冠心病合并慢性肾病个案护理

冠心病合并慢性肾病个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，58岁，退休工人，于202X年X月X日因“反复胸痛3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者已婚，育有1子，家庭支持良好；既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖波动在8-10mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白；吸烟史30年，每日20支，已戒烟2年；饮酒史20年，每日饮白酒约100mL，已戒酒1年。（二）现病史患者3年前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、出汗，持续约5分钟后自行缓解，后反复出现，就诊于当地医院，行冠状动脉造影示“前降支近段狭窄85%”，植入药物涂层支架1枚，术后规律服用阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd（服用1年停药）、阿托伐他汀20mgqn，胸痛未再频繁发作。1周前患者无明显诱因出现胸痛加重，活动后明显，休息5-10分钟可缓解，每日发作2-3次，伴双下肢水肿（从脚踝逐渐蔓延至膝关节）、夜间阵发性呼吸困难（每晚发作1-2次，坐起后30分钟缓解），无咳嗽、咳痰、咯血，无恶心、呕吐，为进一步治疗就诊我院，门诊以“冠心病支架术后心功能不全；慢性肾病”收入心内科。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m²（超重）。意识清楚，精神差，慢性病容；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双侧眼睑轻度水肿；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音（范围约2cm×2cm），未闻及干性啰音；心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢重度凹陷性水肿（膝关节以下），对称分布，双侧足背动脉搏动可触及；神经系统检查未见异常。（四）辅助检查心电图：窦性心律，心率92次/分，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置，提示前壁心肌缺血。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.32ng/mL（正常参考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-24U/L），肌红蛋白35ng/mL（正常参考值0-70ng/mL），提示轻度心肌损伤。血常规：血红蛋白（Hb）105g/L（正常参考值120-160g/L），红细胞计数（RBC）3.5×10¹²/L（正常参考值4.0-5.5×10¹²/L），白细胞计数（WBC）6.8×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），血小板计数（PLT）210×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），提示轻度肾性贫血。肾功能：血肌酐（Scr）285μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）15.6mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）22mL/（min・1.73m²）（根据CKD-EPI公式计算），符合慢性肾脏病4期（CKD4期）诊断标准；尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（+），尿比重1.010（正常参考值1.015-1.025），尿沉渣镜检：红细胞5-8个/HPF（正常参考值<3个/HPF），无管型。电解质：血钾5.3mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L，处于正常上限），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血钙2.0mmol/L（正常参考值2.1-2.6mmol/L），血磷1.8mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），提示低钠血症、低钙血症、高磷血症。