股骨颈骨折合并深静脉血栓形成个案护理

股骨颈骨折合并深静脉血栓形成个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，78岁，因“跌倒后左髋部疼痛、活动受限1天”于2025年3月10日10:00急诊入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgqd”控制血压，血压控制尚可；2型糖尿病病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；无冠心病、脑血管疾病病史，无手术外伤史，无药物过敏史。患者独居，日常生活能自理，喜欢散步，入院前1周因天气寒冷减少外出活动。（二）病史采集患者家属代诉，患者于2025年3月9日上午8:30在家中卫生间洗漱时不慎滑倒，左侧臀部着地，当即出现左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，休息后疼痛无缓解。家属遂拨打120，送至我院急诊。急诊行左髋关节X线片检查示：左股骨颈骨折（GardenIV型）。急诊予左下肢皮牵引、镇痛等处理后，为求进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。专科查体：左髋部肿胀明显，皮肤张力增高，左腹股沟中点下方压痛（+），大转子叩击痛（+），左下肢呈短缩、外旋畸形（外旋约45°），左髋关节主动及被动活动均受限。左下肢长度较右下肢短缩约2cm（髂前上棘至内踝尖测量：左78cm，右80cm）。左小腿周径（髌骨上缘10cm处）：左38cm，右35cm；左小腿周径（髌骨下缘10cm处）：左32cm，右30cm。左足背动脉搏动可触及，搏动有力，左足趾感觉、运动正常，末梢血运良好，皮温正常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s，凝血酶时间（TT）16.8s，纤维蛋白原（FIB）3.8g/L，D-二聚体3.2mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。2.影像学检查：左髋关节X线片（2025年3月9日，急诊）：左股骨颈骨折，骨折线贯穿股骨颈，断端移位明显，GardenIV型。下肢血管彩色多普勒超声（2025年3月10日，入院后）：左侧股静脉、腘静脉管腔内可见低回声充填，探头加压管腔不能完全闭合，彩色血流信号中断，提示左侧股静脉、腘静脉血栓形成（完全型）。胸部CT（2025年3月10日，入院后）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小正常，纵隔内未见肿大淋巴结，未见胸腔积液。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）入院诊断1.左股骨颈骨折（GardenIV型）2.左侧下肢深静脉血栓形成（股静脉、腘静脉）3.高血压病2级（很高危组）4.2型糖尿病二、护理问题与诊断（一）疼痛：与股骨颈骨折及深静脉血栓形成导致局部组织缺血、水肿有关患者入院时主诉左髋部及左下肢疼痛，疼痛评分（NRS）为7分，呈持续性胀痛，活动后加剧，休息后稍缓解。左髋部肿胀明显，左下肢周径较右侧增粗，提示疼痛与骨折断端刺激及血栓导致的静脉回流受阻、组织水肿有关。（二）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压、左下肢肿胀有关患者因左髋部骨折及深静脉血栓形成需长期卧床休息，活动受限，身体局部组织（如骶尾部、足跟部）长期受压，易导致局部血液循环障碍；同时左下肢肿胀明显，皮肤张力增高，也增加了皮肤破损的风险。（三）肢体活动障碍：与股骨颈骨折、疼痛、深静脉血栓形成及治疗限制有关左股骨颈骨折导致左髋关节活动受限，疼痛使患者不敢活动患肢；深静脉血栓形成后需避免患肢过度活动以防血栓脱落，多种因素共同导致患者左下肢活动障碍，日常生活能力下降。（四）潜在并发症：肺栓塞、出血、骨折延迟愈合或不愈合、感染、糖尿病酮症酸中毒等1.肺栓塞：深静脉血栓形成最严重的并发症，若血栓脱落随血液循环进入肺动脉，可引起肺栓塞，表现为突发呼吸困难、胸痛、咯血等，严重时危及生命。患者D-二聚体明显升高，血栓为完全型，存在血栓脱落风险。2.出血：患者需使用抗凝药物治疗深静脉血栓，抗凝药物可能导致凝血功能异常，增加出血风险，如皮肤黏膜出血、牙龈出血、消化道出血等。