关节病型银屑病生物制剂治疗个案护理

关节病型银屑病生物制剂治疗个案护理关节病型银屑病（PsoriaticArthritis,PsA）是一种与银屑病相关的慢性炎症性关节病，兼具皮肤和关节病变，易导致关节畸形和功能障碍，严重影响患者生活质量。生物制剂的应用为该病治疗带来突破，但治疗过程中需精细化护理以保障疗效和安全性。本文通过对1例接受阿达木单抗治疗的关节病型银屑病患者的护理过程进行总结，探讨生物制剂治疗期间的护理要点，为临床护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，42岁，已婚，育有1子，从事个体运输行业。因“全身红斑鳞屑伴多关节肿痛5年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史，家族中其父亲患有寻常型银屑病。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现头皮、双肘部红斑，上覆银白色鳞屑，伴轻度瘙痒，在外院诊断为“寻常型银屑病”，予外用糖皮质激素软膏（具体不详）治疗后症状时轻时重。3年前逐渐出现双手指间关节、腕关节肿痛，活动后加重，休息后稍缓解，未系统诊治。1个月前患者受凉后上述关节症状明显加重，累及双膝关节、踝关节，伴晨僵约2小时，严重影响日常活动，如穿衣、进食需家人协助，同时头皮及躯干红斑鳞屑面积扩大，瘙痒加剧，遂来我院就诊。门诊查C反应蛋白（CRP）45.2mg/L，血沉（ESR）68mm/h，类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，手部X线片示：双手指间关节间隙轻度狭窄，关节边缘骨质增生。门诊以“关节病型银屑病”收入院。（三）专科检查1.皮肤检查：头皮、前额、双耳后可见弥漫性红斑，上覆厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象及点状出血（Auspitz征阳性）；躯干、双肘部、双膝伸侧可见大小不等的边界清楚的红斑，形态不规则，部分融合成片，鳞屑较厚；双下肢可见散在黄豆大小红斑，鳞屑较少。银屑病面积和严重程度指数（PASI）评分23.6分。2.关节检查：双手指间关节（2-4指近端指间关节、远端指间关节）肿胀、压痛（+），关节活动度受限，掌指关节活动度：掌屈30°，背伸20°；腕关节肿胀，压痛（+），活动度：屈曲45°，伸展15°，桡偏10°，尺偏5°；双膝关节肿胀，浮髌试验（±），压痛（+），活动度：屈曲90°，伸展0°；双踝关节肿胀，压痛（+），活动度：背伸10°，跖屈30°。关节功能障碍评估采用健康评估问卷（HAQ）评分1.875分，提示中度功能障碍。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.7×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数320×10⁹/L；尿常规、肝肾功能未见异常；CRP48.5mg/L（正常参考值0-10mg/L）；ESR72mm/h（正常参考值男性0-15mm/h）；RF20IU/ml（正常参考值0-30IU/ml）；抗CCP抗体阴性；人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性；补体C31.2g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.3g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）。2.影像学检查：双手正位X线片：双手指间关节边缘骨质增生，关节间隙轻度狭窄，未见明显骨侵蚀；双膝正侧位X线片：双膝关节间隙对称，关节边缘轻度骨质增生，关节腔内可见少量积液；骶髂关节CT：双侧骶髂关节面模糊，局部骨质密度增高，未见明显关节间隙狭窄。3.其他检查：结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验阴性；胸部CT未见明显异常；乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、人类免疫缺陷病毒抗体均阴性。（五）治疗方案患者入院后，经风湿免疫科团队会诊，结合患者病情及检查结果，诊断为关节病型银屑病（多关节受累型）。考虑患者传统治疗效果不佳，且病情活动度高，决定予以生物制剂治疗。治疗方案：阿达木单抗注射液（40mg/0.8ml），首次皮下注射40mg，2周后再次注射40mg，之后每4周注射40mg维持治疗；同时予甲氨蝶呤片10mg每周1次口服，叶酸片5mg每周1次口服预防甲氨蝶呤副作用；外用卡泊三醇软膏每日2次涂抹皮损处，卤米松乳膏每日1次短期用于皮损较厚处；双氯芬酸钠缓释片75mg每日1次口服缓解关节疼痛。