血糖与糖化血红蛋白：空腹血糖8.9mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖13.2mmol/L（正常参考值<7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%（正常参考值<6.5%），提示糖尿病控制不佳。血脂：总胆固醇（TC）5.8mmol/L（正常参考值<5.2mmol/L），甘油三酯（TG）2.3mmol/L（正常参考值<1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（正常参考值<2.6mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9mmol/L（正常参考值>1.04mmol/L），提示混合性高脂血症。心脏超声：左心室舒张末期内径58mm（正常参考值<55mm），左心室收缩末期内径42mm（正常参考值<40mm），左心室射血分数（LVEF）42%（正常参考值>50%），左心室壁增厚（室间隔厚度12mm，左心室后壁厚度11mm），室壁运动不协调（前壁运动幅度减低），二尖瓣轻度反流，提示左心室扩大、左心功能不全（射血分数降低型）。肾脏超声：双肾大小缩小（左肾9.2cm×4.5cm，右肾9.0cm×4.3cm，正常参考值长径10-12cm），肾实质回声增强，皮髓质分界不清，提示慢性肾损伤。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸痛与冠状动脉狭窄导致心肌缺血、缺氧有关。依据：患者主诉反复胸痛3年，加重1周，活动后明显，休息后缓解；心电图示V1-V4导联ST-T改变；肌钙蛋白I轻度升高，提示心肌缺血损伤。（二）心输出量减少与心肌收缩力下降（LVEF42%）、左心室扩大导致心功能不全有关。依据：患者存在夜间阵发性呼吸困难、双肺底湿性啰音；心界向左下扩大，心尖部闻及收缩期杂音；心脏超声提示左心功能不全。（三）体液过多与肾功能减退（eGFR22mL/min）导致水钠潴留、心功能不全加重体液淤积有关。依据：患者双下肢重度凹陷性水肿、眼睑水肿；血钠降低（132mmol/L），尿比重降低（1.010）；24小时尿量减少（入院首日尿量1200mL，入液量2000mL）。（四）营养失调：低于机体需要量与慢性肾病导致蛋白质丢失（尿蛋白+++）、肾性贫血（Hb105g/L）、消化功能下降（患者诉食欲差）有关。依据：患者近半年体重下降3kg；血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L）；Hb低于正常范围，进食量较病前减少约1/3。（五）焦虑与疾病反复发作（胸痛、水肿）、担心预后（心肾双器官损伤）有关。依据：患者入院后频繁询问“我的病能不能治好”“会不会透析”，夜间入睡困难（每晚睡眠约4小时），情绪紧张，SAS量表评分65分（中度焦虑）。（六）有受伤的风险与高血压（BP150/95mmHg）可能导致头晕、降压药引起体位性低血压有关。依据：患者血压控制不佳，需使用多种降压药物（如培哚普利、美托洛尔）；Morse跌倒风险评估量表评分45分（高风险），存在跌倒隐患。（七）知识缺乏与对冠心病、慢性肾病的疾病认知不足、用药及饮食依从性差有关。依据：患者既往糖尿病、高血压未规律监测（HbA1c7.8%，血压波动大）；未严格控制饮食（入院前仍食用高盐、高糖食物）；不清楚药物作用及副作用（曾自行停用氯吡格雷）。（八）潜在并发症：高钾血症、出血、感染高钾血症：与肾功能减退（排钾能力下降）、使用ACEI类药物（培哚普利）有关，目前血钾已达正常上限（5.3mmol/L）。出血：与使用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）有关，需警惕牙龈出血、消化道出血。感染：与患者营养状况差（白蛋白32g/L）、长期卧床（活动受限）有关。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者胸痛发作频率减少至每日≤1次，疼痛评分（NRS）≤3分；心电图ST-T改变减轻，肌钙蛋白I降至正常范围。心功能改善：夜间阵发性呼吸困难缓解，双肺底湿性啰音消失；心率控制在60-80次/分，血压控制在130-140/80-90mmHg。