3.骨折延迟愈合或不愈合：股骨颈骨折部位血供较差，患者年龄较大，且合并糖尿病，糖尿病会影响骨折愈合，增加延迟愈合或不愈合的风险。4.感染：包括伤口感染、肺部感染等。患者长期卧床，机体抵抗力相对较低，易发生肺部感染；若行手术治疗，还存在手术切口感染的风险。5.糖尿病酮症酸中毒：患者有2型糖尿病病史，入院后因疼痛、应激等因素可能导致血糖升高，若血糖控制不佳，有发生糖尿病酮症酸中毒的风险。（五）焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果及医疗费用有关患者为老年女性，独居，突然发生骨折及血栓，对疾病的严重程度及治疗过程不了解，担心术后恢复情况及医疗费用问题，表现为精神萎靡、情绪低落、入睡困难，主动与医护人员沟通较少。（六）知识缺乏：与缺乏股骨颈骨折及深静脉血栓形成的疾病知识、治疗及康复相关知识有关患者及家属对股骨颈骨折的治疗方法、深静脉血栓的危害及预防措施、抗凝药物的使用注意事项、术后功能锻炼的方法等知识不了解，如家属曾提出“能否给患者按摩左下肢来减轻肿胀”，提示存在知识缺乏。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间疼痛得到有效控制，皮肤保持完整，肢体功能逐渐恢复，无并发症发生，焦虑情绪缓解，掌握疾病相关知识及康复技能，顺利出院并转入后续康复治疗。（二）具体护理目标与计划1.疼痛控制：入院3天内将患者疼痛评分（NRS）降至4分以下，住院期间维持疼痛评分在3分以下。护理计划：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采取舒适体位，避免患肢受压；给予心理疏导，分散患者注意力。2.皮肤完整性：住院期间患者皮肤保持完整，无压疮发生。护理计划：每2小时协助患者翻身一次，使用气垫床；保持皮肤清洁干燥，及时更换床单被套；观察受压部位皮肤情况，每日进行皮肤评估；指导患者及家属正确进行皮肤护理。3.肢体活动：患者卧床期间保持患肢功能位，血栓稳定后逐渐开始肢体功能锻炼，出院时左下肢可进行适当的主动及被动活动，关节活动度有所改善。护理计划：指导患者保持患肢外展中立位，避免内收、外旋；在血栓形成急性期（发病2周内）避免患肢过度活动，进行踝泵运动；血栓稳定后，逐步增加患肢活动量，如直腿抬高、髋关节屈伸等锻炼。4.并发症预防：住院期间无肺栓塞、严重出血、感染、糖尿病酮症酸中毒等并发症发生；骨折愈合良好，无延迟愈合或不愈合迹象。护理计划：密切观察患者生命体征、意识状态及症状变化，警惕肺栓塞发生；严格遵医嘱使用抗凝药物，监测凝血功能及出血情况；加强呼吸道护理，鼓励患者有效咳嗽咳痰；控制血糖，监测血糖变化；观察骨折部位愈合情况，定期复查X线片。5.焦虑缓解：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，睡眠质量改善，能主动与医护人员沟通。护理计划：主动与患者及家属沟通，耐心解答疑问；向患者介绍疾病治疗成功案例，增强其信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；必要时请心理科医生会诊。6.知识掌握：患者及家属能说出股骨颈骨折及深静脉血栓形成的相关知识、抗凝药物的使用注意事项、功能锻炼的方法及注意事项。护理计划：采用口头讲解、图文资料、示范操作等方式进行健康宣教；定期评估患者及家属知识掌握情况，及时补充讲解。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：入院后每4小时评估患者疼痛情况，使用数字疼痛评分法（NRS）记录疼痛评分，同时观察疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素。患者入院时NRS评分为7分，给予对症处理后，于当日14:00再次评估，NRS评分为5分，20:00评估NRS评分为3分。2.药物镇痛：遵医嘱给予“塞来昔布胶囊200mgpoq12h”镇痛，告知患者药物的作用、用法及可能的不良反应（如胃肠道不适），观察患者用药后反应，患者未出现胃肠道不适症状。疼痛评分＞4分时，及时报告医生，遵医嘱调整镇痛方案。3.非药物镇痛：协助患者采取舒适体位，左下肢保持外展中立位，在患肢下方垫软枕，避免骨折断端刺激。指导患者进行深呼吸、放松训练，通过听音乐、与家属聊天等方式分散注意力，减轻疼痛感受。