股骨干骨折合并脂肪栓塞综合征个案护理

股骨干骨折合并脂肪栓塞综合征个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“高处坠落致右大腿疼痛、活动受限3小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，少量饮酒史。入院时由家属陪同，意识清楚，精神紧张，主诉右大腿剧烈疼痛，无法活动。（二）受伤经过与入院查体患者当日在工地3米高处作业时，不慎失足坠落，右侧身体先着地，当即感右大腿剧烈疼痛，迅速肿胀，无法站立及活动，无昏迷、呕吐，无胸闷、气促。工友立即拨打120，急诊送入我院。入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。神志清楚，急性病容，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。头颅五官无畸形，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无压痛、叩击痛。右大腿明显肿胀，周径较左侧增粗约4cm，畸形明显，局部皮肤张力高，压痛（+），纵向叩击痛（+），可触及骨擦感，右髋关节及膝关节活动受限，右足背动脉搏动可触及，皮温正常，感觉正常，右足趾活动自如。其余肢体未见明显异常。（三）辅助检查结果1.影像学检查：急诊右股骨X线片（2025-03-10）示：右股骨干中段粉碎性骨折，骨折断端移位明显，骨折线清晰，周围软组织肿胀。胸部X线片示：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常。2.实验室检查：血常规（2025-03-1014:30）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.6mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L。血脂：总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.9mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。动脉血气分析（自然空气下，2025-03-1015:00）：pH7.42，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-0.5mmol/L，HCO₃⁻24.5mmol/L。（四）入院诊断与治疗原则入院诊断：1.右股骨干中段粉碎性骨折；2.软组织损伤（右大腿）。治疗原则：完善相关检查，排除手术禁忌证；给予右下肢持续骨牵引制动，减轻疼痛，防止骨折断端移位加重损伤；予止血、消肿、止痛、预防感染等对症支持治疗；待病情稳定后行手术治疗。（五）病情变化与脂肪栓塞综合征诊断患者入院后予右下肢胫骨结节骨牵引，重量5kg，抬高患肢，高于心脏水平20cm。遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静滴q8h预防感染，甘露醇250ml静滴q12h消肿，帕瑞昔布钠40mg静推q12h止痛，以及补液、营养支持等治疗。患者入院后12小时（2025年3月11日2:00）突然出现烦躁不安，呼吸急促，主诉胸闷、憋气。查体：T38.5℃，P125次/分，R32次/分，BP110/70mmHg，SpO₂88%（自然空气下）。神志清楚，烦躁，口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音。心率125次/分，律齐。立即给予面罩吸氧（氧浓度50%），SpO₂升至92%。急查动脉血气分析（2025-03-112:30）：pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂42mmHg，BE-2.0mmol/L，HCO₃⁻22.0mmol/L。血常规：白细胞计数15.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.6%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白128g/L，血小板计数180×10⁹/L。血生化：甘油三酯1.8mmol/L，其余指标无明显变化。凝血功能：D-二聚体2.5mg/L，其余指标基本正常。胸部X线片（2025-03-113:00）示：双肺中下野可见散在斑片状模糊影，呈“暴风雪”样改变。结合患者股骨干骨折病史，入院后12小时出现呼吸急促、低氧血症、发热、烦躁及肺部影像学改变，考虑诊断为脂肪栓塞综合征（FES）。立即转入骨科ICU进一步治疗。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与脂肪栓塞导致肺血管阻塞、肺通气/血流比例失调有关患者出现呼吸急促（R32次/分），口唇轻度发绀，SpO₂88%（自然空气下），面罩吸氧后升至92%，动脉血气分析示PaO₂65mmHg，胸部X线片示双肺中下野散在斑片状模糊影，提示气体交换功能受损，主要因脂肪栓塞引起肺血管栓塞，导致肺组织缺血缺氧，肺通气与血流比例失衡，进而影响气体交换。（二）疼痛与股骨干骨折及软组织损伤有关患者主诉右大腿剧烈疼痛，疼痛评分（NRS）8分，查体见右大腿明显肿胀、畸形，压痛（+），纵向叩击痛（+），骨擦感阳性。骨折断端移位刺激周围神经末梢，软组织损伤后炎症反应均导致疼痛剧烈，疼痛不仅影响患者休息和情绪，还可能加重机体应激反应。