体液平衡改善：双下肢水肿减轻至轻度凹陷性水肿；24小时尿量维持在1500-2000mL，体重下降2-3kg；血钠、血钾恢复正常。营养状况改善：患者食欲好转，每日蛋白质摄入量达40-50g；Hb稳定在100g/L以上，血清白蛋白较入院时升高1-2g/L。焦虑缓解：SAS评分降至50分以下，夜间睡眠时长≥6小时，能主动与医护人员沟通病情。安全防护：无跌倒、碰撞等受伤事件发生；患者掌握体位改变的正确方法。知识掌握：能说出3种核心药物（如阿司匹林、呋塞米、培哚普利）的作用及注意事项；能列举2种高钾食物（如香蕉、土豆）并表示会避免食用。并发症预防：无高钾血症（血钾<5.3mmol/L）、出血、感染等并发症发生。（二）长期目标（出院3个月内）胸痛无发作，心电图ST-T恢复正常，心肌损伤标志物持续正常；LVEF提升至≥45%，心功能分级改善1级（从NYHAⅢ级降至Ⅱ级）。肾功能稳定：血肌酐波动范围<20μmol/L，eGFR无下降；尿蛋白定量较入院时减少50%，水肿完全消失。营养均衡：Hb提升至≥110g/L，血清白蛋白恢复正常（≥35g/L）；体重恢复至病前水平（81kg），BMI维持在24-26kg/m²。心理状态：情绪稳定，SAS评分<50分，能以积极心态应对疾病，主动参与康复锻炼。自我管理：患者及家属能独立监测血压、血糖、体重、尿量；用药依从性达90%以上，饮食完全符合心肾疾病要求。并发症控制：无新增并发症，原有电解质紊乱（低钙、高磷）得到纠正。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛：胸痛的护理休息与诱因控制：嘱患者绝对卧床休息（入院前3天），取半卧位或舒适体位，减少心肌耗氧；限制探视，保持病室安静（噪音≤40dB），温度控制在18-22℃，湿度50-60%；避免情绪激动、寒冷刺激、饱餐等诱因，告知患者疼痛发作时立即停止活动并呼叫护士。疼痛监测：采用数字疼痛评分法（NRS）每2小时评估1次疼痛程度，记录疼痛发作时间、部位、性质、持续时长、诱因及缓解情况；持续心电监护，密切观察心率、心律及ST-T段变化，每4小时记录1次心电图，警惕心肌梗死加重。药物干预：遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，若3-5分钟未缓解可重复给药1次（最大剂量1.5mg），用药后观察患者有无头痛、面部潮红等副作用（硝酸酯类药物常见反应），若头痛明显，遵医嘱调整为单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd口服（饭后服用，减少胃肠道刺激）；同时给予阿司匹林肠溶片100mg嚼服（首剂负荷），后改为100mgqd口服，氯吡格雷75mgqd口服，抑制血小板聚集；用药期间每日观察患者皮肤有无瘀斑、牙龈有无出血、大便颜色（警惕黑便），每周复查血常规及凝血功能（如PT、APTT）。氧疗支持：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度≥95%，改善心肌缺氧；每4小时监测1次血氧饱和度，根据结果调整氧流量（若SpO₂≥98%，可降至1-2L/min），避免长期高浓度吸氧导致氧中毒。（二）心输出量减少的护理生命体征与心功能监测：每1小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，若血压>160/100mmHg或<110/70mmHg、心率>100次/分或<55次/分，立即报告医生；每日记录24小时出入量，重点观察尿量（若尿量<30mL/h，提示肾灌注不足，需及时报告）；每日晨起空腹测量体重（穿同规格衣物、用同一体重秤），记录体重变化（若1日内体重增加>1kg，提示水钠潴留加重）。药物干预与观察：β受体阻滞剂：遵医嘱给予琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd口服，减慢心率、改善心肌重构；用药前监测心率，若心率<55次/分，及时报告医生调整剂量；告知患者服药后可能出现乏力、头晕，属正常反应，避免突然停药（可能导致反跳性心动过速）。ACEI类药物：给予培哚普利片2mgqd口服，降压、改善心肾重构；用药前监测血肌酐及血钾，若血肌酐升高>30%或血钾>5.5mmol/L，立即停药并报告；服药后观察有无干咳（ACEI类常见副作用），若干咳明显影响生活，协助医生更换为ARB类药物（如缬沙坦）。