孤立性肺囊肿感染期个案护理

孤立性肺囊肿感染期个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，女性，52岁，退休教师，于2025年3月10日因“反复咳嗽、咳黄脓痰伴发热5天，加重1天”入院。患者身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m²，无吸烟史、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。入院时意识清楚，精神萎靡，主动体位，能配合病史采集及体格检查。（二）主诉反复咳嗽、咳黄脓痰伴发热5天，体温最高39.2℃，活动后胸闷、气促1天。（三）现病史患者5天前无明显诱因出现咳嗽，起初为干咳，后逐渐出现咳黄脓痰，量约50ml/d，痰液黏稠，不易咳出，伴发热，体温波动于38.5-39.2℃，无胸痛、咯血，无夜间盗汗、体重下降。自行口服“阿莫西林胶囊0.5gtid”治疗3天，症状无缓解，痰液量增至80ml/d，颜色加深呈黄绿色。1天前患者出现活动后胸闷、气促，步行50米即需停下休息，无呼吸困难，为进一步诊治就诊于我院，门诊查胸部CT提示“右肺下叶孤立性囊肿，大小约3.5cm×4.2cm，囊壁增厚，周围可见片絮状渗出影”，血常规示白细胞12.8×10⁹/L，以“孤立性肺囊肿伴感染”收入呼吸内科。（四）既往史患者既往有“高血压病2级”病史6年，规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在120-135/75-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。（五）体格检查生命体征：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压132/83mmHg，血氧饱和度（SpO₂）93%（未吸氧状态）。一般情况：意识清楚，精神萎靡，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。呼吸系统：胸廓对称，无畸形；右肺下部叩诊呈浊音，左肺叩诊呈清音；右肺下部可闻及湿性啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；语音震颤右肺下部减弱，左肺正常；无胸膜摩擦音。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查血常规（2025年3月10日，门诊）：白细胞计数12.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85.6%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比10.2%（参考值20-40%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白132g/L（参考值115-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血生化（2025年3月10日，入院后）：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白34.2g/L（参考值35-50g/L），血肌酐68μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血糖5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。胸部CT（2025年3月10日，门诊）：胸廓对称，右肺下叶可见一孤立性类圆形低密度影，边界尚清，大小约3.5cm×4.2cm，囊壁增厚、毛糙，囊内可见少量液平，囊肿周围肺组织可见片絮状、斑片状渗出影，提示炎症改变；左肺未见明显异常；纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。痰培养+药敏（2025年3月11日，入院后）：培养出肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮舒巴坦钠、亚胺培南敏感，对阿莫西林耐药。动脉血气分析（2025年3月11日，吸氧2L/min时）：pH7.42（参考值7.35-7.45），PaO₂85mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂38mmHg（参考值35-45mmHg），BE0.5mmol/L（参考值-3-+3mmol/L），提示氧合情况基本正常。心电图（2025年3月10日，入院后）：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图，无ST-T段异常改变。