2025 医学急危重症溶血尿毒综合征护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育：从医院到家庭的“接力”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症溶血尿毒综合征护理课件01前言前言站在护士站的窗前，看着走廊尽头那扇写着“儿童重症监护室”的门，我总会想起去年那个夏天。那天中午，一位母亲抱着浑身滚烫、眼周泛青的5岁男孩冲进急诊，孩子裤腿上还沾着未擦净的血渍——那是我第一次如此直观地感受到溶血尿毒综合征（HUS）的凶险。HUS是一种以微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾损伤为特征的急危重症，在儿童群体中尤为高发，尤其是由产志贺毒素大肠杆菌（STEC）感染引发的HUS，占儿童病例的90%以上。近年来，随着食品安全问题和抗生素滥用的影响，HUS发病率呈缓慢上升趋势，而其急性期死亡率仍高达5%-10%，幸存者中约30%会遗留慢性肾病。作为临床护理工作者，我们深刻体会到：HUS的救治不仅依赖医生精准的诊疗方案，更需要护理团队对病情变化的敏锐观察、对并发症的提前预判，以及对患儿和家属的全程人文支持。前言今天，我将结合过去3年参与救治的28例HUS病例，以其中一例典型患儿的护理过程为线索，与大家分享HUS护理的关键环节与实践心得。02病例介绍病例介绍2024年7月，我们收治了5岁患儿小宇（化名）。他的母亲回忆，孩子7天前出现腹泻，每天6-8次，初为黄色稀便，3天后转为血便，伴发热（最高39.2℃）。当地医院按“急性肠炎”予头孢类抗生素治疗2天，腹泻未缓解，反而出现精神萎靡、尿量减少（每日约200ml）。转至我院时，小宇面色苍白如纸，四肢皮肤散在针尖样瘀点，双侧眼睑轻度水肿，呼吸急促（32次/分），血压135/90mmHg（正常5岁儿童血压约95/65mmHg）。急诊检验结果让我们倒吸一口冷气：血红蛋白68g/L（正常110-160g/L），血小板42×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），网织红细胞5.8%（提示溶血活跃）；尿常规：蛋白（+++），红细胞满视野；血肌酐289μmol/L（正常儿童<62μmol/L），尿素氮18.7mmol/L；大便STEC检测阳性。结合临床表现与检查，小宇被确诊为STEC相关性HUS，收入PICU。病例介绍记得那天下午，小宇母亲攥着检查单的手一直在抖：“医生，他会不会……不行了？”我们一边快速为孩子建立静脉通路，一边轻声安抚：“现在最要紧的是控制溶血和肾损伤，我们会24小时守着他的。”这句话，既是对家属的承诺，也是对自己的提醒——HUS的护理，容不得半点疏忽。03护理评估护理评估面对小宇这样的HUS患儿，护理评估必须从“全人”角度出发，既要关注疾病本身的动态变化，也要留意生理、心理、社会多维度的需求。健康史评估通过与家属详细沟通，我们梳理出关键信息：小宇病前3天曾食用未煮熟的烤肠（可能为STEC感染源）；腹泻初期未做大便病原学检查，直接使用抗生素（可能诱发毒素释放，加重HUS）；既往体健，无血液系统或肾脏疾病史。这些信息提示我们：感染控制、避免肾毒性药物、预防再次感染是后续护理的重要方向。身体状况评估我们为小宇进行了系统查体：体温38.5℃（感染未控制），心率125次/分（代偿性增快），呼吸32次/分（因贫血、酸中毒缺氧）；皮肤黏膜：面色苍白、甲床发绀，四肢皮肤瘀点（血小板减少致出血）；腹部：脐周轻压痛，无反跳痛；泌尿系统：膀胱区无充盈（少尿），尿道口无红肿；神经系统：嗜睡，但能唤醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏（暂无脑水肿表现）。辅助检查动态监测HUS的病情变化往往“分秒必争”，我们每4小时监测一次血常规（重点关注血红蛋白、血小板趋势），每6小时复查肾功能（血肌酐、尿素氮），每2小时记录尿量并观察尿液颜色（小宇入院时尿色呈浓茶色，提示血红蛋白尿）。同时，持续心电监护监测血压（警惕高血压脑病）、血氧饱和度（评估贫血缺氧程度）。心理社会状况评估小宇因反复腹痛、乏力不愿说话，对穿白大褂的医护有抵触；母亲因自责（“早知道不带他吃烤肠了”）和担忧（“会不会留后遗症”）茶饭不思，父亲在外打工尚未赶到，家庭支持系统暂时薄弱。