股骨粗隆间骨折合并深静脉血栓个案护理

股骨粗隆间骨折合并深静脉血栓个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，78岁，因“摔倒后左髋部疼痛、活动受限12小时”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；冠心病史8年，曾于2018年行冠状动脉支架植入术（右冠状动脉植入1枚支架），长期服用“阿司匹林肠溶片100mgqd”“阿托伐他汀钙片20mgqn”。否认药物过敏史，否认手术外伤史，否认吸烟饮酒史。患者独居，日常生活可部分自理，需借助助行器行走。（二）受伤及入院情况患者于2025年3月9日20时在家中行走时不慎滑倒，左侧臀部着地，当即感左髋部剧烈疼痛，无法站立及活动，无头晕、头痛、意识障碍，无胸闷、气促、呼吸困难。家属发现后拨打120，送至我院急诊。急诊查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg。左髋部肿胀明显，局部皮肤青紫，左下肢外旋畸形（约60°），短缩约2cm，左髋部压痛（+）、叩击痛（+），髋关节活动受限，左下肢感觉、血运尚可，足背动脉搏动可触及。急诊行左髋关节X线片示：左股骨粗隆间骨折（AO分型31-A2.2型）。为进一步治疗收入骨科病房。（三）专科检查与辅助检查入院后完善相关检查：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体2.8mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）；生化检查：空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，电解质正常；心肌酶谱、肌钙蛋白正常；心电图示：窦性心律，ST-T段轻度改变（与既往心电图对比无明显变化）；胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显炎症及栓塞灶；下肢血管彩色多普勒超声（3月11日）示：左侧股静脉、腘静脉管腔内可见低回声充填，探头加压管腔不可压缩，彩色血流信号消失，提示左侧股静脉、腘静脉血栓形成（完全型）。（四）病情评估患者为老年女性，存在高血压、糖尿病、冠心病等多种基础疾病，跌倒后致左股骨粗隆间骨折，入院后检查发现合并左侧下肢深静脉血栓（DVT）。目前患者左髋部疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分，左下肢肿胀、外旋短缩畸形，活动受限；D-二聚体明显升高，下肢血管超声证实深静脉血栓形成，存在血栓脱落导致肺栓塞的风险；患者因疼痛及活动受限，情绪焦虑，睡眠质量差；同时老年患者术后卧床易出现肺部感染、压疮、泌尿系统感染、下肢肌肉萎缩等并发症。综合评估，患者病情复杂，护理难度较大，需制定全面的护理计划，重点关注疼痛管理、血栓防治、并发症预防及基础疾病控制。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与股骨粗隆间骨折及深静脉血栓致局部组织损伤、肿胀有关诊断依据：患者主诉左髋部及左下肢疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分；左髋部肿胀、压痛（+）、叩击痛（+），左下肢因血栓存在轻度肿胀，活动时疼痛加剧。（二）有肺栓塞的风险：与下肢深静脉血栓脱落有关诊断依据：下肢血管超声示左侧股静脉、腘静脉完全型血栓形成；患者存在骨折后卧床、高龄、基础疾病等血栓形成高危因素，血栓不稳定易脱落引发肺栓塞。（三）躯体活动障碍：与骨折疼痛、肢体畸形及深静脉血栓限制活动有关诊断依据：患者左下肢外旋短缩畸形，髋关节活动受限，无法自主翻身、坐起及行走，需依赖他人协助完成日常活动。（四）焦虑：与担心疾病预后、疼痛及陌生环境有关诊断依据：患者入院后表现为情绪紧张，频繁询问病情，夜间难以入睡，对治疗及康复缺乏信心。（五）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动受限、局部皮肤受压有关诊断依据：患者老年女性，皮肤弹性差，长期卧床后骶尾部、足跟部等骨隆突部位易受压，且左下肢肿胀可能影响局部血液循环，增加压疮发生风险。（六）知识缺乏：与对股骨粗隆间骨折及深静脉血栓的治疗、护理及康复知识不了解有关诊断依据：患者及家属多次询问“血栓会不会掉下来”“什么时候能做手术”“以后还能走路吗”等问题，对卧床期间的体位要求、功能锻炼方法及饮食注意事项掌握不足。