2025 医学急危重症重症重症非感染性心内膜炎护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症非感染性心内膜炎护理课件01前言前言去年冬天，我在ICU值大夜班时，收治了一位68岁的系统性红斑狼疮患者。她因“突发左侧肢体无力2小时”入院，血压180/105mmHg，心率112次/分，听诊主动脉瓣区可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音——这让我心里一紧。后来经食道超声证实，二尖瓣和主动脉瓣上附着着大小约8mm×5mm的赘生物，血培养连做3次都是阴性。上级医师拍着我的肩膀说：“这是非感染性心内膜炎，比感染性更隐蔽，护理上得更当心。”这段话，成了我近一年来深耕非感染性心内膜炎护理的起点。非感染性心内膜炎（Non-infectiveEndocarditis,NIE）是一组因非感染因素（如自身免疫、肿瘤、高凝状态等）导致心瓣膜或心内膜表面形成无菌性赘生物的疾病，占心内膜炎的10%-20%。与感染性心内膜炎（IE）不同，它没有明确的病原体感染证据，血培养始终阴性，炎症指标（如CRP、PCT）可能仅轻度升高甚至正常，却因赘生物易脱落导致栓塞（发生率高达40%-70%）、瓣膜功能障碍等致命并发症，在急危重症领域被称为“沉默的杀手”。前言随着老龄化社会加剧、自身免疫病（如SLE、抗磷脂综合征）和肿瘤发病率上升，NIE的检出率逐年增加。但临床中，很多医护人员仍将关注点放在IE上，导致NIE漏诊率高达30%。作为急危重症护理的一线人员，我们不仅要掌握基础护理技能，更要具备“透过表象看本质”的敏锐性——从患者一句“最近总觉得腿发沉”，到听诊时杂音性质的细微变化，都可能是病情恶化的信号。02病例介绍病例介绍就拿我去年管过的那位SLE患者张阿姨来说，她的病程堪称NIE护理的典型教材。张阿姨，68岁，确诊SLE12年，长期口服泼尼松（10mg/日）+羟氯喹（0.2gbid），近3个月因关节痛自行将泼尼松加至20mg/日。入院前1周无诱因出现活动后气促，未重视；入院当日晨起如厕时突感左侧肢体麻木，持物不稳，家属急送我院。急诊查体：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP165/95mmHg；意识清，左侧鼻唇沟变浅，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢Ⅳ级；双肺呼吸音清，主动脉瓣第一听诊区可闻及粗糙的收缩期吹风样杂音，较前（3个月前门诊随访）新增Ⅱ/6级杂音；双下肢无水肿，左手无名指腹可见直径2mm的淡红色斑疹（当时未破溃，后来证实是Osler结节样改变）。病例介绍急诊检查：血常规示PLT450×10⁹/L（偏高），D-二聚体1.8mg/L（正常＜0.5）；CRP12mg/L（正常＜10），PCT0.05ng/mL（正常＜0.05）；头颅CT未见出血，提示右侧基底节区低密度影（考虑新发梗死）；床旁心脏超声：二尖瓣前叶、主动脉瓣左冠瓣可见团块状回声（大小约7mm×5mm、6mm×4mm），活动度大，未见脓肿及瓣膜穿孔；血培养（需氧+厌氧）3套均阴性。结合病史（SLE+激素增量史）、高凝状态（PLT↑、D-二聚体↑）、赘生物证据及血培养阴性，确诊为“非感染性心内膜炎（狼疮相关型）、脑栓塞（左侧肢体偏瘫）”。入院后予低分子肝素抗凝（5000IUq12h）、甲泼尼龙40mg/日（控制SLE活动）、神经保护（丁苯酞）及康复训练。