利尿剂：给予呋塞米注射液20mgivqd（注射速度<20mg/min，避免引起听神经损伤），利尿消肿、减轻心脏负荷；用药后30分钟观察尿量变化，每日监测电解质（血钾、血钠），若血钾<3.5mmol/L，遵医嘱给予氯化钾缓释片1gtid口服（饭后服用，减少胃肠道刺激），并指导患者食用含钾丰富的食物（如橙子、菠菜，但需控制总量，避免高钾）。活动指导：根据NYHA心功能分级（入院时为Ⅲ级）制定渐进式活动计划：入院1-3天：绝对卧床，床上进行踝泵运动（每小时10-15次，每次5分钟），预防下肢深静脉血栓。入院4-5天：若病情稳定（胸痛未发作、水肿减轻），协助患者床上坐起，每次15-30分钟，每日2-3次。入院6-7天：床边站立（每次5-10分钟），逐渐过渡到室内行走（从50米开始，每日2次），避免劳累，活动后若出现胸闷、气促，立即停止并休息。（三）体液过多的护理液体管理：严格控制每日入液量，计算公式为“前1日尿量+500mL（基础补液量）”，入院首日入液量控制在1500mL（前1日尿量1200mL）；记录每小时尿量，若连续2小时尿量<100mL，及时报告医生；输液时控制滴速为20-30滴/分，避免快速输液加重心脏负担，使用输液泵精确控制液体输注量。水肿护理：抬高双下肢15-30°（垫软枕），促进静脉回流，减轻水肿；每日观察水肿部位、程度变化，用软尺测量小腿周径（每日同一时间、同一部位测量，记录差值）；保持皮肤清洁干燥，穿宽松棉质衣物，避免搔抓皮肤（防止破损感染）；若皮肤出现发红、渗液，及时用碘伏消毒并涂抹莫匹罗星软膏，每日换药2次。肾功能保护：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药），告知患者自行用药前需咨询医护人员；遵医嘱给予尿毒清颗粒5gtid口服（用温开水冲服，饭后30分钟），促进毒素排泄；每周复查2次肾功能（血肌酐、尿素氮、eGFR），观察肾功能变化趋势，若血肌酐持续升高，协助医生评估透析指征。电解质纠正：针对低钠血症（132mmol/L），指导患者适当增加饮食中钠盐摄入（如每日增加食盐2g，分2次加入饭菜），避免食用低钠酱油、咸菜等加工食品；针对高磷血症（1.8mmol/L），限制高磷食物（如动物内脏、坚果、碳酸饮料），遵医嘱给予碳酸钙D3片0.5gtid口服（随餐服用，促进磷结合），每周监测血磷水平。（四）营养失调的护理营养评估：采用主观全面评定法（SGA）每周评估1次营养状况，包括体重变化、食欲、胃肠道症状（如恶心、腹胀）、肌肉量（上臂围测量）；每周监测血常规（Hb）、血清白蛋白、前白蛋白，动态评估营养改善情况。饮食指导：联合营养师制定个性化饮食方案，兼顾冠心病与慢性肾病需求：蛋白质：优质低蛋白饮食，每日摄入量0.6g/kg（患者体重78kg，每日约47g），选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等优质蛋白（如每日1个鸡蛋、200mL低脂牛奶、50g瘦肉或100g鱼肉），避免植物蛋白（如豆类、豆制品），减少肾脏负担。热量：每日热量摄入30kcal/kg（约2340kcal），以碳水化合物为主（如米饭、面条、馒头，每日主食量250g），适当增加植物油（如橄榄油、茶籽油，每日20g），避免高糖食物（如蛋糕、含糖饮料），控制血糖。脂肪：低脂饮食，每日脂肪摄入量<25g，减少动物脂肪（如肥肉、动物内脏），增加不饱和脂肪酸（如每周吃2次深海鱼，每次100g，富含Omega-3脂肪酸，调节血脂）；胆固醇摄入量<300mg/d，避免蛋黄（每周不超过3个蛋黄）。铁剂补充：针对肾性贫血（Hb105g/L），遵医嘱给予琥珀酸亚铁片0.2gtid口服，与维生素C片0.1g同服（促进铁吸收），告知患者避免与浓茶、牛奶同服（影响铁吸收）；若口服铁剂出现恶心、腹泻，改为蔗糖铁注射液100mgivgttqw（用药前做皮试，滴注速度<50mg/h，观察有无过敏反应如皮疹、发热）。食欲改善：创造良好进餐环境，如进餐前协助患者漱口、整理床单位，病室通风；根据患者口味调整饮食（如患者喜欢清淡口味，可增加冬瓜、黄瓜等低钾蔬菜，每日300-400g）；若患者恶心，遵医嘱给予甲氧氯普胺片5mgtid口服（饭前30分钟），缓解胃肠道症状；采用少量多餐制（每日5-6餐），避免过饱（每餐七分饱），减轻心脏与胃肠道负担。（五）焦虑的护理心理评估：入院时及出院前各采用SAS量表评估1次焦虑程度，每日与患者沟通15-20分钟，采用倾听、共情的方式了解其顾虑（如担心透析、经济压力），记录心理状态变化。疾病知识宣教：用通俗易懂的语言讲解疾病知识，如“冠心病通过药物和支架治疗可以控制，慢性肾病4期通过饮食和药物管理，短期内不需要透析”；发放图文并茂的健康手册，内容包括疾病病因、治疗方案、预后，避免患者因认知误区产生焦虑；邀请病情稳定的同病种患者分享治疗经验，增强患者信心。