2025 医学急危重症重症重症循证护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症循证护理课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上，我常想起刚入行时带教老师说的那句话：“急危重症护理不是‘救火’，是用最精准的知识和最温暖的陪伴，在生死边缘给患者托底。”这些年，随着循证医学的发展，我们的护理模式早已从“经验主导”转向“证据驱动”——每一项操作都有最新指南支撑，每一个决策都基于系统评价结果，每一次与死神的博弈都更有底气。急危重症患者病情瞬息万变，器官功能衰竭、多系统损伤、并发症风险高，护理质量直接影响预后。而循证护理（Evidence-BasedNursing,EBN）正是破解这一难题的关键：它要求我们以患者需求为核心，结合最佳研究证据、临床经验和患者价值观，制定个性化护理方案。今天，我将以一例“重症肺炎合并ARDS（急性呼吸窘迫综合征）”患者的全程护理为例，和大家分享循证护理在急危重症中的实践路径。02病例介绍病例介绍记得那是2024年11月的一个深夜，急诊绿色通道推进来一位58岁的男性患者张先生。家属慌慌张张地说：“他发烧3天，今天突然喘得厉害，嘴唇都紫了！”我迅速上前：患者呈强迫坐位，呼吸频率38次/分，三凹征明显，指脉氧仅72%（未吸氧）；血压98/56mmHg，心率128次/分，双肺可闻及广泛湿啰音。急诊血气分析提示：pH7.29，PaO₂48mmHg，PaCO₂35mmHg，氧合指数（PaO₂/FiO₂）120（当时FiO₂40%）。结合胸部CT“双肺弥漫性渗出影，呈‘白肺’改变”，初步诊断为“重症肺炎、ARDS（中重度）”，立即收入ICU。入院后，医疗团队予气管插管机械通气（初始参数：VC模式，潮气量420ml，PEEP10cmH₂O，FiO₂60%）、广谱抗生素（美罗培南+莫西沙星）抗感染、甲泼尼龙抑制炎症反应，同时予去甲肾上腺素维持血压（0.2μg/kg/min）。患者既往有2型糖尿病史10年，长期口服二甲双胍，血糖控制尚可；无吸烟史，家属陪伴意愿强，但儿子刚从外地赶回来，对病情认知有限。病例介绍“这好好的怎么就成这样了？”张太太攥着我的手，指甲几乎掐进我手背，“大夫说可能要上ECMO，是不是没救了？”她泛红的眼眶里全是恐惧——这正是急危重症患者家属最常见的状态：信息缺失、失控感强烈。而我们的护理，从这一刻就要兼顾“治病”与“治心”。03护理评估护理评估面对张先生这样的患者，系统评估是制定护理方案的第一步。我们按照“生理-心理-社会”三维框架展开，重点关注器官功能、治疗反应及潜在风险。生理评估呼吸系统：机械通气下，气道峰压32cmH₂O（目标≤30cmH₂O），平台压28cmH₂O（目标≤30cmH₂O），氧合指数（FiO₂60%时）180（仍未达标，ARDS诊断标准为≤300）；痰液量多、黏稠，黄色，听诊双肺底湿啰音未明显减少。循环系统：CVP8cmH₂O（正常2-6？不，最新指南是2-8，需结合血压），去甲肾上腺素维持下血压105/62mmHg，尿量30ml/h（0.5ml/kg/h，提示肾灌注尚可）；肢端温暖，毛细血管再充盈时间2秒。神经系统：镇静评分（RASS）-2分（目标-2~-1），疼痛评分（BPS）3分（无明显疼痛），能遵指令睁眼，但因气管插管无法言语。生理评估代谢与营养：随机血糖13.6mmol/L（应激性高血糖），白蛋白32g/L（低蛋白血症），前白蛋白120mg/L（提示近期营养摄入不足）。皮肤与管路：骶尾部皮肤完整，Braden评分12分（中风险）；留置气管插管、中心静脉导管（颈内静脉）、尿管、胃管（鼻饲未开始）。心理评估患者虽镇静，但能感知外界，对气管插管的不适（如咽喉部刺激）表现出皱眉、肢体躁动；家属（张太太及儿子）反复询问“什么时候能拔管？”“会不会留后遗症？”，焦虑自评量表（GAD-7）评分15分（中度焦虑），存在明显的信息需求和情感支持需求。社会评估家庭支持系统完整，儿子是独子，从事IT工作，可协调时间陪伴；经济状况中等，已购买医保，对ECMO等高额治疗的接受度需进一步沟通。