（二）皮肤护理1.体位护理：每2小时协助患者翻身一次，翻身时保持患肢外展中立位，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后按摩受压部位皮肤，促进局部血液循环。使用气垫床，调节气垫床压力至适宜程度，减轻局部压力。2.皮肤清洁：每日为患者进行擦浴，保持皮肤清洁干燥。尤其注意腋窝、腹股沟、会阴部等皮肤褶皱处的清洁。更换宽松、柔软、透气的衣物及床单被套，保持床单位整洁平整。3.皮肤评估：每日早晚各进行一次全身皮肤评估，重点观察骶尾部、足跟部、肩胛部等受压部位皮肤情况，记录皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等。患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。（三）肢体护理与功能锻炼1.患肢体位护理：指导患者卧床期间保持左下肢外展中立位（外展30°），在患肢足跟部垫软枕，防止足跟受压；在两腿之间放置软枕，避免患肢内收。禁止患者坐起、盘腿、侧卧于患侧，防止骨折断端移位。2.深静脉血栓护理：急性期（入院后前2周）严格限制左下肢活动，避免按摩、挤压患肢，防止血栓脱落。每日测量左下肢周径（髌骨上缘10cm、下缘10cm处），并与右侧对比，观察肿胀消退情况。入院时左髌骨上缘10cm周径38cm，下缘10cm周径32cm；入院后第3天测量，上缘10cm周径36cm，下缘10cm周径31cm；第7天测量，上缘10cm周径35cm，下缘10cm周径30cm，肿胀逐渐消退。3.功能锻炼：根据患者血栓情况及骨折愈合情况，制定循序渐进的功能锻炼计划。（1）急性期（入院后1-2周）：指导患者进行踝泵运动，即踝关节的屈伸和旋转运动，每次10-15分钟，每日3-4次。同时进行股四头肌等长收缩训练，患者仰卧位，膝关节伸直，收缩股四头肌，保持5-10秒，放松2-3秒，每次10-20组，每日3次。锻炼时注意观察患者反应，避免过度劳累。（2）亚急性期（入院后2-4周）：血栓稳定后（复查下肢血管超声提示血栓无明显变化，患者无不适症状），逐渐增加锻炼强度。指导患者进行直腿抬高训练，患者仰卧位，缓慢抬起患肢，使下肢与床面呈30°角，保持5-10秒，缓慢放下，每次10-15组，每日2-3次。同时进行髋关节被动屈伸训练，由护士协助患者进行髋关节的屈伸活动，活动范围由小到大，每次10-15分钟，每日1-2次。（3）恢复期（入院4周后至出院）：继续加强直腿抬高训练和髋关节主动屈伸训练，逐渐增加活动范围和训练次数。指导患者使用助行器进行床边站立训练，初次站立时护士在旁协助，防止跌倒，站立时间从5-10分钟开始，逐渐增加至30分钟，每日2-3次。（四）并发症预防与护理1.肺栓塞预防与护理：密切观察患者生命体征、意识状态、呼吸困难、胸痛、咯血等症状。若患者突然出现呼吸困难、胸痛、心率加快、血压下降等情况，立即报告医生，协助患者取坐位或半坐位，给予高流量吸氧，建立静脉通路，遵医嘱进行抢救。住院期间患者未出现肺栓塞症状。同时，遵医嘱给予“低分子肝素钙注射液4000IUihq12h”抗凝治疗，告知患者抗凝治疗的重要性，按时给药，观察注射部位有无出血、血肿。2.出血预防与护理：定期监测凝血功能（PT、INR、APTT、FIB、D-二聚体），入院后第3天复查凝血功能：PT13.2s，INR1.12，APTT38.5s，FIB3.5g/L，D-二聚体2.5mg/L；第7天复查：PT13.8s，INR1.18，APTT40.2s，FIB3.2g/L，D-二聚体1.8mg/L。观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，有无鼻出血、黑便、血尿等。告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止腹压增高导致出血。患者住院期间未出现明显出血症状。3.感染预防与护理：加强呼吸道护理，指导患者进行有效咳嗽咳痰，每2小时翻身拍背一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，促进痰液排出。每日开窗通风2-3次，每次30分钟，保持病室空气清新。观察患者体温变化，每日测量体温4次，患者住院期间体温均在正常范围。若患者行手术治疗，术前做好皮肤准备，术后保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液、发热等感染迹象。