放松训练：指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，每日3次，每次10分钟），缓解紧张情绪；每晚睡前协助患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚趾到头部逐组肌肉紧张5秒后放松10秒，共15分钟），促进睡眠；必要时播放舒缓音乐（如古典音乐），帮助患者放松。家庭支持：鼓励家属每日陪伴患者（每次2-3小时），给予情感支持，如倾听患者感受、鼓励患者表达需求；邀请家属参与护理计划制定（如饮食监督、用药提醒），让患者感受到家庭关怀；告知家属避免在患者面前谈论负面话题（如“病情严重”“治不好”），以免加重焦虑。睡眠护理：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘；指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶，可温水泡脚15分钟（水温38-40℃）；若入睡困难，遵医嘱给予艾司唑仑片1mgqn口服（短期使用，疗程≤7天，避免药物依赖），每日记录睡眠时长及质量。（六）有受伤风险的护理跌倒风险防控：在床头放置“防跌倒”标识，提醒医护人员及家属加强关注；病室地面保持干燥，清除障碍物（如电线、杂物），走廊安装扶手，卫生间放置防滑垫；呼叫器放在患者伸手可及处，告知患者需要协助时及时呼叫，避免独自下床。体位性低血压预防：指导患者改变体位时遵循“三部曲”（平卧30秒→坐起30秒→站立30秒），避免突然起身；使用降压药后30分钟内避免下床活动，每小时监测1次血压，若出现头晕、乏力，立即协助患者平卧，测量血压并报告医生；每日教会患者及家属正确测量血压（晨起空腹、安静状态下，袖带与心脏同高），记录血压变化。用药安全：整理患者所有药物，制作药物卡片（注明药名、剂量、用法、作用、副作用），每日协助患者服药，核对药名、剂量无误后再服用；告知患者阿司匹林可能引起牙龈出血，若出现出血及时告知护士；美托洛尔可能引起乏力，避免从事需要高度集中的活动（如驾驶）。（七）知识缺乏的护理药物知识宣教：采用“一对一”讲解+实物演示的方式，每日用15分钟讲解核心药物：阿司匹林：100mgqd，饭前口服，作用是防止血栓形成，注意观察皮肤、牙龈有无出血，不可随意停药。呋塞米：20mgivqd，作用是利尿消肿，用药后会多排尿，注意观察下肢水肿变化。培哚普利：2mgqd，作用是降血压、保护心肾，可能出现干咳，若严重及时告知。琥珀酸亚铁：0.2gtid，饭后口服，作用是纠正贫血，与维生素C同服效果好，避免与浓茶同服。发放药物指导手册，让患者随时查阅，每周通过提问方式考核患者掌握情况（如“阿司匹林的作用是什么”）。饮食知识宣教：制作饮食禁忌表（图文形式），明确高钾（香蕉、土豆、橙子）、高磷（动物内脏、坚果）、高盐（咸菜、腌肉）食物，告知患者每日食盐摄入量<3g（约1啤酒瓶盖）；举例说明每日饮食搭配（如早餐：1个鸡蛋+200mL牛奶+1个馒头；午餐：50g瘦肉+100g米饭+200g冬瓜；晚餐：100g鱼肉+100g面条+200g黄瓜），让患者更易执行；每周检查患者饮食记录（患者自行记录每日进食情况），及时纠正不当饮食（如食用香蕉）。自我监测指导：教会患者及家属监测血压、血糖、体重、尿量：血压：每日晨起、睡前各测1次，记录数值，若>150/100mmHg或<110/70mmHg及时就医。血糖：空腹及餐后2小时各测1次，目标值：空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小时<10.0mmol/L，记录结果。体重：每日晨起空腹、穿同衣物测1次，若1周内体重变化>2kg，及时联系医生。尿量：每日记录总尿量，若<1000mL/d或>2500mL/d，及时就医。出院计划指导：告知患者出院后复查时间（出院1周复查血常规、电解质、肾功能；1个月复查心电图、心脏超声、血脂、血糖；3个月复查肾超声、尿蛋白定量）；制定康复锻炼计划（出院1个月内：每日散步30分钟，速度缓慢；1-3个月：逐渐增加至60分钟，可进行太极拳、气功等轻度运动），避免剧烈运动（如跑步、爬山）；告知患者不适症状（如胸痛加重、水肿复发、呼吸困难）的应急处理方法（立即休息、含服硝酸甘油，若15分钟未缓解拨打120）。