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA-I（2023版）护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题：1气体交换受损：与ARDS导致的肺泡萎陷、肺内分流增加有关（依据：低氧血症、氧合指数180、机械通气需求）。2心输出量减少：与感染性休克、血管活性药物依赖有关（依据：低血压需去甲肾上腺素维持、CVP8cmH₂O）。3有皮肤完整性受损的危险：与机械通气制动、低蛋白血症、Braden评分12分有关。4焦虑（家属）：与病情危重、信息不对称有关（依据：家属GAD-7评分15分、反复询问预后）。5护理诊断营养失调：低于机体需要量：与应激状态下高代谢、经口进食中断有关（依据：白蛋白32g/L、前白蛋白120mg/L）。这些诊断环环相扣：气体交换受损是当前最紧迫的问题，直接影响其他器官灌注；心输出量减少则可能加重组织缺氧；皮肤、营养、心理问题若不及时干预，会进一步增加并发症风险。05护理目标与措施护理目标与措施循证护理的核心是“用证据说话”。我们针对每个诊断，检索2020-2024年相关指南（如《ARDS机械通气专家共识》《急危重症患者营养支持指南》）及RCT研究，制定目标与措施。气体交换受损目标：48小时内氧合指数提升至200以上，72小时内平台压≤30cmH₂O，气道峰压≤35cmH₂O。措施（依据：2023年《ARDS机械通气管理专家共识》）：肺保护性通气：调整潮气量为4-6ml/kg（患者理想体重65kg，潮气量325-390ml），初始设置350ml；PEEP从10cmH₂O逐步递增（每2小时增加2cmH₂O，监测氧合及循环反应），目标达到最佳PEEP（通过压力-容积曲线或超声评估肺泡复张情况）。俯卧位通气：每日12-16小时（依据PROSEVA研究，中重度ARDS患者俯卧位可降低死亡率），提前评估禁忌证（无脊柱损伤、未固定骨折），操作时由4人协作，确保管路安全。气体交换受损气道管理：每2小时评估痰液性状（目标：白色/清稀），按需吸痰（避免过度刺激），吸痰前后予纯氧2分钟；每日口腔护理4次（氯己定2%），预防VAP（呼吸机相关肺炎）。呼吸力学监测：每4小时记录气道峰压、平台压、动态顺应性（目标≥40ml/cmH₂O），若峰压持续＞35cmH₂O，需排查痰液阻塞或支气管痉挛（可雾化吸入沙丁胺醇）。心输出量减少目标：24小时内去甲肾上腺素剂量降至0.1μg/kg/min以下，血压维持在90/60mmHg以上，尿量≥0.5ml/kg/h。措施（依据：2024年《感染性休克血流动力学管理指南》）：液体管理：监测CVP（目标4-8cmH₂O）、乳酸（初始3.2mmol/L，目标24小时内降至2mmol/L以下），予晶体液（乳酸林格液）滴定，每小时评估尿量及血压反应（如CVP＜6cmH₂O且血压低，予250ml快速输注）。血管活性药物滴定：每30分钟调整去甲肾上腺素剂量（最小化剂量），同时监测心率（目标＜110次/分），避免心肌耗氧增加；若血压仍不稳定，联合多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）改善心输出量。容量反应性评估：通过被动抬腿试验（PLR）判断液体反应性（PLR后每搏输出量增加＞10%提示需补液），避免过度补液加重肺水肿。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤完整，Braden评分提升至14分以上。措施（依据：2023年《急危重症患者压疮预防指南》）：体位管理：每2小时轴线翻身（俯卧位通气期间每2小时调整头面部受压点），使用泡沫敷料保护骶尾部、枕部（减压贴）；避免拖、拉等动作，翻身时抬起患者。皮肤护理：每日温水清洁皮肤2次，保持干燥（尤其腹股沟、腋窝）；大便后及时清洗，予氧化锌软膏保护肛周。营养支持：尽早启动肠内营养（入院24-48小时），目标热量25kcal/kg/d（1625kcal/d），先予50ml/h泵入，逐步增加至100ml/h；若胃潴留＞200ml，予促胃肠动力药（莫沙必利）。焦虑（家属）目标：24小时内家属GAD-7评分降至10分以下，能参与护理决策。