（七）有血糖、血压控制不佳的风险：与疾病应激、疼痛及治疗方案调整有关诊断依据：患者有高血压、糖尿病病史，目前处于骨折创伤应激状态，疼痛可能导致血压、血糖波动，需密切监测并调整治疗方案。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标入院48小时内将患者VAS疼痛评分控制在4分以下，出院前维持在2分以下，患者能耐受日常护理操作及床上活动。护理计划：①遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；②采取舒适体位，避免患肢受压；③给予物理镇痛措施，如冷敷、放松疗法等；④动态评估疼痛程度，及时调整镇痛方案。（二）血栓防治目标住院期间无肺栓塞发生，下肢血栓稳定，肿胀逐渐减轻，术后顺利进行功能锻炼，出院时血栓相关症状明显改善。护理计划：①严格卧床休息，抬高患肢，避免患肢按摩、挤压；②遵医嘱给予抗凝药物治疗，监测凝血功能；③密切观察肺栓塞先兆症状；④使用间歇充气加压装置（IPC）预防血栓进展；⑤评估血栓溶解及下肢血液循环情况。（三）躯体功能康复目标术前卧床期间维持患肢关节活动度，预防肌肉萎缩；术后2周内能在床上自主翻身、坐起，术后4周借助助行器部分负重行走。护理计划：①指导患者进行床上功能锻炼，如踝泵运动、股四头肌等长收缩；②术后根据医嘱逐步开展康复训练，从被动活动到主动活动；③协助患者使用辅助器具，保障活动安全。（四）心理护理目标患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理，睡眠质量改善，夜间睡眠时间达6-7小时。护理计划：①加强与患者沟通，耐心解答疑问；②向患者介绍成功案例，增强康复信心；③创造安静舒适的住院环境，协助患者建立规律作息；④必要时寻求心理医生会诊。（五）皮肤护理目标住院期间无压疮发生，皮肤完整、无破损。护理计划：①每2小时协助患者翻身一次，使用防压疮气垫床；②保持皮肤清洁干燥，及时更换床单被套；③评估骨隆突部位皮肤情况，给予局部按摩（避开血栓部位）；④加强营养支持，改善皮肤营养状况。（六）健康指导目标患者及家属能掌握骨折及深静脉血栓的相关知识，正确执行体位要求、功能锻炼及饮食、用药注意事项。护理计划：①采用口头讲解、图文手册、视频演示等方式进行健康指导；②定期评估患者及家属知识掌握情况，及时补充指导；③出院前制定详细的家庭康复计划。（七）基础疾病管理目标住院期间血压控制在130-145/80-90mmHg，空腹血糖控制在6.0-7.5mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L。护理计划：①密切监测血压、血糖变化，每日测量血压4次，血糖3次（空腹+三餐后2小时）；②遵医嘱调整降压、降糖药物剂量；③指导患者合理饮食，控制盐、糖摄入；④观察基础疾病相关症状，及时发现异常。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理护理1.药物镇痛护理：入院后遵医嘱给予“氟比洛芬酯注射液50mgivgttq12h”联合“氨酚羟考酮片5mgpoq6h”镇痛治疗。用药前向患者及家属说明药物作用、用法及可能的不良反应（如恶心、头晕、便秘等）。用药后30分钟评估VAS疼痛评分，记录镇痛效果。患者用药后1小时VAS评分降至5分，4小时后降至4分。第2天患者出现轻度恶心，遵医嘱给予“甲氧氯普胺片10mgpotid”，恶心症状缓解。住院期间根据疼痛评分调整药物剂量，术后3天改为“氨酚羟考酮片5mgpoq8h”，VAS评分维持在2-3分。2.体位护理：协助患者取仰卧位，在左下肢下方垫软枕，使患肢保持外展中立位（外展约30°），避免患肢内收、外旋，减轻骨折端刺激。翻身时采用轴线翻身法，两人协作，一人固定肩部和胸部，另一人固定髋部和下肢，保持身体呈一直线，避免扭转患肢，翻身后在背部及患肢下方垫软枕支撑，增加舒适度。3.物理镇痛：入院前3天给予左髋部冷敷，每次15-20分钟，每日3次，使用毛巾包裹冰袋，避免冻伤皮肤，以减轻局部肿胀和疼痛。3天后改为热敷，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。同时指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每次10-15分钟，每日2次，帮助患者转移注意力，减轻疼痛感知。（二）深静脉血栓防治护理1.