这些心理压力若不及时疏导，可能影响患儿配合度和治疗效果。04护理诊断护理诊断基于全面评估，我们梳理出小宇的主要护理诊断及依据：体液过多与急性肾损伤致肾小球滤过率下降有关：表现为眼睑水肿、尿量<1ml/kg/h（小宇体重18kg，尿量<18ml/h），血肌酐显著升高。组织灌注无效（肾脏）与微血管血栓形成、肾血流减少有关：依据是少尿、血肌酐进行性升高（入院后6小时复查肌酐312μmol/L）。有皮肤完整性受损的危险与血小板减少（42×10⁹/L）、患儿烦躁抓挠有关：目前皮肤已有散在瘀点，若碰撞或摩擦可能发展为瘀斑甚至出血。营养失调：低于机体需要量与腹泻丢失、食欲减退、限制蛋白质摄入有关：小宇近3天进食量不足平时1/3，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。焦虑（家属）与疾病知识缺乏、担心预后有关：母亲反复询问“能不能治好”“会不会傻”，睡眠差，双手持续搓握。05护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体目标与分层护理措施，核心是“早干预、精监测、暖支持”。（一）体液过多：72小时内尿量恢复至1ml/kg/h以上，水肿减轻严格出入量管理：使用精确计量杯记录每小时尿量（包括尿袋刻度），同时记录呕吐物、粪便量（小宇入院第2天仍有少量血便，每次排便后称重）；每日晨起空腹测量体重（小宇入院时体重18.2kg，第2天18.5kg，提示水潴留）。液体输注精准控制：遵医嘱予维持液（1/4张含钠液），按“量出为入+500ml”计算每日总液量，使用输液泵控制速度（<5ml/kg/h），避免短时间内大量输液加重水肿。护理目标与措施体位与皮肤护理：取半卧位（抬高床头30）促进呼吸和体液回流；定时翻身（每2小时），骨隆突处垫软枕（如骶尾部、脚踝），观察皮肤有无压红（小宇骶尾部曾出现1cm×1cm压红，经及时翻身2小时后消退）。（二）组织灌注无效（肾脏）：48小时内血肌酐上升速度≤50μmol/L/日密切监测肾脏功能：每6小时采集血样（使用动脉留置针减少穿刺损伤），动态绘制肌酐、尿素氮变化曲线（小宇入院后48小时肌酐升至356μmol/L，但增速较前放缓）；观察尿液颜色（由浓茶色渐转为深黄色）、尿比重（由1.010升至1.015，提示肾小管浓缩功能部分恢复）。护理目标与措施配合血液净化治疗：小宇入院第3天肌酐达412μmol/L，出现高钾血症（血钾6.2mmol/L），医生决定行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。我们提前准备CRRT管路，连接时严格无菌操作；治疗中每小时监测滤出液量（目标8-10ml/kg/h），观察穿刺点有无渗血（血小板低时易出血，小宇股静脉穿刺点曾有少量渗液，予加压包扎后缓解）；每2小时检查管路是否通畅（避免凝血），记录跨膜压、静脉压等参数。皮肤完整性：住院期间无新增皮肤出血或破损1环境安全改造：将小宇病床两侧加护栏（防坠床碰撞），移除床旁尖锐物品（如金属床头柜角包裹软布）；床单更换为纯棉软质，减少摩擦。2行为干预：小宇因皮肤瘙痒抓挠，我们为其修剪指甲（用儿童圆头指甲剪），戴棉质手套（防抓伤）；分散注意力：播放他喜欢的动画片《熊出没》，用彩色贴纸奖励“不抓挠”的行为。3出血观察记录：绘制皮肤瘀点分布图（标注部位、大小、颜色），每日对比（小宇入院第4天瘀点未新增，部分变淡）；监测血小板变化（第5天升至78×10⁹/L，提示病情好转）。皮肤完整性：住院期间无新增皮肤出血或破损（四）营养支持：1周内每日摄入热量达基础代谢的80%（约800kcal）饮食方案调整：急性期予低蛋白（0.5g/kg/d）、低钾（<2g/d）、低盐（<2g/d）饮食，选择优质蛋白（如蛋清、乳清蛋白粉）；小宇因口腔炎拒食，我们将食物打成糊状（南瓜糊、苹果泥），用小勺子慢喂（每口5ml，间隔30秒）。肠内营养补充：经鼻胃管予要素饮食（瑞代，50ml/h泵入），每4小时回抽胃残余（<50ml可继续）；观察有无腹胀（小宇曾出现胃残余80ml，暂停2小时后恢复）。静脉营养辅助：补充脂溶性维生素（维生素A、D）、水溶性维生素（B族、C），纠正前白蛋白（第7天升至220mg/L）。