措施（依据：2024年《急危重症患者家属心理支持专家共识》）：信息透明化：每日10:00与家属进行“床旁沟通”，用通俗语言讲解病情（如“现在肺像被泡在水里，呼吸机帮他把氧气送进去”），展示氧合指数、血压等关键指标的变化趋势图。情感支持：主动询问家属需求（如“需要帮您买饭吗？”“要不要去休息区躺会儿？”），允许儿子每天下午15:00-15:10穿隔离衣看望父亲（握手、轻声说话），传递情感联结。决策参与：当医疗团队讨论是否启用ECMO时，邀请家属共同参与，解释“ECMO是给肺‘放个假’，但有出血、感染风险”，尊重其意愿（本例家属选择尝试）。营养失调：低于机体需要量目标：72小时内前白蛋白升至150mg/L以上，7天内达到目标热量的80%。措施（依据：2023年《中国急危重症患者营养支持指南》）：肠内营养优先：入院24小时内放置鼻空肠管（避开胃潴留风险），予高蛋白质肠内营养剂（瑞代，蛋白质40g/L），初始速度20ml/h，每8小时递增20ml/h，目标100ml/h（1000ml/d，含40g蛋白质）。肠外营养补充：若肠内营养72小时内未达到目标量的60%（即＜975kcal/d），予静脉补充葡萄糖（100-150g/d）、氨基酸（0.8-1.2g/kg/d）及脂肪乳（0.8-1.0g/kg/d）。血糖管理：使用胰岛素泵控制血糖（目标7.8-10.0mmol/L），每2小时监测指尖血糖，避免低血糖（＜4.0mmol/L）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症患者的护理，“防”永远大于“治”。我们重点关注以下并发症，通过早期识别和干预降低风险：呼吸机相关肺炎（VAP）观察要点：体温＞38.5℃，气道分泌物变脓性，白细胞＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L，胸片新出现浸润影。护理措施：严格手卫生（接触患者前后均洗手），保持床头抬高30（防止胃内容物反流），每日评估拔管指征（如氧合指数＞200、自主呼吸试验（SBT）成功），避免长期插管（本例72小时后SBT成功，顺利拔管）。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差＞2cm，皮肤温度升高，Homans征阳性（本例因使用去甲肾上腺素，未用低分子肝素，改为间歇充气加压装置（IPC））。护理措施：每日测量双下肢大腿（髌骨上15cm）、小腿（髌骨下10cm）周径，记录差值；每2小时被动活动双下肢（踝泵运动、髋关节屈伸），促进血液回流。气压伤（如气胸）观察要点：机械通气时气道峰压突然升高，患者血氧骤降，患侧呼吸音消失，叩诊鼓音。护理措施：持续监测呼吸力学参数，若峰压＞35cmH₂O且无痰液阻塞，立即通知医生；备齐胸腔穿刺包，协助紧急处理（本例未发生）。07健康教育健康教育急危重症的健康教育需分阶段、个性化，既要“讲得清”，也要“听得进”。入院阶段（0-24小时）对象：家属（张太太及儿子）。内容：疾病基本知识（“肺炎加重导致肺功能下降，呼吸机是临时帮手”）、探视制度（“每天固定时间探视，穿隔离衣戴口罩”）、配合事项（“不要自行调整输液速度”“有问题随时按呼叫铃”）。方式：口头讲解+图文手册（附呼吸机、监护仪图标解释）。治疗阶段（拔管后-转出ICU前）对象：患者（意识清醒）及家属。内容：呼吸训练（腹式呼吸、缩唇呼吸）、咳嗽技巧（“深吸气后用力咳，手按伤口减轻疼痛”）、药物知识（“抗生素要按时吃，不能自行停药”）、血糖监测（“每天测空腹及餐后2小时血糖，记录在本子上”）。方式：示范+反示教（让患者复述咳嗽方法，家属演示血糖测量）。3.转出阶段（转出ICU前1天）对象：患者及家属。内容：康复计划（“前2周每天散步10分钟，逐步增加”）、复诊时间（“出院后1周门诊复查胸片、血气”）、预警信号（“若再次发热、呼吸困难，立即就诊”）。方式：书面出院指导+护士电话随访（出院后第3天、7天）。治疗阶段（拔管后-转出ICU前）记得张太太出院时红着眼眶说：“以前觉得ICU是‘冰冷的机器房’，现在才知道，你们连我儿子怎么给老张拍背都教得那么细。”这正是健康教育的意义——不仅要“救命”，更要“教命”。08总结总结回顾