一般护理：严格卧床休息，告知患者及家属绝对禁止下床活动、患肢按摩、挤压及热敷，防止血栓脱落。将左下肢抬高20-30°，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻下肢肿胀。每日测量双下肢大腿周径（髌骨上缘15cm处）和小腿周径（髌骨下缘10cm处），记录肿胀变化情况。入院时左大腿周径52cm，右大腿48cm；左小腿周径38cm，右小腿35cm。经过治疗护理，术后1周左大腿周径49cm，左小腿周径36cm，肿胀明显减轻。2.抗凝治疗护理：遵医嘱于3月11日起给予“低分子肝素钙注射液4000IUihq12h”抗凝治疗，注射部位选择腹部脐周2cm以外区域，交替轮换注射点，采用垂直进针方式，注射后按压5分钟，防止皮下出血。同时监测凝血功能，每周复查凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及D-二聚体。3月15日复查D-二聚体1.5mg/L，较前下降；3月20日D-二聚体0.8mg/L，接近正常范围。术后改为“利伐沙班片10mgpoqd”口服抗凝，指导患者按时服药，不可自行停药或调整剂量，告知患者服药期间注意观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等出血倾向。3.肺栓塞预防与观察：密切观察患者有无突发呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、晕厥等肺栓塞先兆症状，监测生命体征变化，尤其是呼吸、血氧饱和度。每日监测血氧饱和度，维持在95%以上。住院期间患者未出现肺栓塞相关症状，血氧饱和度持续在96%-98%。4.物理预防措施：在抗凝治疗基础上，遵医嘱给予左下肢间歇充气加压装置治疗，每次30分钟，每日2次，促进下肢静脉血流，防止血栓扩展。使用前检查患肢皮肤情况，确保无破损、感染，调节合适的压力档位，观察患者使用过程中的舒适度，如有不适及时调整。（三）手术前后护理1.术前准备：患者入院后完善术前检查，评估手术耐受性。因合并深静脉血栓，与血管外科会诊后决定先抗凝治疗5-7天，待血栓相对稳定后行手术治疗。术前1天遵医嘱停用低分子肝素钙，改为“普通肝素钠注射液”静脉泵入，便于术中根据凝血情况调整。术前指导患者进行床上排便、排尿训练，避免术后尿潴留。备皮范围为左髋部及会阴部，做好皮肤清洁消毒，预防切口感染。术前晚给予“地西泮片5mgpo”助眠，保证患者充足睡眠。2.术后护理：患者于3月18日在全麻下行“左股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术”，手术历时120分钟，术中出血约300ml，未输血。术后返回病房，麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予持续心电监护、吸氧（2L/min），监测生命体征变化，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，平稳后改为每2小时一次。观察手术切口敷料有无渗血、渗液，保持切口干燥清洁，术后24小时切口渗血较少，更换敷料一次。3.术后体位与活动：术后6小时协助患者轴线翻身，取健侧卧位，患肢保持外展中立位，在两腿之间垫软枕。术后第1天指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组20次，每日5组）、股四头肌等长收缩（大腿肌肉收缩、放松，每组30次，每日4组）及直腿抬高训练（患肢伸直抬高至30°，保持5秒，每组15次，每日3组），训练过程中密切观察患者反应，避免过度劳累。术后第3天协助患者坐起，在床边进行膝关节屈伸训练，逐渐增加活动范围。术后第7天在助行器辅助下下床站立，无明显不适，开始进行部分负重行走训练。（四）心理护理干预1.沟通与支持：每日与患者沟通不少于30分钟，耐心倾听患者的主诉和担忧，对患者的疑问给予详细解答。向患者介绍股骨粗隆间骨折及深静脉血栓的治疗进展，说明手术的必要性和安全性，展示同类患者康复的案例图片和视频，增强患者的康复信心。2.环境与睡眠护理：保持病房安静整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少不必要的噪音干扰。夜间关闭大灯，开启地灯，拉好床帘，为患者创造舒适的睡眠环境。指导患者睡前用温水泡脚，避免饮用浓茶、咖啡，必要时遵医嘱给予助眠药物。经过护理，患者入院后第3天夜间睡眠时间达到6小时，焦虑情绪明显缓解。