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损与银屑病皮损导致皮肤红斑、鳞屑、瘙痒有关。患者头皮、躯干、四肢存在大面积红斑鳞屑，部分皮损融合，瘙痒明显，易因搔抓导致皮肤破损继发感染。（二）慢性疼痛与关节炎症反应导致关节肿胀、压痛有关。患者多关节受累，疼痛视觉模拟评分（VAS）为7分（满分10分），晨僵时间长，影响睡眠和日常活动。（三）躯体活动障碍与关节肿痛、活动受限有关。患者HAQ评分1.875分，穿衣、进食、洗漱等日常生活活动需他人协助，行走困难。（四）焦虑与疾病迁延不愈、外观改变、担心治疗效果及经济负担有关。患者病程5年，病情反复加重，皮肤皮损影响外观，关节疼痛导致工作能力下降，担心生物制剂治疗费用高且效果不确定，表现为情绪低落、入睡困难、频繁询问病情。（五）知识缺乏与对关节病型银屑病疾病知识、生物制剂治疗原理、用药注意事项及自我护理方法不了解有关。患者入院时对疾病的病因、发展过程不清楚，对生物制剂的作用机制、注射方法、不良反应及后续随访要求缺乏认知。（六）潜在并发症：感染、注射部位反应、药物不良反应生物制剂为免疫抑制剂，可能增加感染风险；皮下注射可能引起注射部位红肿、疼痛、瘙痒等局部反应；此外还可能出现头痛、恶心、肝功能异常等全身不良反应。患者PPD试验阴性，胸部CT正常，但仍需警惕感染发生；首次使用阿达木单抗，需密切观察注射部位及全身反应。三、护理计划与目标（一）护理目标1.患者皮肤红斑鳞屑减少，瘙痒缓解，皮肤完整性得到保护，无继发感染。2.患者关节疼痛减轻，VAS评分降至3分以下，晨僵时间缩短至30分钟以内。3.患者躯体活动能力改善，HAQ评分降至0.5分以下，日常生活活动能够自理。4.患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握关节病型银屑病的疾病知识、生物制剂治疗相关知识及自我护理技能。6.患者无感染、严重注射部位反应及其他严重药物不良反应发生。（二）护理重点1.加强皮肤护理，缓解瘙痒，预防皮肤感染。2.采取有效疼痛缓解措施，改善关节功能。3.做好生物制剂用药护理，密切观察不良反应。4.开展心理护理，缓解患者焦虑情绪。5.实施系统化健康教育，提高患者自我管理能力。四、护理过程与干预措施（一）皮肤护理1.皮损护理：保持皮肤清洁干燥，指导患者使用温水洗澡，水温控制在37-38℃，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露，洗澡时间不宜过长，每次10-15分钟。洗澡后用柔软毛巾轻轻拍干皮肤，避免揉搓。皮损处涂抹药物时，先将鳞屑轻轻去除（避免强行剥离），再取适量药膏均匀涂抹，轻轻按摩促进吸收。卡泊三醇软膏避免用于面部、腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处，卤米松乳膏连续使用不超过2周，防止皮肤萎缩。每日观察皮损变化，记录红斑面积、鳞屑厚度及瘙痒程度。2.瘙痒护理：告知患者避免搔抓皮损，防止皮肤破损感染。当瘙痒明显时，可采用分散注意力的方法，如听音乐、看视频等；遵医嘱予氯雷他定片10mg每晚1次口服缓解瘙痒。保持病室空气湿润，湿度维持在50%-60%，避免空气干燥加重瘙痒。患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免化纤、羊毛等刺激性材质。3.感染预防：密切观察皮损有无渗液、脓疱、红肿等感染迹象，定期进行皮肤清洁消毒。患者修剪指甲，避免指甲过长抓破皮肤。若发现局部皮损有感染倾向，及时报告医生，遵医嘱予莫匹罗星软膏外涂。（二）疼痛护理1.疼痛评估：每日采用VAS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。晨僵时协助患者进行关节活动，记录晨僵持续时间。2.药物止痛：遵医嘱按时予双氯芬酸钠缓释片口服，告知患者药物服用时间（饭后服用）及可能的副作用（如胃肠道不适），观察患者用药后疼痛缓解情况及有无不良反应。3.非药物止痛：指导患者采取舒适体位，避免关节受压。急性期（关节肿痛明显时）卧床休息，抬高患肢，促进静脉回流，减轻关节肿胀。缓解期协助患者进行关节热敷，温度40-45℃，每次15-20分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛和疼痛。采用放松疗法，如深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次20分钟，帮助患者减轻疼痛感知。