冠心病合并心肌桥个案护理

冠心病合并心肌桥个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，62岁，已婚，农民，因“反复胸痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者身高172cm，体重78kg，体重指数（BMI）26.4kg/m²，属于超重范围。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5g，每日3次，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖9-11mmol/L。有30年吸烟史，每日20支，1年前因“咳嗽”自行戒烟；无饮酒史，否认冠心病、心肌桥家族史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨样，每次持续3-5分钟，休息后可自行缓解，未重视未就医。1周前因田间劳作后胸痛加重，发作频率增至每日2-3次，持续时间延长至5-8分钟，伴胸闷、气短，活动后症状明显加剧，休息后缓解时间延长至10-15分钟。为进一步诊治就诊于我院，门诊查心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波低平”，以“冠心病？”收入心内科。入院时患者神志清楚，精神尚可，自述胸痛VAS评分6分（0分为无痛，10分为剧痛），无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无呼吸困难，饮食、睡眠尚可，大小便正常，近1周体重无明显变化。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）94%（未吸氧状态）。神志清楚，言语流利，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查心电图（入院时）：窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波低平；V4-V6导联ST段压低0.05mV，T波倒置；其余导联未见明显异常。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.08ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（参考值0-25U/L），肌红蛋白35ng/mL（参考值0-70ng/mL）。血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L）。血脂：总胆固醇5.8mmol/L（参考值<5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（参考值<1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（参考值<2.6mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（参考值>1.04mmol/L）。血糖相关：空腹血糖7.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白6.8%（参考值4%-6%）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值0-40U/L），血肌酐88μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸360μmol/L（参考值155-428μmol/L）。心脏超声：左心室舒张末期内径50mm（参考值35-55mm），左心室射血分数（LVEF）62%（参考值50%-70%），室壁运动未见明显节段性异常，各瓣膜形态、结构及功能正常，未见心包积液。冠脉造影（入院第3天）：左主干未见狭窄；左前降支（LAD）近段狭窄30%，中段见心肌桥，收缩期狭窄程度70%，舒张期狭窄完全消失；左回旋支（LCX）中段狭窄25%；右冠状动脉（RCA）远段狭窄20%。（五）诊断结果根据患者症状、体征及辅助检查，最终诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）；2.心肌桥（左前降支中段）；3.高血压2级（很高危）；4.2型糖尿病。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸痛与心肌桥导致左前降支收缩期狭窄，心肌缺血、缺氧，及冠状动脉粥样硬化致冠脉狭窄加重心肌缺血有关。证据：患者入院时主诉胸骨后闷痛，VAS评分6分，活动后胸痛加重，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-V6导联ST-T改变，肌钙蛋白I轻度升高。