（三）体温过高与脂肪栓塞引起的炎症反应有关患者出现体温升高至38.5℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，考虑为脂肪栓塞后机体产生炎症反应，释放炎症介质，导致体温调节中枢紊乱，出现发热症状。（四）有感染的风险与骨折、骨牵引及侵入性操作有关患者存在右股骨干粉碎性骨折，软组织损伤较重，且行右下肢骨牵引治疗，牵引针道为开放性创口，易发生感染。此外，患者转入ICU后可能需行气管插管等侵入性操作，进一步增加感染风险。患者血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，也提示存在感染倾向。（五）焦虑与突然病情加重、担心预后及陌生的ICU环境有关患者入院后病情突然加重，出现呼吸急促、胸闷等症状，转入ICU后环境陌生，对疾病进展和治疗效果不了解，表现为烦躁不安、情绪紧张，存在明显焦虑情绪，焦虑可能影响患者的治疗配合度和休息。（六）潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、压疮、骨筋膜室综合征等患者股骨干骨折后长期卧床，下肢活动受限，静脉回流缓慢，易发生下肢深静脉血栓形成；长期卧床局部皮肤受压，尤其是骶尾部、足跟等部位，易发生压疮；右大腿软组织肿胀明显，若肿胀进一步加重，可能导致骨筋膜室压力升高，引发骨筋膜室综合征。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理计划与目标1.护理计划：密切监测患者生命体征及呼吸功能，包括体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂及动脉血气分析；保持呼吸道通畅，给予有效氧疗，必要时行机械通气；遵医嘱使用抗凝、改善循环等药物；限制活动，避免骨折断端移位加重脂肪栓塞。2.护理目标：患者呼吸平稳，R维持在12-20次/分，SpO₂≥95%（吸氧或机械通气下），动脉血气分析PaO₂≥80mmHg，PaCO₂维持在35-45mmHg，肺部啰音减少或消失。（二）疼痛护理计划与目标1.护理计划：评估患者疼痛程度，采用NRS评分法每4小时评估一次；遵医嘱准确使用止痛药物，观察药物疗效及不良反应；保持骨牵引有效，避免骨折断端移位加重疼痛；采取舒适体位，抬高患肢，减轻肿胀；可采用分散注意力等非药物止痛方法。2.护理目标：患者疼痛明显缓解，NRS评分≤3分，能够安静休息，配合治疗护理。（三）体温过高护理计划与目标1.护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；当体温超过38.5℃时，采用物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷等）或遵医嘱使用退热药物；补充水分，保持体液平衡；保持室内空气流通，调节室温至22-24℃；遵医嘱使用抗炎、抗感染药物。2.护理目标：患者体温逐渐降至正常范围（36.5-37.5℃），炎症反应得到控制。（四）感染风险护理计划与目标1.护理计划：严格执行无菌操作技术，尤其是骨牵引针道护理，每日用聚维酮碘消毒针道2次，观察针道有无红肿、渗液；保持床单位清洁干燥，患者皮肤清洁；遵医嘱按时使用抗生素，观察药物疗效及不良反应；监测血常规、C反应蛋白等感染指标；减少不必要的侵入性操作。2.护理目标：患者无感染发生，针道无红肿、渗液，血常规及感染指标正常。（五）焦虑护理计划与目标1.护理计划：与患者及家属建立良好的护患关系，主动沟通，向患者及家属解释病情变化、治疗方案及预后情况，减轻其顾虑；创造安静舒适的休息环境，减少不良刺激；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；指导家属给予患者情感支持，增强患者信心。2.护理目标：患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗护理。（六）潜在并发症护理计划与目标1.下肢深静脉血栓形成：护理计划：评估患者下肢血液循环情况，包括皮温、颜色、足背动脉搏动及肿胀程度；鼓励患者进行踝关节主动屈伸活动（踝泵运动），每小时10-15次；遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素钙）；抬高患肢，促进静脉回流；避免在下肢进行静脉穿刺。护理目标：患者无下肢深静脉血栓形成，下肢血液循环良好。2.压疮：护理计划：每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压；保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单；使用气垫床，减轻局部压力；加强营养支持，增加蛋白质、维生素的摄入。护理目标：患者皮肤完整，无压疮发生。3.骨筋膜室综合征：护理计划：密切观察右大腿肿胀程度、皮肤张力及患肢感觉、运动情况；监测骨筋膜室压力；避免患肢过度包扎或抬高过高；遵医嘱使用消肿药物，如甘露醇。护理目标：患者无骨筋膜室综合征发生，患肢感觉、运动正常。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预患者转入ICU后，立即予心电监护，持续监测T、P、R、BP、SpO₂，每小时记录一次。保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助翻身、拍背一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中。