（三）躯体活动障碍护理1.体位护理：卧床期间保持关节功能位，避免关节畸形。如手部保持功能位（掌指关节屈曲30°，指间关节微屈），膝关节伸直位，踝关节保持90°中立位。定时翻身，每2小时1次，预防压疮。2.活动指导：根据患者关节活动度制定个性化康复训练计划。急性期以被动活动为主，由护士或家属协助患者进行各关节的屈伸、旋转等活动，每个关节活动3-5次，每日2次，避免过度活动加重关节损伤。缓解期逐渐增加主动活动，指导患者进行握拳、伸指、腕关节旋转、膝关节屈伸、踝关节背伸跖屈等训练，每次训练时间15-20分钟，每日2-3次，逐渐增加活动强度和时间。协助患者使用助行器行走，避免跌倒。3.日常生活协助：提供必要的生活辅助工具，如带长柄的梳子、牙刷，便于患者自行洗漱；将饭菜、水杯放在患者易取处，协助患者进食；指导患者穿宽松、易穿脱的衣物，必要时协助穿衣。鼓励患者尽可能独立完成日常生活活动，增强自我效能感。（四）心理护理1.建立良好护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求和感受，给予情感支持和安慰。尊重患者的隐私，对患者的外观改变不予歧视，让患者感受到被理解和接纳。2.认知干预：向患者讲解关节病型银屑病的疾病知识，说明生物制剂治疗的有效性和安全性，介绍成功治疗的案例，帮助患者树立治疗信心。告知患者疾病的慢性病程特点，治疗需要长期坚持，避免因病情反复而产生消极情绪。3.情绪疏导：鼓励患者表达内心的焦虑和担忧，采用共情的方式回应患者，如“我能理解你现在因为关节疼痛和皮肤问题感到很困扰”。指导患者运用积极的应对方式，如向家人朋友倾诉、写日记等。必要时联系心理医生进行专业心理干预。4.睡眠改善：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室温度适宜（22-24℃），光线柔和。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用咖啡、浓茶，避免剧烈运动和情绪激动。必要时遵医嘱予艾司唑仑片1mg睡前口服改善睡眠。（五）用药护理1.生物制剂护理：（1）用药前准备：向患者及家属详细介绍阿达木单抗的作用机制、用法用量、注意事项及可能的不良反应，签署知情同意书。用药前再次核对患者姓名、药物名称、剂量、有效期，检查药物外观是否澄清透明，有无浑浊、沉淀或异物。（2）注射部位选择：选择大腿前外侧、腹部（避开脐周2cm范围内）、上臂外侧三角肌下方等皮下脂肪丰富的部位，每次注射部位应与上次注射部位至少相距2cm，避免在同一部位反复注射，避免在皮损、瘢痕、瘀青、毛发浓密处注射。（3）注射过程：严格无菌操作，用75%酒精消毒注射部位皮肤，待酒精干燥后，一手捏起皮肤皱褶，另一手持注射器垂直进针，缓慢推注药液，注射完毕后停留10秒再拔针，拔针后用干棉签按压注射部位3-5分钟，避免揉搓。首次注射由护士操作，之后教会患者及家属正确的注射方法，确保患者出院后能自行注射。（4）不良反应观察：注射后密切观察注射部位有无红肿、疼痛、瘙痒、皮疹等局部反应，以及有无发热、头痛、恶心、乏力、呼吸困难等全身反应。若出现局部轻度红肿疼痛，告知患者避免搔抓，可予冷敷缓解；若反应明显或出现全身不良反应，及时报告医生处理。2.甲氨蝶呤护理：指导患者每周固定时间口服甲氨蝶呤片，饭后服用，以减少胃肠道刺激。同时服用叶酸片，于甲氨蝶呤服用后24小时服用，预防口腔溃疡、白细胞减少等副作用。告知患者用药期间可能出现恶心、呕吐、口腔溃疡、肝功能异常等不良反应，如出现上述症状及时告知医护人员。定期复查血常规、肝功能，入院后每周复查1次，指标正常后每2周复查1次。3.外用药物护理：详细告知患者外用药物的使用方法、剂量、频次及注意事项。卡泊三醇软膏每日2次，均匀涂抹于皮损处，避免接触眼睛和黏膜；卤米松乳膏每日1次，仅用于皮损较厚处，连续使用不超过2周，防止皮肤萎缩、毛细血管扩张等。观察用药后皮肤反应，如出现局部刺激、红斑加重等情况，及时调整用药。（六）并发症预防与护理1.感染预防：生物制剂治疗期间患者免疫力可能下降，需加强感染预防。保持病室清洁通风，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。严格执行无菌操作，避免交叉感染。指导患者注意个人卫生，勤洗手，口腔护理每日2次，饭后漱口，预防口腔感染。避免去人群密集的场所，防止呼吸道感染。观察患者有无发热、咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻等感染症状，定期监测血常规、CRP等炎症指标。若出现发热（体温≥38.5℃）或其他感染迹象，及时报告医生，遵医嘱进行相关检查和抗感染治疗。