（二）气体交换受损与心肌缺血导致肺通气/血流比例失调，肺氧合功能下降有关。证据：患者伴胸闷、气短，未吸氧状态下SpO₂94%，活动后SpO₂降至92%，主诉“活动后感觉喘不上气”。（三）焦虑与对疾病预后不确定、担心治疗效果及后续生活质量有关。证据：患者入院后频繁向医护人员询问“我的病是不是很严重”“会不会突然心梗”，夜间入睡困难，自述“一想到病情就睡不着”，焦虑自评量表（SAS）评分65分（50分以下为正常，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑），属于中度焦虑。（四）知识缺乏：缺乏冠心病合并心肌桥的疾病知识、用药知识及自我管理知识与患者未接受过系统疾病教育，且文化程度较低（小学文化），获取健康知识渠道有限有关。证据：患者询问“心肌桥是什么意思”“吃的药要吃一辈子吗”，不清楚胸痛发作时的自我处理方法，未掌握血压、血糖监测技巧。（五）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、出血潜在并发症：心律失常，与心肌缺血、缺氧导致心肌电生理紊乱有关。证据：患者心肌酶轻度升高，心电图存在ST-T改变，心肌缺血可能诱发心律失常。潜在并发症：心力衰竭，与长期心肌缺血致心肌收缩功能下降，及高血压、糖尿病对心脏的慢性损害有关。证据：患者有10年高血压病史、8年糖尿病病史，均为心力衰竭高危因素。潜在并发症：出血，与服用抗血小板药物（如阿司匹林）抑制凝血功能有关。证据：患者需长期口服阿司匹林，存在出血风险。（六）超重与饮食结构不合理（高盐、高脂饮食）、缺乏运动有关。证据：患者BMI26.4kg/m²，属于超重范围，自述“平时爱吃咸菜、肥肉，农闲时很少出门活动”。三、护理计划与目标（一）急性疼痛：胸痛护理目标短期目标（入院48小时内）：患者胸痛发作频率减少至每日≤1次，持续时间缩短至≤3分钟，VAS评分降至≤3分；掌握胸痛发作时的紧急处理方法（如停止活动、舌下含服硝酸甘油）。长期目标（出院前）：患者胸痛症状完全缓解，VAS评分维持在0分；能准确识别胸痛诱发因素（如劳累、情绪激动），并采取措施避免。（二）气体交换受损护理目标短期目标（入院72小时内）：患者未吸氧状态下SpO₂维持在95%以上，胸闷、气短症状明显缓解，活动后无明显呼吸困难。长期目标（出院前）：患者无需吸氧，SpO₂稳定在96%-98%，能独立完成腹式呼吸训练，呼吸频率维持在16-20次/分。（三）焦虑护理目标短期目标（入院72小时内）：患者SAS评分降至50分以下，夜间入睡时间延长至≥6小时，能主动与医护人员或家属交流病情。长期目标（出院前）：患者能正确看待疾病，主动表达对治疗的信心，无明显焦虑情绪，睡眠质量良好（每晚睡眠≥7小时）。（四）知识缺乏护理目标短期目标（入院5天内）：患者能正确复述冠心病、心肌桥的基本病因及胸痛诱发因素，掌握胸痛发作时的自我缓解方法；能说出所用药物的名称及主要作用。长期目标（出院前）：患者能准确说出所用药物的剂量、服药时间及主要不良反应，掌握血压、血糖监测方法；能制定个性化饮食、运动计划，知晓出院后随访时间及项目。（五）潜在并发症护理目标短期目标（住院期间）：患者未发生心律失常、心力衰竭、出血等并发症；能识别并发症早期症状（如心慌、呼吸困难、牙龈出血），并及时报告医护人员。长期目标（出院前）：患者掌握出院后并发症预防措施，知晓出现异常症状时的就医途径。（六）超重护理目标短期目标（住院期间）：患者能说出超重对疾病的危害，掌握低盐、低脂、低糖饮食原则，每日参与15-20分钟轻度活动（如床边站立、缓慢行走）。长期目标（出院1个月后随访）：患者体重下降1-2kg，BMI降至25kg/m²以下，能坚持规律运动及健康饮食。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛：胸痛的护理干预休息与活动管理：入院前3天嘱患者绝对卧床休息，协助完成进食、洗漱、排便等日常生活活动，减少心肌耗氧；第4天根据胸痛缓解情况逐步增加活动量，先在床上坐起（每次10-15分钟，每日2次），第5天床边站立（每次15-20分钟，每日2次），第6天室内缓慢行走（每次20-30分钟，每日2次）。活动过程中密切监测心率、血压及胸痛情况，若心率>100次/分、血压波动超过基础血压20mmHg或出现胸痛，立即停止活动并卧床休息，同时记录活动量及反应。药物护理：①胸痛发作时，遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，用药后15-30分钟评估胸痛缓解情况，记录VAS评分变化，若用药30分钟后胸痛未缓解，报告医生并准备再次给药；②长期口服琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，每日1次（早餐后30分钟），该药可减慢心率、减轻心肌收缩力，缓解心肌桥收缩期狭窄程度，用药后每日监测心率（维持在60-70次/分），若心率<55次/分，及时报告医生调整剂量；③口服阿司匹林肠溶片100mg，每晚1次（晚餐后温水送服），抑制血小板聚集，预防血栓形成，观察患者有无胃肠道不适（如胃痛、反酸），若出现明显胃痛，遵医嘱加用奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日1次（早餐前）保护胃黏膜。