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损：与肺囊肿感染导致肺通气/换气功能障碍、肺组织炎症渗出有关依据：患者活动后胸闷、气促，未吸氧时SpO₂93%，右肺下部叩诊浊音、闻及湿性啰音，胸部CT提示右肺下叶囊肿周围肺组织渗出，符合气体交换受损的临床表现及客观检查依据。（二）清理呼吸道无效：与气道分泌物增多（黄脓痰，量80ml/d）、痰液黏稠不易咳出有关依据：患者反复咳嗽，咳黄脓痰，痰液黏稠，自述“痰液卡在喉咙里，咳不出来”，体格检查示右肺下部湿性啰音，提示气道内存在分泌物潴留，清理能力不足。（三）体温过高：与肺囊肿感染引起的炎症反应（肺炎克雷伯菌感染）有关依据：患者入院时体温38.9℃，既往5天体温波动于38.5-39.2℃，血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，痰培养检出致病菌，符合感染性发热的特点。（四）营养失调：低于机体需要量，与感染导致能量消耗增加、食欲下降、白蛋白34.2g/L（低于正常）有关依据：患者感染期间精神萎靡，自述“没胃口，每天只吃少量粥”，入院后查血白蛋白34.2g/L（低于35g/L正常下限），BMI20.8kg/m²接近正常下限，提示营养摄入不足，无法满足机体感染状态下的能量需求。（五）焦虑：与对疾病认知不足（不了解“孤立性肺囊肿”）、担心治疗效果及预后有关依据：患者入院后反复询问护士“我这病是不是癌症？能不能治好？会不会留后遗症？”，夜间入睡困难，需家属陪伴，情绪紧张，符合焦虑的心理表现。（六）潜在并发症：感染扩散、胸腔积液、呼吸衰竭依据：患者目前存在肺囊肿感染，若感染控制不佳，致病菌可能扩散至其他肺组织；胸部CT虽暂未提示胸腔积液，但肺炎症渗出可能进一步加重引发胸腔积液；若气道分泌物持续潴留、炎症进展，可能导致肺通气功能进一步下降，引发呼吸衰竭，需密切监测预防。三、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化护理干预，控制患者肺部感染，改善呼吸功能，缓解咳嗽、咳痰及发热症状，纠正营养不足，减轻焦虑情绪，预防并发症发生，促进患者康复，最终实现出院时症状消失、各项检查指标基本正常、掌握自我护理知识的目标。（二）具体护理目标与计划针对“气体交换受损”护理目标：入院72小时内患者胸闷、气促症状缓解，活动耐力提升（可步行100米无明显不适），未吸氧时SpO₂维持在95%以上，动脉血气分析指标稳定在正常范围。护理计划：给予氧疗支持，监测呼吸功能相关指标，指导体位引流，控制肺部感染，避免剧烈活动。针对“清理呼吸道无效”护理目标：入院48小时内患者痰液黏稠度降低，咳出难度减轻，每日痰液量减少至30ml以下，肺部湿性啰音明显减少或消失。护理计划：指导有效咳嗽方法，给予雾化吸入稀释痰液，定时翻身拍背促进排痰，观察痰液性状及量变化。针对“体温过高”护理目标：入院24小时内患者体温降至37.5℃以下，48小时内维持体温在正常范围（36.0-37.2℃），无发热相关不适（如头痛、乏力）。护理计划：采用物理降温与药物降温结合的方式，补充水分，监测体温变化，配合抗感染治疗控制炎症。针对“营养失调”护理目标：出院前患者白蛋白水平恢复至35g/L以上，食欲改善（每日进食量达到正常水平的80%），体重无下降（维持52kg以上）。护理计划：制定个性化饮食方案，指导少量多餐进食，监测营养指标（白蛋白、体重），必要时给予营养支持。针对“焦虑”护理目标：入院3天内患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，夜间入睡时间延长至6小时以上，无明显紧张、担忧表现。护理计划：开展疾病知识宣教，给予心理疏导，鼓励家属参与支持，营造舒适住院环境。针对“潜在并发症”护理目标：住院期间患者无感染扩散（血常规白细胞及中性粒细胞百分比逐步下降至正常）、无胸腔积液（胸部CT复查无异常）、无呼吸衰竭（SpO₂及动脉血气分析正常）发生。护理计划：密切监测生命体征及症状变化，定期复查相关检查，及时识别并发症早期迹象，配合医生处理。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院后遵医嘱给予持续低流量吸氧，氧流量2L/min，采用鼻导管吸氧方式，每日检查鼻导管通畅情况，更换鼻导管1次，避免导管堵塞或刺激鼻腔黏膜。吸氧期间每2小时监测1次SpO₂，记录呼吸频率、节律及胸闷、气促症状变化。入院第2天，患者未吸氧时SpO₂升至95%，遵医嘱调整为间断吸氧（活动时吸氧，休息时停氧）；入院第3天，患者活动后无明显胸闷，停氧后SpO₂维持在96%左右，遵医嘱停止氧疗。体位护理：指导患者采取半坐卧位（床头抬高30-45°），该体位可使膈肌下降，增加胸腔容积，改善肺通气。每日定时协助患者更换体位（每2小时1次），避免长时间卧床导致肺淤血加重。入院第2天，患者反馈半坐卧位时“呼吸更轻松”，胸闷症状明显减轻。