（八）并发症的预防护理高钾血症预防：每日监测血钾（入院前3天每日1次，稳定后每3天1次）；指导患者避免食用高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、蘑菇、紫菜），若食用需控制量（如橙子每日不超过半个）；避免使用含钾药物（如螺内酯、氯化钾注射液），用药前核对药物成分；若血钾>5.3mmol/L，立即停用含钾药物及食物，遵医嘱给予葡萄糖酸钙注射液10mLiv（对抗高钾对心脏的毒性）、5%碳酸氢钠注射液125mLivgtt（促进钾离子向细胞内转移）。出血预防：每日观察患者皮肤有无瘀斑、瘀点，牙龈有无出血，大便颜色（若出现黑便、呕血，提示消化道出血），尿液颜色（若出现肉眼血尿，提示泌尿道出血）；避免使用锐器（如剃须刀），刷牙时使用软毛牙刷；若出现出血，立即停止抗血小板药物，遵医嘱给予止血药物（如氨甲环酸），并完善相关检查（如大便潜血、尿常规）。感染预防：保持病室空气流通（每日开窗通风2次，每次30分钟），定期消毒（每日用含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜）；严格执行无菌操作（如静脉穿刺、换药），避免交叉感染；指导患者注意口腔卫生（每日刷牙2次，饭后漱口），预防口腔感染；若患者出现发热（T>38.5℃）、咳嗽、咳痰，及时完善血常规、胸片检查，遵医嘱使用抗生素（选择肾毒性小的药物，如青霉素类）。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者入院治疗10天后，病情明显改善，达到预期护理目标：疼痛控制：胸痛未再发作，NRS评分0分；心电图V1-V4导联ST段压低减轻至0.05mV，肌钙蛋白I降至0.07ng/mL（正常），CK-MB正常。心功能改善：夜间阵发性呼吸困难缓解，双肺底湿性啰音消失；心率78次/分，血压135/85mmHg；LVEF提升至44%，心功能分级改善为NYHAⅡ级。体液平衡：双下肢水肿减轻至轻度凹陷性水肿（小腿周径较入院时减少2cm）；体重下降2.5kg（75.5kg），24小时尿量维持在1800-2000mL；血钾5.1mmol/L，血钠135mmol/L，电解质正常。营养状况：食欲明显改善，每日蛋白质摄入量约45g；Hb108g/L，血清白蛋白34g/L（较入院时升高2g/L）；体重稳定，无进一步下降。心理状态：SAS评分降至42分（无焦虑），夜间睡眠时长7-8小时，能主动与医护人员讨论康复计划，情绪积极。安全防护：住院期间无跌倒、受伤事件发生；患者能正确执行体位改变“三部曲”，掌握血压测量方法。知识掌握：能说出5种核心药物的作用及注意事项；能准确列举3种高钾食物并表示会避免；能独立监测血压、血糖，记录结果。并发症预防：无高钾血症、出血、感染等并发症发生；血磷降至1.5mmol/L，血钙升至2.1mmol/L，电解质紊乱纠正。（二）护理反思优点：护理措施针对性强：围绕“疼痛、心输出量减少、体液过多”核心问题，制定具体可操作的干预措施（如根据疼痛评分调整硝酸甘油用量、根据尿量调整利尿剂剂量），且结合患者心肾双器官损伤的特殊性，兼顾心功能改善与肾功能保护，避免单一治疗导致另一器官损伤（如使用利尿剂时同时监测心功能与肾功能）。多学科协作到位：主动与医生、营养师、康复师沟通，共同制定药物治疗、饮食方案及康复计划（如与营养师调整蛋白质摄入量，与康复师制定活动计划），确保护理措施的科学性与连贯性。注重患者心理与自我管理：不仅关注生理症状改善，还通过心理干预、知识宣教提升患者的心理状态与自我管理能力（如教会患者监测血压、血糖），为出院后的长期管理奠定基础。病情监测全面：密切监测生命体征、实验室指标（如血钾、血肌酐）、影像学指标（如心脏超声），及时发现异常并调整护理措施（如血钾升至5.3mmol/L时立即限制高钾食物），预防并发症发生。不足：饮食宣教灵活性不足：患者初期对“低蛋白饮食”存在抵触（认为“吃得少会没力气”），虽通过沟通后改善，但初期未充分考虑患者的认知误区，仅采用口头讲解，未结合案例或视频等更直观的方式，导致患者理解较慢。康复训练启动较晚：因担心患者心功能不稳定，入院前5天未启动康复训练，后经康复师评估，患者在入院3天时已具备床上活动条件，导致康复进程延迟，影响患者肌肉力量恢复（入院第7天患者仍诉下肢乏力）。肾功能监测指标不全面：虽定期监测血肌酐、尿素氮，但对尿微量白蛋白、尿蛋白定量等反映肾脏损伤程度的指标监测较少（仅入院时查1次尿蛋白+++），未能更精准评估肾功能改善情况；对继发性甲状旁腺功能亢进（慢性肾病常见并发症）的监测（如甲状旁腺激素）缺失，可能遗漏潜在风险。延续性护理计划不完善：出院前虽告知复查时