病情监测：入院前3天持续心电监护，监测心率、心律、ST-T段变化，每4小时记录1次；每4小时测量1次体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，胸痛发作时随时监测；详细记录胸痛发作的时间、部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式及VAS评分，每日汇总分析，评估疼痛控制效果。疼痛缓解指导：教会患者胸痛发作时的自我缓解方法，如立即停止活动、取半卧位或平卧位休息、缓慢深呼吸，若休息5分钟后胸痛未缓解，及时按呼叫器求助或舌下含服硝酸甘油，避免因紧张加重疼痛。（二）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院前2天给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，每2小时监测1次SpO₂，维持SpO₂在95%以上；第3天若患者胸闷、气短缓解，SpO₂稳定在95%以上，改为间断吸氧（每日上午、下午各2小时）；第4天停止氧疗，观察自主呼吸下SpO₂变化，若SpO₂<94%，重新给予低流量吸氧。呼吸功能锻炼：入院第2天开始指导患者进行腹式呼吸训练，方法：取半卧位，双手分别置于胸部和腹部，用鼻缓慢吸气4-6秒，使腹部隆起（胸部不动），屏住呼吸1-2秒，再用嘴缓慢呼气6-8秒，使腹部凹陷，每日训练3次，每次10-15分钟，逐渐增加至每次20分钟。训练过程中观察患者有无头晕、胸闷，及时调整呼吸节奏。环境与活动管理：保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%；减少探视人员，避免患者劳累；活动时遵循“循序渐进”原则，避免剧烈活动，防止加重气体交换障碍。（三）焦虑的护理干预心理沟通：每日上午、下午各安排15-20分钟与患者沟通，采用“倾听-共情-解释-支持”的模式，鼓励患者表达内心感受。针对患者担心的“病情严重性”，用通俗语言解释冠脉造影结果（“心肌桥是天生的，收缩期会压迫血管，但舒张期能恢复，吃药能减轻压迫；冠脉狭窄程度较轻，通过治疗和生活调整能控制”）；分享同类型患者的康复案例（“之前有个和你情况类似的患者，出院后规律吃药、控制饮食，现在能正常干活”），减轻患者顾虑。睡眠干预：评估患者睡眠情况，指导患者养成规律作息（每晚21:00入睡，晨起6:30起床）；睡前避免饮用浓茶、咖啡，可给予温水泡脚（15-20分钟，水温38-40℃）；若患者入睡困难超过30分钟，遵医嘱给予艾司唑仑1mg睡前口服，监测睡眠时长及质量，第5天患者睡眠改善后，逐渐减少药量至停药。家属参与：邀请患者妻子参与护理过程，向家属讲解疾病知识及患者心理状态，指导家属给予患者情感支持（如陪伴、鼓励），共同制定出院后生活计划，让患者感受到家庭支持，增强治疗信心。放松训练：每日下午指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每个部位收缩5秒、放松10秒，全程15分钟，帮助患者缓解紧张情绪，降低焦虑水平。（四）知识缺乏的护理干预疾病知识教育：采用“一对一讲解+图文手册”的方式，结合患者文化程度（小学），用简单易懂的语言分3次进行教育：第1次（入院第2天）：讲解疾病基本概念（“冠心病是血管变窄，心肌桥是血管被心肌包绕，都会导致心脏供血不足”）、胸痛诱因（“劳累、生气、受凉、吃太饱都会诱发胸痛”）及临床表现（“胸痛多在胸骨后，像压了块石头，可能伴气短”），发放图文手册（含胸痛部位示意图、诱因列表）。第2次（入院第4天）：讲解检查结果（“冠脉造影显示血管有轻度狭窄，心肌桥收缩期狭窄70%，但吃药能控制”）、治疗原则（“吃药能减轻心肌桥压迫、防止血管堵塞，生活调整能减少胸痛发作”），用案例说明不规律治疗的危害（“有患者擅自停药，后来胸痛加重住院”）。第3次（入院第6天）：复习重点内容，通过提问（“哪些情况会诱发胸痛？”“心肌桥是怎么回事？”）检验掌握情况，针对未掌握的内容再次讲解。用药知识教育：制作“服药指导卡”，标注药物名称、剂量、服药时间、作用及不良反应（如“琥珀酸美托洛尔：47.5mg，每日早餐后，减慢心率、减轻心肌桥压迫，可能会让心跳变慢”“阿司匹林：100mg，每晚，防止血栓，可能会胃痛”），贴在患者床头。每日服药前由护士核对，指导患者自行按卡服药，同时教会患者识别不良反应：若心率<55次/分、出现头晕，或胃痛加重、出现黑便，及时报告医护人员。