皮肤完整性：住院期间无新增皮肤出血或破损（五）家属焦虑：3天内焦虑评分（HAMA）从20分降至12分以下信息透明化：每日晨间护理后与母亲沟通病情（“小宇今天尿量比昨天多了50ml，血小板也在涨”），用图表展示关键指标变化（血红蛋白、血小板、肌酐趋势图），避免使用“可能”“大概”等模糊表述。参与式护理：教母亲为小宇擦手、拍背（动作轻柔），让她感觉“能为孩子做些什么”；父亲赶到后，安排他参与喂水（用针管推注5ml/次），重建家庭支持系统。心理疏导技巧：当母亲哭泣时，我们没有急于安慰，而是递上纸巾，轻声说：“您现在一定特别难受，想哭就哭出来，我们陪着您。”待她情绪平复后，再解释HUS的病程（“急性期1-2周，大部分孩子能恢复”），分享既往成功案例（“去年有个和小宇同龄的孩子，现在已经上幼儿园了”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理HUS的并发症如“暗礁”，随时可能颠覆治疗进程。在小宇的护理中，我们重点防范了以下3类并发症：高血压脑病：警惕“沉默的危机”HUS患儿因肾缺血激活肾素-血管紧张素系统，约50%会出现高血压，严重时可引发脑水肿、抽搐。我们每2小时测血压（使用儿童专用袖带，袖带宽度为上臂的2/3），当小宇血压升至150/100mmHg时，立即通知医生，予硝苯地平0.2mg/kg舌下含服；同时观察有无头痛（小宇哭闹时拍打头部）、呕吐（非喷射性）、意识改变（由嗜睡转为烦躁）。幸运的是，经降压治疗后，血压2小时内降至120/85mmHg，未出现抽搐。心力衰竭：“呼吸里的警报”少尿、水潴留易导致容量超负荷，引发心衰。我们每小时听诊双肺呼吸音（小宇第2天出现双肺底细湿啰音），监测呼吸频率（从32次/分升至38次/分）、血氧饱和度（从92%降至88%）；予半卧位、面罩吸氧（4L/min），遵医嘱予呋塞米1mg/kg静推（用药后30分钟尿量增加20ml）；控制输液速度（从5ml/kg/h降至3ml/kg/h），3小时后呼吸频率降至30次/分，湿啰音减少。出血：“看不见的危险”血小板<50×10⁹/L时，患儿存在自发性出血风险。我们除了观察皮肤瘀点，还重点关注：①消化道出血：每日检查大便潜血（小宇入院第2天大便潜血阳性，第5天转阴）；②颅内出血：观察瞳孔（双侧等大）、意识（能正确回答问题）、有无呕吐（非喷射性）；③穿刺点出血：静脉穿刺后按压10分钟（普通患儿按压5分钟即可），小宇股静脉CRRT穿刺点曾渗血，予无菌纱布加压包扎（每2小时检查松紧度，避免影响下肢血运）。07健康教育：从医院到家庭的“接力”健康教育：从医院到家庭的“接力”小宇病情稳定后，我们开始为出院做准备。健康教育不能停留在“告知”，而要让家属“会做、敢做、愿做”。急性期（住院期）教育饮食指导：用食物模型演示“低钾食物”（苹果、梨）和“高钾食物”（香蕉、橙子），教会母亲看食品成分表（避免含钾添加剂）；强调“宁少勿多”，每日饮水量=前1日尿量+500ml（用带刻度的水杯）。01用药指导：制作“用药卡片”（图片+文字），标注药物名称（如双嘧达莫）、剂量（2mg/kg/d）、时间（餐后30分钟）、注意事项（避免与布洛芬同服，可能加重肾损伤）。01病情观察要点：发放“家庭监测记录本”，指导记录每日尿量（用尿壶测量）、血压（购买儿童电子血压计，示范正确测量方法）、有无瘀点/瘀斑（重点检查下肢）。01恢复期（出院后1-3个月）教育活动管理：3个月内避免剧烈运动（如跑跳、游泳），可在家玩拼图、画画；1个月后复查尿常规、肾功能（预约好门诊号，写在出院小结上）。预防再感染：强调“病从口入”，教母亲“五步法”洗手（湿、搓、冲、捧、擦），食物彻底煮熟（尤其是肉类），避免饮用生水；家中备体温计，体温>38℃及时就诊（避免自行用抗生素）。心理支持：建议父母多陪伴小宇（如读绘本、做游戏），避免过度保护（“可以和小朋友玩，但别推搡”）；加入“HUS患儿家长群”（经医院审核的正规群），分享经验。记得出院那天，小宇抱着我们送的小熊玩偶，脆生生地说：“护士阿姨，我下次还要来送你小花！”他母亲红着眼眶说：“以前总觉得护理就是打针发药，现在才知道，你们是真的把孩子当自己的宝在疼。”这句话，是对我们护理工作最珍贵的肯定。08总结总结回顾小宇的护理过程，我深刻体会到：HUS的护理是“技术+温度”的双重考验。从每小时的尿量记录到家属的一次握手，从CRRT管路的无菌操作到用动画片分散患儿注意力，每个细节都可能影响预后。未来，随着