活动指导：根据患者耐受情况制定活动计划，入院第1-2天以卧床休息为主，可在床上进行四肢活动（如屈伸关节）；入院第3-4天，指导患者在病房内缓慢步行，每次5-10分钟，每日2次；入院第5-7天，逐渐延长步行时间至15-20分钟，每日3次。活动过程中密切观察患者反应，若出现胸闷、气促立即停止活动，卧床休息。感染控制配合：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每8小时1次，严格控制输液速度（40滴/分），避免输液过快增加心脏负担。每次输液前检查药物配伍禁忌，输液后观察患者有无皮疹、恶心等不良反应。入院第5天，患者肺部湿性啰音明显减少，复查血常规示白细胞9.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.3%，提示感染得到控制。（二）清理呼吸道无效的护理干预有效咳嗽指导：入院当天向患者示范有效咳嗽方法：取坐位或半坐卧位，双手环抱腹部，深吸气后屏气3-5秒，然后张口用力咳嗽2-3次，利用腹部力量将痰液咳出。每日指导患者练习3-4次，每次10-15分钟，耐心纠正患者错误动作（如仅用喉咙发力咳嗽）。入院第2天，患者掌握正确咳嗽方法，反馈“能咳出更多痰了”。雾化吸入护理：遵医嘱给予雾化吸入治疗，药物为生理盐水20ml+氨溴索30mg，采用压缩雾化器，每日2次，每次15-20分钟。雾化前协助患者清洁口腔，指导患者用口含嘴缓慢吸气（深吸气）、用鼻呼气，确保药物充分到达下呼吸道。雾化后协助患者漱口，避免药物残留刺激口腔黏膜；同时指导患者进行有效咳嗽，促进痰液排出。入院第3天，患者痰液黏稠度明显降低，可顺利咳出，每日痰液量减少至40ml左右。翻身拍背护理：每日定时为患者翻身拍背，时间选择在餐前30分钟或餐后2小时（避免呕吐），拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部（避开肾区、脊柱），力度以患者能耐受且不感到疼痛为宜，每次拍背10-15分钟。拍背后指导患者咳嗽排痰，观察痰液颜色、性质及量。入院第4天，患者肺部湿性啰音基本消失，痰液量降至25ml/d。痰液观察与记录：每日观察痰液颜色、性质（如是否为黄脓痰、有无异味）及量，记录在护理单上。入院第1天痰液为黄绿色脓痰，量80ml；第3天转为淡黄色黏痰，量40ml；第5天为白色稀痰，量20ml，提示呼吸道清理效果良好。（三）体温过高的护理干预体温监测：入院后每4小时测量1次体温（采用腋下测温法，测量前擦干腋下汗液，夹紧体温计10分钟），体温超过38.5℃时每1小时测量1次，记录体温变化趋势。入院当天14：00患者体温38.9℃，16：00升至39.1℃，立即采取降温措施。物理降温：体温超过38.5℃时，给予温水擦浴，水温32-34℃，擦拭部位为颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每个部位擦拭3-5分钟，避免擦拭胸前、腹部（防止受凉）。擦浴过程中观察患者面色、寒战情况，若出现寒战立即停止。入院当天16：30擦浴后30分钟，患者体温降至38.2℃。药物降温：物理降温效果不佳（体温仍≥38.5℃）时，遵医嘱给予布洛芬混悬液15ml口服，用药后30分钟、1小时分别测量体温，观察降温效果。入院当天17：30患者体温仍38.5℃，遵医嘱服药后1小时（18：30）体温降至37.4℃，无大汗、头晕等不良反应。水分补充：发热期间鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml（根据患者心肾功能调整，患者无水肿，肾功能正常），以温开水、清淡汤羹为主，避免饮用浓茶、咖啡。若患者饮水困难，遵医嘱给予静脉补液（5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g），每日1次，维持体液平衡，促进毒素排出。入院第2天，患者体温稳定在37.2℃左右，无发热反复。（四）营养失调的护理干预营养评估：入院当天采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，患者自述食欲下降、进食量减少50%以上，结合白蛋白34.2g/L，判定为轻度营养不良。同时了解患者饮食喜好（如喜欢清淡、易消化食物，不喜欢油腻、辛辣食物），为制定饮食方案提供依据。饮食指导：制定高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食计划，具体如下：早餐（7：00）：鸡蛋羹（1个鸡蛋）+小米粥（1小碗）+清炒菠菜（1小碟）；上午加餐（10：00）：牛奶（200ml）+苹果（1个）；午餐（12：00）：瘦肉粥（瘦肉50g+大米50g）+清蒸鱼（50g）+冬瓜汤（1小碗）；下午加餐（15：00）：酸奶（150ml）+饼干（2片）；晚餐（18：00）：蔬菜面条（面条50g+青菜50g+豆腐50g）；睡前加餐（21：00）：藕粉（1小碗）。指导患者少量多餐，每次进食量不宜过多（避免腹胀），细嚼慢咽。