关节至患者诉轻微疼痛即停止（约95°），保持5秒后缓慢伸直，每次10-15个动作，每日2次；②腕关节被动活动：协助患者进行腕关节屈曲、伸展、桡偏、尺偏训练，每个方向保持5秒，每次10个动作，每日2次；入院第3天评估关节活动度：屈曲100°、伸直-8°、旋前65°、旋后55°，较入院时改善，握力提升至22kg。知识宣教入门：发放《肱骨外上髁炎健康手册》，结合患者“家庭主妇”身份，重点讲解病因（频繁抱孩子、拖地时腕部过度用力）；用模型演示桡侧腕短伸肌位置，说明“肌腱劳损致炎症”的病理过程；示范正确肘关节姿势（提物时保持前臂中立位，避免腕关节过度伸展）；解答患者疑问“锻炼会不会加重疼痛”，告知“在疼痛阈值内锻炼可促进血液循环，反而利于恢复”，缓解其顾虑。（三）入院4-7天（2025年3月13日-3月16日）：主动训练与心理支持主动康复锻炼指导：患者疼痛进一步缓解（静息VAS2分，活动3分），开始主动训练：①握力训练：使用握力球，患者右手缓慢握拳（握力球压缩至1/2），保持3秒后放松，每次20个动作，每日3次，初始使用软质握力球，3天后更换中质；②伸腕训练：患者坐位，右肘置于桌面，前臂旋前，腕关节伸展，腕部放置100g沙袋（每日增加50g，至300g止），保持5秒后放松，每次15个动作，每日2次；③主动肘活动训练：患者自主完成肘关节屈曲、伸直、旋前、旋后动作，每个动作至最大无痛范围，保持3秒，每次15个动作，每日3次；入院第7天评估：屈曲120°、伸直-3°、旋前75°、旋后65°，握力28kg，可独立持筷进食、穿衣。物理治疗与药物调整：停止冷敷，改为热敷（医用热敷袋，温度40-45℃），每次20分钟，每日2次，促进局部血液循环；超声波强度调整为1.2W/cm²，每次15分钟，每日1次；遵医嘱将塞来昔布减量至100mg，每日1次，观察无不适；指导患者在锻炼后热敷，缓解肌肉紧张。心理护理与家庭参与：邀请患者丈夫参与沟通会，告知家属患者恢复情况，指导其协助监督康复锻炼（如提醒握力训练），避免患者过度劳累；与患者交流，其表示“现在疼痛轻多了，能自己洗脸了，不担心给家人添麻烦了”，SAS评分降至45分；指导家属准备高蛋白饮食（如鸡蛋、鱼肉、牛奶），促进肌腱修复，患者每日蛋白质摄入约60g。（四）出院当天（2025年3月17日）：评估与出院指导出院评估：①疼痛：静息VAS0分，活动1分，夜间无疼痛醒；②功能：屈曲130°、伸直-1°、旋前80°、旋后75°，握力30kg，可提1kg物品、拧毛巾；③皮肤：右肘关节局部皮肤无红肿、破损；④知识掌握：能说出病因、3种康复动作及“避免提重物”的防护要点。详细出院指导：①康复计划：每日握力训练3次（每次20个，中质握力球）、伸腕训练2次（每次15个，300g沙袋，每周加100g至500g）、肘活动训练3次（每次15个）；②诱因规避：1个月内避免提＞3kg物品，避免连续抱孙子＞5分钟，用长柄拖把、洗衣机减少肘关节用力；③复查随访：出院后2周（3月31日）门诊复查，出现疼痛加重、活动受限及时就诊，预留科室咨询电话；④药物饮食：塞来昔布100mg每日1次，服用3天后停药，饮食清淡，多吃新鲜蔬果（补充维生素C）。出院随访安排：建立患者随访档案，记录联系方式，计划出院后1周、2周、1个月电话随访，评估康复情况，及时调整锻炼方案。五、护理反思与改进（一）护理成效总结疼痛管理有效：通过“冷敷→热敷+物理治疗+药物”的多模式镇痛，患者VAS评分从4-6分降至0-1分，睡眠质量恢复，符合“多模式镇痛”的临床指南要求，验证了综合疼痛干预的有效性。功能恢复达标：分“被动→主动”的阶梯式训练，结合物理治疗，患者关节活动度及握力显著提升，出院时可完成日常动作，实现了躯体活动障碍的护理目标，体现了“循序渐进”康复原则的重要性。患者认知与情绪改善：通过针对性宣教、家庭参与及心理干预，患者掌握疾病知识，焦虑情绪缓解（SAS评分从58分降至45分），治疗依从性提升，为出院后自我管理奠定基础。（二）护理过程中的不足康复锻炼依从性不足：入院初期（2-3天），患者因担心疼痛加重，被动训练时刻意收缩肌肉，动作配合度差，导致入院第3天关节屈曲仅改善10°（低于计划20°），反映出对患者“疼痛恐惧”的预判不足。知识宣教细节欠缺：讲解伸腕训练时，仅口头示范，患者对“沙袋放置位置”“动作幅度”理解偏差，出现腕关节偏移，增加肌腱损伤风险；未针对“抱孙子”这一核心诱因，制定具体替代方案（如使用婴儿推车、家属协助抱护）。皮肤护理监测疏漏：入院第4天患者诉膏药贴敷处瘙痒，但此前护理记录仅记录“皮肤完整”，未每日详细评估皮肤状态（原计划每日1次，实际因工作繁忙未落实），存在皮肤受损的潜在风险。（三）针对性改进措施优化康复指导策略：①预评估疼痛阈