给予面罩吸氧，氧浓度调整为60%，监测SpO₂维持在92%-94%，仍有波动。复查动脉血气分析（2025-03-115:00）：pH7.32，PaO₂60mmHg，PaCO₂45mmHg，BE-3.0mmol/L，HCO₃⁻21.0mmol/L。考虑患者低氧血症未改善，遵医嘱立即行气管插管术，插管顺利，接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PEEP，参数设置：潮气量500ml（8ml/kg），呼吸频率16次/分，PEEP8cmH₂O，FiO₂70%。插管后妥善固定气管插管，做好标记，测量插管深度为23cm，每班交接并记录。加强气道湿化，使用加热湿化器，温度设置为37℃，湿度100%，确保气道分泌物稀薄易咳出。按需吸痰，吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰时间不超过15秒，严格执行无菌操作，避免交叉感染。吸痰时观察痰液的颜色、性质和量，患者痰液为白色泡沫痰，量中等。遵医嘱予低分子肝素钙4000IU皮下注射q12h抗凝，改善微循环；予前列地尔注射液10μg加入生理盐水10ml缓慢静推q12h，扩张肺血管；予甲泼尼龙琥珀酸钠80mg加入生理盐水100ml静滴q12h，减轻炎症反应。密切观察药物不良反应，如低分子肝素钙可能引起的出血倾向，观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，尿液、粪便颜色等；甲泼尼龙琥珀酸钠可能引起的血糖升高、血压升高、消化道出血等，监测血糖、血压变化，观察有无腹痛、黑便等症状。限制患者活动，保持绝对卧床休息，右下肢持续骨牵引制动，避免骨折断端移位加重脂肪栓塞。定时复查胸部X线片及动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。2025年3月12日8:00复查胸部X线片示：双肺斑片状阴影较前减少；动脉血气分析：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂40mmHg，BE-1.0mmol/L，HCO₃⁻23.5mmol/L。遂将FiO₂降至60%，PEEP降至6cmH₂O。患者呼吸逐渐平稳，R维持在14-18次/分，SpO₂维持在95%-98%。（二）疼痛的护理干预采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛程度，入院时NRS评分8分，骨牵引及止痛药物应用后，入院后4小时NRS评分降至5分，入院后12小时因病情变化出现烦躁，NRS评分升至6分。转入ICU后，遵医嘱将帕瑞昔布钠改为氟比洛芬酯注射液100mg加入生理盐水100ml静滴q12h止痛，用药后30分钟评估疼痛程度，NRS评分降至3分。密切观察止痛药物的不良反应，氟比洛芬酯可能引起胃肠道不适、皮疹等，观察患者有无腹痛、恶心、呕吐及皮肤瘙痒、皮疹等症状，患者未出现明显不良反应。保持骨牵引有效，每日检查牵引装置，确保牵引重量、方向正确，牵引针道无移位，牵引绳无松弛、扭曲。抬高患肢，高于心脏水平20cm，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。协助患者采取舒适体位，避免患肢受压。当患者因疼痛烦躁时，给予轻声安慰，指导其进行缓慢深呼吸，分散注意力，如听轻音乐（患者家属提供），缓解疼痛带来的不适。2025年3月13日起，患者NRS评分稳定在2-3分，能够安静休息。（三）体温过高的护理干预每4小时测量患者体温，入院后12小时体温38.5℃，给予温水擦浴，擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟测量体温降至38.1℃。遵医嘱予柴胡注射液4ml肌内注射退热，用药后1小时体温降至37.8℃。鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000ml（根据出入量调整），保持体液平衡。保持室内空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。遵医嘱继续使用头孢呋辛钠抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠减轻炎症反应。监测血常规及C反应蛋白，2025-03-12血常规：白细胞计数13.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比80.1%；C反应蛋白65mg/L。2025-03-13体温降至37.2℃，血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%；C反应蛋白40mg/L。2025-03-14体温恢复正常，维持在36.5-37.2℃。（四）感染风险的护理干预严格执行无菌操作技术，尤其是骨牵引针道护理。每日用聚维酮碘棉签消毒针道周围皮肤2次，消毒范围以针道为中心，直径约5cm，观察针道有无红肿、渗液、疼痛等感染迹象，保持针道敷料清洁干燥，如有渗液及时更换敷料。患者针道无红肿、渗液，敷料干燥清洁。保持患者皮肤清洁，每日用温水擦浴1次，更换干净衣物和床单，避免皮肤潮湿刺激。加强口腔护理，每日2次，使用口腔护理液擦拭口腔，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。