饮食监测：每日询问患者进食情况（如每餐进食量、有无腹胀、恶心），记录饮食日志。入院第3天，患者反馈“食欲好转，能吃完大部分食物”；入院第7天，复查白蛋白升至35.8g/L，体重维持在52.5kg，无下降趋势，营养状况改善。营养支持协助：若患者饮食摄入仍不足（如白蛋白持续低于35g/L），遵医嘱准备肠内营养制剂（如复方氨基酸口服液），指导患者餐后服用，每次100ml，每日2次。本例患者通过饮食调整后营养指标改善，未需肠内营养支持。（五）焦虑的护理干预疾病知识宣教：入院第1天，采用通俗语言向患者讲解孤立性肺囊肿的病因（多为先天性发育异常，感染时出现症状）、治疗方法（抗感染、对症支持治疗，多数可治愈）及预后（一般无后遗症，少数需手术干预），避免使用专业术语（如“囊壁增厚”“渗出影”等），同时发放疾病宣传手册（图文结合），便于患者课后阅读。针对患者担心“是否为癌症”的问题，明确告知“囊肿为良性病变，与癌症无关”，并展示其胸部CT报告（标注囊肿位置及良性特征），缓解担忧。心理沟通：每日安排15-20分钟与患者单独沟通，鼓励患者表达内心感受（如“住院期间有什么不舒服或担心的事，都可以跟我说”），认真倾听患者诉求，给予共情回应（如“我理解你担心治疗效果，很多患者刚开始都有这种想法，后来治疗后都顺利康复了”）。入院第2天，患者主动分享“之前担心治不好，现在听你讲了之后放心多了”。家属支持指导：与患者家属沟通，告知其患者目前的焦虑状态，指导家属多陪伴患者（如每日探视时聊天、分享家庭趣事），给予情感支持，避免在患者面前谈论“病情严重”“治疗费用高”等话题。入院第3天，家属反馈“患者现在愿意跟我们聊治疗后的计划了，不像之前一直沉默”。睡眠改善：为患者创造安静的睡眠环境（如夜间关闭不必要的灯光、减少病房噪音），指导患者睡前热水泡脚（15分钟，水温40℃左右）、听轻音乐，避免睡前饮用咖啡、浓茶。入院第4天，患者夜间入睡时间延长至7小时，无明显入睡困难。（六）潜在并发症的护理干预感染扩散监测：每日监测患者体温、咳嗽、咳痰症状变化，定期复查血常规（入院第1、3、7天）及痰培养（入院第1、7天）。若出现体温再次升高（＞38.5℃）、痰液量增多且颜色加深、白细胞计数升高，提示感染扩散，立即报告医生调整治疗方案。本例患者入院后体温逐渐下降，血常规指标逐步正常，痰培养（入院第7天）示“无致病菌生长”，无感染扩散迹象。胸腔积液监测：密切观察患者有无呼吸困难加重、胸痛（患侧胸痛，随呼吸或咳嗽加重）、端坐呼吸等胸腔积液表现，每日听诊肺部呼吸音（若出现呼吸音减弱或消失，提示可能存在胸腔积液），入院第7天复查胸部CT，示“右肺下叶囊肿较前缩小（2.8cm×3.5cm），囊壁变薄，周围渗出影消失，双侧胸腔无积液”，无胸腔积液发生。呼吸衰竭监测：每4小时监测SpO₂、呼吸频率及节律，若出现SpO₂＜93%（未吸氧）、呼吸频率＞24次/分、呼吸困难（如鼻翼扇动、三凹征）、意识改变（如嗜睡、烦躁），立即报告医生，同时准备吸氧、吸痰用物及急救设备（如简易呼吸器）。本例患者住院期间SpO₂维持在95%以上，呼吸频率18-22次/分，无呼吸衰竭迹象。用药不良反应监测：密切观察抗感染药物（头孢哌酮舒巴坦钠）的不良反应，如皮疹、瘙痒（过敏反应）、恶心、呕吐（胃肠道反应）、头晕、头痛（神经系统反应）等。每日询问患者有无不适，检查皮肤有无皮疹。本例患者用药期间无明显不良反应，耐受性良好。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院10天（2025年3月10日-3月20日），经过系统化护理干预后，各项指标及症状均明显改善：呼吸功能：胸闷、气促症状完全消失，活动耐力恢复（可步行300米无不适），未吸氧时SpO₂维持在96-98%，肺部湿性啰音消失，复查胸部CT示肺部感染控制，囊肿缩小。呼吸道症状：咳嗽、咳痰症状消失，出院前3天无痰液咳出。体温：住院第2天起体温维持在正常范围，无发热反复。营养状况：白蛋白升至36.5g/L，食欲恢复正常（每日进食量达到患病前的90%），体重增至53kg。心理状态：焦虑情绪完全缓解，能主动了解出院后注意事项，夜间睡眠良好（7-8小时/晚）。并发症：住院期间无感染扩散、胸腔积液、呼吸衰竭等并发症发生，顺利康复出院。（二）护理过程中的优点病情监测及时：对患者的生命体征（体温、SpO₂、呼吸）、症状（咳嗽、咳痰）及检查指标（血常规、胸部CT）进行动态监测，能早期识别病情变化（如入院当天及时发现体温升高，采取降温措施），为治疗调整提供依据。护理措施个体化：根据患者的具体情况（如饮食喜好、焦虑原因、痰液性状）制定护理计划，如饮食方案结合患者“喜欢清淡食物”的特点，心理干预针对“担心癌症”的核心顾虑，提高了护理措施的有效性和患者依从性。多维度协同护理：将生理护理（氧疗、排痰、营养）与心理护理（焦虑疏导）结合，同时指导家属参与支持，形成“医护-患者-家属”协同护理模式，促进患者身心共同康复。（三）护理过程中的不足雾化吸入护理细节不足：入院初期（第1天），患者雾化吸入时存在“吸入深度不够”的问题，护