自我管理教育：症状自我处理：教会患者胸痛发作时的处理流程（停止活动→休息→若5分钟未缓解，舌下含服硝酸甘油→若15分钟未缓解，立即拨打120），并进行情景模拟（“假设你在家干活时胸痛发作，该怎么办？”），确保掌握。血压、血糖监测：指导患者使用电子血压计（每日早晚各测1次，测量前休息5-10分钟，取坐位，袖带与心脏同高）、血糖仪（空腹及餐后2小时各测1次，每周测3天），记录监测结果，若血压>140/90mmHg或血糖>8mmol/L（空腹）、>11mmol/L（餐后2小时），及时就医。饮食指导：根据患者口味制定低盐、低脂、低糖饮食计划，每日盐摄入量≤5g（避免咸菜、腌制品），脂肪摄入量≤50g（选择植物油，避免动物内脏、油炸食品），主食定量（每日250-300g，粗细搭配，如小米、玉米），多吃蔬菜（每日300-500g）、水果（每日200g，选择低糖水果如苹果、梨）。举例每日食谱：早餐（小米粥1碗、煮鸡蛋1个、全麦面包1片），午餐（米饭1小碗、清蒸鱼100g、炒青菜200g），晚餐（杂粮粥1碗、瘦肉炒豆角150g）。运动指导：出院后选择温和运动（如散步、太极拳），避免剧烈运动（如跑步、挑担），每次运动30分钟，每周5次，运动强度以心率不超过（220-年龄）×70%（即（220-62）×70%≈110次/分）为宜，若运动中出现胸痛、气短，立即停止。（五）潜在并发症的护理干预心律失常的预防与护理：入院前3天持续心电监护，密切观察心率、心律变化，每小时记录1次，重点识别室性早搏、房颤等异常心律；每日复查心电图，对比ST-T段变化，评估心肌缺血改善情况；告知患者心律失常的早期症状（如心慌、胸闷、头晕），若出现不适及时报告；遵医嘱按时给药，避免因药物剂量不当诱发心律失常（如美托洛尔剂量过大导致心动过缓）。心力衰竭的预防与护理：每日监测患者尿量（记录24小时尿量，维持在1500-2000mL），观察双下肢有无水肿、颈静脉有无怒张，若出现尿量减少（<400mL/24小时）、下肢水肿，及时报告医生；控制输液速度（≤40滴/分），避免血容量过多增加心脏负担；指导患者避免过度劳累、情绪激动，减少心脏耗氧；遵医嘱控制血压、血糖，延缓高血压、糖尿病对心脏的损害。出血的预防与护理：每日观察患者皮肤黏膜（有无瘀斑、瘀点）、牙龈（有无出血）、大小便颜色（有无黑便、血尿），每周复查血常规、凝血功能；指导患者使用软毛牙刷刷牙，避免用力漱口，防止牙龈出血；避免剧烈咳嗽、用力排便（若便秘，遵医嘱给予乳果糖口服液10mL，每日3次），防止腹压增加导致消化道出血；若出现牙龈出血，用冷水漱口止血，若出血不止或出现黑便，立即禁食并报告医生。（六）超重的护理干预饮食干预：与患者及家属共同制定饮食计划，减少高盐、高脂食物摄入，如用限盐勺控制盐量，避免食用肥肉、油炸食品；增加膳食纤维摄入，如多吃芹菜、韭菜、粗粮；指导家属监督患者饮食，避免患者进食零食（如饼干、糖果）。运动干预：住院期间根据患者胸痛缓解情况，逐步增加活动量（如从床上坐起→床边站立→室内行走），每日活动总时长30-40分钟；出院前教会患者计算运动强度，制定出院后运动计划，如每日晚餐后1小时散步30分钟，每周5次；定期电话随访，督促患者坚持运动。体重监测：住院期间每周测量2次体重，记录体重变化；出院时告知患者每周测量1次体重，若体重增加超过1kg/周，及时调整饮食、增加运动量，必要时就医。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院10天，出院时各项指标及症状均明显改善：1.胸痛症状完全缓解，VAS评分0分，住院期间未再发作胸痛；2.未吸氧状态下SpO₂维持在97%-98%，胸闷、气短症状消失；3.SAS评分降至42分，夜间睡眠时长7-8小时，能主动表达对治疗的信心；4.能正确复述疾病知识、用药知识（如说出5种药物的名称、剂量及不良反应），独立完成血压、血糖监测，掌握胸痛发作时的自我处理方法；5.住院期间未发生心律失常、心力衰竭、出血等并发症；6.体重下降1.2kg，BMI降至25.8kg/m²，能说出低盐、低脂饮食原则，掌握出院后运动计划。（二）护理不足用药依从性教育深度不足：患者虽能说出服药方法，但出院前询问“忘记吃药怎么办”，说明对漏服药物的处理方法掌握不足；且患者担心长期服药的副作用，存在“症状缓解后擅自停药”的潜在风险，未针对性制定依从性管理措施。心理护理针对性不强：仅关注患者焦虑情绪，未深入挖掘患者的潜在顾虑（如患者曾提及“担心看病花钱影响家庭”，未进一步沟通家庭经济情况及应对措施），可能导致患者出院后因经济压力影响治疗依从性。出院随访计划不具体：仅告知患者“1个月后复诊”，未明确复诊项目（如心电图、血脂、血糖）及日常咨询途径（如电话、线上平台），不利于出院后持续护理；未建立患者个案管理档案，无法动态追踪患者出院后情况。家属健康教育不足：仅对家属进行了简单的饮食、运动监督指导，未系统讲解疾病急救知识（如患者胸痛发作时家属的配合措施），家属对患者病情的认知程度不足，可能影响患者出院后护理效果。（三）改进措施完善用药依从性教育：①在“服药指导卡”中补充