2.注射部位反应护理：如前所述，注射后密切观察注射部位情况，轻度反应可自行缓解，无需特殊处理；若出现明显红肿、疼痛、瘙痒，可予冷敷（每次15-20分钟，每日2-3次）；若出现皮疹、水疱或感染迹象，及时报告医生，遵医嘱予抗过敏或抗感染治疗。3.其他不良反应护理：观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，有无肝功能异常（如乏力、食欲减退、黄疸等）。定期复查肝功能、肾功能，及时发现药物对肝肾功能的影响。若出现上述不良反应，及时报告医生，调整治疗方案或给予对症处理。（七）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解关节病型银屑病的病因、临床表现、疾病进展、治疗方法及预后，让患者了解疾病的慢性性质，认识到长期规范治疗的重要性。告知患者避免诱发因素，如感染、劳累、精神紧张、寒冷刺激、饮酒、吸烟等。2.用药知识教育：详细讲解各种药物的作用、用法用量、服用时间、注意事项及不良反应。特别是生物制剂阿达木单抗，告知患者出院后需严格按照医嘱时间注射，不可自行增减剂量或停药；注射前检查药物外观，掌握正确的注射方法和注射部位选择；出现不良反应及时就医。甲氨蝶呤需每周固定时间服用，不可漏服或多服，定期复查血常规、肝功能。外用药物需按医嘱使用，避免滥用激素类药膏。3.自我护理教育：指导患者保持皮肤清洁，正确护理皮损，避免搔抓、摩擦；穿着宽松棉质衣物；注意关节保暖，避免受寒；合理安排休息与活动，避免过度劳累；坚持进行康复训练，维持关节功能。饮食方面，指导患者清淡饮食，多吃富含维生素、蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，避免辛辣刺激性食物、海鲜、牛羊肉等易过敏食物，戒烟戒酒。4.随访教育：告知患者出院后定期随访的重要性，随访时间为出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月，之后每6个月随访1次。随访内容包括皮损PASI评分、关节VAS评分、HAQ评分、血常规、CRP、ESR、肝肾功能等检查，医生根据病情调整治疗方案。指导患者出现以下情况及时就医：关节疼痛肿胀明显加重、皮损迅速扩大、发热或其他感染症状、注射部位严重反应、药物不良反应明显等。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院治疗21天，经过上述系统护理干预，病情得到明显改善。皮肤方面：头皮、躯干、四肢红斑鳞屑明显减少，瘙痒缓解，PASI评分降至8.2分，无皮肤感染发生。关节方面：关节肿痛减轻，VAS评分降至2分，晨僵时间缩短至20分钟，关节活动度改善，掌指关节活动度：掌屈45°，背伸30°；腕关节活动度：屈曲60°，伸展30°，桡偏15°，尺偏10°；双膝关节活动度：屈曲120°，伸展0°；双踝关节活动度：背伸15°，跖屈40°；HAQ评分降至0.375分，日常生活活动能够自理。心理方面：患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗和护理，对治疗充满信心。用药方面：顺利完成3次阿达木单抗注射（入院时、入院后2周、出院前），注射部位仅出现轻微红肿，2-3天后自行缓解，无其他明显不良反应。实验室检查：CRP降至12.5mg/L，ESR降至28mm/h，血常规、肝肾功能未见异常。患者及家属掌握了关节病型银屑病的疾病知识、生物制剂注射方法及自我护理技能，于2025年4月1日顺利出院。（二）护理反思1.优点：（1）护理评估全面：入院时对患者的皮肤、关节、心理、实验室检查等多方面进行了详细评估，为护理问题的提出和护理计划的制定提供了准确依据。（2）护理措施针对性强：针对患者的皮肤完整性受损、慢性疼痛、躯体活动障碍等护理问题，采取了具体、有效的护理措施，如个性化的皮肤护理方案、疼痛综合干预、康复训练计划等，取得了良好的护理效果。（3）用药护理规范：严格按照生物制剂用药流程进行护理，从用药前评估、药物准备、注射操作到不良反应观察，每一步都做到了规范、细致，确保了用药安全。（4）健康教育系统化：通过多种形式（口头讲解、图文资料、操作示范等）对患者及家属进行健康教育，内容涵盖疾病知识、用药知识、自我护理等方面，提高了患者的自我管理能力。2.不足：（1）健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了系统化健康教育，但在出院随访指导方面，仅告知了随访时间和内容，未建立详细的随访档案和跟踪机制，可能导致患者出院后随访依从性下降。（2）康复训练的个性化程度可进一步提高：