4.糖尿病护理：监测血糖变化，每日测量空腹血糖及三餐后2小时血糖，记录血糖值。遵医嘱给予“二甲双胍缓释片0.5gbidpo”控制血糖，指导患者合理饮食，控制主食摄入量，避免高糖、高脂食物，多吃蔬菜、适量水果。入院后第3天空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L；第7天空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，血糖控制良好。5.骨折愈合护理：观察骨折部位肿胀、疼痛情况，定期复查左髋关节X线片，了解骨折愈合情况。入院后第2周复查左髋关节X线片示：左股骨颈骨折断端位置良好，无明显移位。指导患者加强营养，摄入富含蛋白质、钙、维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜等，促进骨折愈合。（五）心理护理1.沟通交流：主动与患者及家属沟通，每日至少与患者交流2-3次，每次15-20分钟，了解患者的心理状态及需求。耐心倾听患者的诉说，对患者的担忧表示理解和同情，给予心理支持。2.信息支持：向患者及家属详细介绍疾病的病因、治疗方案、预后情况及护理措施，展示相关的健康宣教资料，让患者及家属对疾病有更全面的了解，减轻对未知的恐惧。介绍科室治疗此类疾病的成功案例，增强患者战胜疾病的信心。3.情感支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导患者进行放松训练，如听舒缓的音乐、冥想等，缓解焦虑情绪。患者住院1周后，情绪逐渐稳定，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。（六）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解股骨颈骨折及深静脉血栓形成的病因、临床表现、危害及预防措施。告知患者深静脉血栓形成的常见诱因包括长期卧床、活动减少、手术、创伤等，指导患者及家属在日常生活中注意预防。2.抗凝药物宣教：告知患者出院后需继续服用抗凝药物（如利伐沙班片），详细讲解药物的用法、剂量、服用时间及可能的不良反应。强调按时服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。告知患者出现皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便等出血症状时，应及时就医。3.功能锻炼宣教：向患者及家属示范功能锻炼的方法，如踝泵运动、直腿抬高训练、髋关节屈伸训练等，指导患者出院后继续坚持功能锻炼，循序渐进，逐渐增加活动量。告知患者避免剧烈运动、过度负重，防止骨折移位或血栓复发。4.饮食宣教：指导患者合理饮食，均衡营养，多摄入富含蛋白质、钙、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。控制盐、糖的摄入量，避免高糖、高脂、高盐食物，戒烟限酒。5.复查宣教：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括凝血功能、左髋关节X线片、下肢血管超声等。指导患者出院后1周、2周、1个月、3个月按时复查，如有不适症状，及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院后通过综合评估患者疼痛情况，采取药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，及时将患者疼痛评分降至3分以下，减轻了患者的痛苦，提高了患者的舒适度。2.并发症预防到位：严格遵医嘱进行抗凝治疗，密切观察患者病情变化，加强皮肤护理、呼吸道护理、血糖监测等，患者住院期间未发生肺栓塞、出血、压疮、感染等并发症，确保了患者的安全。3.功能锻炼循序渐进：根据患者血栓情况及骨折愈合情况，制定了个性化的功能锻炼计划，从急性期的踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，到亚急性期的直腿抬高训练、髋关节被动屈伸训练，再到恢复期的主动训练和床边站立训练，循序渐进，促进了患者肢体功能的恢复。4.心理护理与健康宣教相结合：在进行心理护理的同时，加强健康宣教，让患者及