3.家庭参与：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的护理和康复过程。向家属传授简单的护理技巧，如协助翻身、按摩（非血栓部位）等，让患者感受到家庭的温暖，减轻孤独感。（五）皮肤完整性护理1.压疮预防：使用防压疮气垫床，每2小时协助患者轴线翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。每日检查骶尾部、足跟部、肩胛部等骨隆突部位皮肤情况，观察有无红肿、硬结、破损。使用软枕垫于足跟部、膝关节下方，减轻局部压力。2.皮肤清洁：每日为患者进行温水擦浴，保持皮肤清洁干燥，尤其注意腋窝、腹股沟等褶皱部位。更换宽松、柔软的棉质衣物，床单被套保持平整、清洁，如有污染及时更换。3.营养支持：遵医嘱给予高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，必要时给予肠内营养制剂，改善患者皮肤营养状况，增强皮肤抵抗力。住院期间患者皮肤完整，未发生压疮。（六）基础疾病管理护理1.血压管理：每日测量血压4次（6:00、12:00、18:00、22:00），记录血压变化。患者术后血压略有升高，最高达148/92mmHg，遵医嘱将硝苯地平缓释片剂量调整为20mgtid，调整后血压控制在135-145/82-88mmHg。指导患者保持情绪稳定，避免情绪激动导致血压波动。2.血糖管理：每日监测空腹血糖及三餐后2小时血糖，记录血糖值。术后第1天患者空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，遵医嘱将二甲双胍缓释片剂量调整为0.85gbid，同时加强饮食指导，控制主食摄入量，增加膳食纤维摄入。调整后血糖逐渐下降，术后3天空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，达到控制目标。3.冠心病护理：密切观察患者有无胸闷、胸痛、心悸等症状，监测心电图变化，遵医嘱继续服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片，不可擅自停药。术后患者未出现冠心病相关症状，心电图与术前对比无明显异常。（七）健康指导与出院准备1.用药指导：向患者及家属详细说明出院后需服用的药物（利伐沙班片、硝苯地平缓释片、二甲双胍缓释片、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片）的用法、剂量、作用及不良反应，制作药物服用时间表，叮嘱患者按时服药，定期复查凝血功能、血压、血糖、肝肾功能。2.康复训练指导：制定家庭康复训练计划，指导患者继续进行踝泵运动、股四头肌收缩、膝关节屈伸训练，逐渐增加训练强度和时间。术后1个月内借助助行器部分负重行走，1个月后根据复查情况逐渐过渡到完全负重。避免剧烈运动、长时间站立及久坐，防止跌倒。3.饮食指导：给予低盐（每日＜5g）、低脂、低糖饮食，多食用富含蛋白质、维生素及膳食纤维的食物，如瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜、水果等，保持大便通畅，避免便秘时腹压增加影响下肢静脉回流。4.出院随访：告知患者出院后2周、1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括下肢血管超声、髋关节X线片、凝血功能、血压、血糖等。如出现下肢肿胀加重、疼痛加剧、呼吸困难、胸痛或切口红肿渗液等情况，及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.血栓防治措施到位：患者入院后及时完善下肢血管超声检查，早期发现深静脉血栓，迅速启动抗凝治疗及物理预防措施，严格执行卧床休息、患肢抬高、避免按摩等护理要点，住院期间未发生肺栓塞等严重并发症，血栓得到有效控制。2.疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，联合使用静脉镇痛药物与口服镇痛药物，配合物理镇痛和体位护理，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度和配合度。3.康复训练循序渐进：术后早期开展功能锻炼，从被动活动到主动活动，从床上训练到下床行走，根据患者的耐受情况逐渐增加训练强度，促进了患者肢体功能的恢复，缩短了卧床时间。（二）护理不足1.健康指导深度不足：虽然对患者