患者转入ICU后未行气管切开，气管插管期间加强气道护理，严格无菌吸痰，避免气道感染。遵医嘱按时按量使用头孢呋辛钠，确保药物疗效，观察药物不良反应，如皮疹、胃肠道反应等，患者未出现药物不良反应。定期监测血常规、C反应蛋白等感染指标，根据指标变化调整治疗方案。患者住院期间无感染发生，感染指标逐渐恢复正常。（五）焦虑的护理干预患者转入ICU后，环境陌生，病情较重，表现为烦躁不安、情绪紧张。责任护士主动与患者沟通，用温和的语气向患者解释病情变化的原因、目前的治疗方案及预期效果，告知患者脂肪栓塞综合征经过及时治疗大部分患者预后良好，减轻其对疾病的恐惧和担忧。创造安静舒适的休息环境，调节ICU室内光线，避免强光刺激，减少不必要的噪音，保证患者充足的休息。鼓励患者表达内心感受，当患者烦躁时，给予握住患者的手、轻声安慰等情感支持，让患者感受到关心和安全感。及时与家属沟通患者病情变化，告知家属治疗进展，允许家属在规定时间内探视，让患者感受到家属的支持和关爱。家属探视时，指导家属与患者进行积极的沟通交流，给予患者鼓励和信心。通过以上措施，患者情绪逐渐稳定，能够积极配合治疗护理。（六）潜在并发症的护理干预1.下肢深静脉血栓形成：每日评估患者右下肢皮温、颜色、足背动脉搏动及肿胀程度，测量右大腿周径并与左侧对比，记录变化情况。指导患者进行踝关节主动屈伸活动（踝泵运动），每小时10-15次，每次持续5-10分钟，促进下肢静脉回流。遵医嘱予低分子肝素钙4000IU皮下注射q12h抗凝，注射部位选择腹部脐周，轮换注射点，避免同一部位反复注射。抬高患肢，高于心脏水平20cm，避免在下肢进行静脉穿刺，尤其是右下肢。监测凝血功能，2025-03-12凝血功能：凝血酶原时间12.0s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间38.5s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体1.2mg/L。患者住院期间右下肢无肿胀加重，皮温、颜色正常，足背动脉搏动良好，未发生下肢深静脉血栓形成。2.压疮：每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时检查皮肤情况，尤其是骶尾部、足跟、肩胛部等骨隆突部位，观察有无皮肤发红、破损。使用气垫床，调节气垫床压力，保持气垫床充气良好，减轻局部皮肤压力。保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单，避免皮肤潮湿。加强营养支持，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml鼻饲q8h，保证蛋白质、维生素等营养物质的摄入，促进皮肤修复。患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。3.骨筋膜室综合征：密切观察右大腿肿胀程度、皮肤张力，每日测量右大腿周径，观察患肢感觉、运动情况，询问患者有无患肢麻木、疼痛加剧等症状。监测骨筋膜室压力，正常骨筋膜室压力为0-15mmHg，若压力超过30mmHg则需警惕骨筋膜室综合征的发生。遵医嘱继续使用甘露醇250ml静滴q12h消肿，观察药物疗效，监测肾功能及电解质情况，患者肾功能正常，无电解质紊乱。避免患肢过度包扎或抬高过高，保持骨牵引适当松紧度。患者右大腿肿胀逐渐减轻，皮肤张力正常，患肢感觉、运动良好，未发生骨筋膜室综合征。（七）病情稳定后的护理患者经过积极治疗和护理后，病情逐渐稳定。2025年3月15日，患者意识清楚，呼吸平稳，成功脱机拔管，改为鼻导管吸氧，氧流量3L/min，SpO₂维持在96%-98%。动脉血气分析：pH7.40，PaO₂90mmHg，PaCO₂39mmHg。胸部X线片示：双肺斑片状阴影基本吸收。体温维持在正常范围，疼痛NRS评分2分，右大腿肿胀明显减轻，骨牵引针道无感染迹象。此时护理重点为加强功能锻炼指导，在骨牵引制动的前提下，鼓励患者进行主动功能锻炼，如踝关节、膝关节的主动屈伸活动，股四头肌等长收缩训练，每日3-4次，每次15-20分钟，逐渐增加活动量，防止肌肉萎缩和关节僵硬。同时加强营养支持，给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合。2025年3月20日，患者各项指标恢复良好，右股骨干骨折病情稳定，脂肪栓塞综合征症状完全缓解，转入普通骨科病房继续治疗，等待手术。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时：患者入院后，护理人员严格执行病情观察制度，每小时监测生命体征，在入院后12小时患者出现烦躁、呼吸急促等症状时，能够及时发现并报告医生，为脂肪栓塞综合征的早期诊断和治疗争取了宝贵时间，提高了治疗成功率。2.呼吸支持护理到位：患者出现低氧血症后，及时给予氧疗，当氧疗效果不佳时，配合医生行气管插管及机械通气治疗。在机械通气期间，加强气道护理，严格无菌操作，做好气道湿化、吸痰等护理措施，确保气道通畅，预防了气道感染等并发症的发生，促进了患者呼吸功能的恢复。3.多方面并发症预防：针对股骨干骨折合并脂肪栓塞综合征患者可能出现的多种并发症，制定了全面的护理计划，采取了有效的预防措施。如通过踝泵运动、抗凝药物应用、抬高患肢等措施预防下肢深静脉血栓形成；通过定时翻身、使用气垫床、加强营养等措施预防压疮；通过密切观察患肢肿胀、感觉运动情况等预防骨筋膜室综合征，患者住院期间未发生严重并发症。（二）护理不足1.对脂肪栓塞综合