作为责任护士，我全程参与了她的护理——从刚入院时她攥着我手说“闺女，我是不是要瘫了”的焦虑，到14天后她扶着助行器能走5米时眼里的光，这段经历让我深刻体会到：NIE的护理，是一场与时间、与栓塞风险的“精准博弈”。03护理评估护理评估针对NIE患者，护理评估需围绕“病因-赘生物-并发症”这条主线展开，既要关注基础病（如自身免疫病、肿瘤）的活动状态，又要动态监测赘生物的“稳定性”（大小、活动度），更要警惕栓塞、心衰等并发症的早期迹象。健康史评估这是锁定NIE病因的关键。我习惯用“三问法”：一问基础病——是否有SLE、抗磷脂综合征、恶性肿瘤（尤其是腺癌）、慢性消耗性疾病？二问用药史——近期是否使用过激素、免疫抑制剂（可能诱发高凝或血管炎）？三问诱因——是否有手术、创伤、长期卧床（导致血流淤滞）？以张阿姨为例，她的SLE病史+激素增量（导致高凝）+近期活动减少（因关节痛），正是NIE的典型诱因。身体评估生命体征：重点监测心率、血压、呼吸频率。NIE患者因心输出量减少，常出现代偿性心率增快；若赘生物影响瓣膜功能（如二尖瓣关闭不全），可导致肺淤血，表现为呼吸频率＞20次/分、血氧饱和度＜95%（静息状态）。12外周表现：NIE的赘生物虽无菌，但可因机械损伤导致微血管栓塞，出现“假性感染体征”：如指（趾）腹的红色或紫色痛性结节（类似Osler结节）、甲床下线状出血（裂片状出血）、视网膜出血（Roth斑）。张阿姨左手无名指的斑疹，正是我在做手部清洁时发现的。3心脏体征：听诊是“护士的超声”。我在给张阿姨做护理时，每天早晨7点（患者静息状态）用同一台听诊器、固定体位（左侧卧位）听诊，发现她的主动脉瓣杂音从入院时的Ⅱ/6级逐渐增强至Ⅲ/6级——后来超声证实赘生物增大了2mm，这提示瓣膜反流加重。辅助检查解读心脏超声：经胸超声（TTE）检出率约50%，经食道超声（TEE）可达90%以上。护理中需关注报告中“赘生物大小（＞10mm栓塞风险高）、活动度（随瓣膜活动摆动幅度大）、位置（二尖瓣＞主动脉瓣＞三尖瓣）”等关键词，并与前次检查对比。凝血功能：NIE患者常存在高凝状态（如PLT↑、D-二聚体↑、纤维蛋白原↑），需动态监测INR（目标2.0-3.0）、APTT（肝素治疗时维持1.5-2.5倍正常），警惕出血风险。炎症指标：与IE不同，NIE的CRP、PCT多正常或轻度升高，若突然升高需警惕继发感染（如导管相关感染）。心理社会评估急危重症+偏瘫，张阿姨入院时焦虑评分（GAD-7）高达15分，反复问“会不会瘫痪”“是不是治不好了”。她的女儿是单亲妈妈，既要上班又要照顾孩子，经济和精神压力都很大。这提示我们：NIE的护理不仅要“治身”，更要“疗心”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，NIE患者的护理诊断需聚焦“急危重症”和“非感染性”两大特性，常见诊断如下（以张阿姨为例）：气体交换受损与心输出量减少、肺淤血有关依据：入院时SpO₂93%（吸空气），呼吸22次/分，听诊双肺底少量湿啰音。1潜在并发症：动脉栓塞（脑、肾、脾）与赘生物脱落风险有关2依据：赘生物活动度大（超声提示“随瓣膜开放摆动幅度约5mm”），D-二聚体持续升高（入院第3天达2.5mg/L）。3活动无耐力与心输出量减少、脑栓塞后肢体功能障碍有关4依据：左上肢肌力Ⅲ级，行走需协助，主诉“走两步就喘”。5焦虑与病情危重、肢体功能障碍及经济负担有关6依据：GAD-7评分15分，频繁询问预后，睡眠差（每晚仅睡3-4小时）。7知识缺乏（特定疾病）与缺乏非感染性心内膜炎及抗凝治疗相关知识有关8依据：患者及家属表示“第一次听说这种病”“不知道抗凝药要吃多久”。905护理目标与措施护理目标与措施NIE的护理目标可概括为“三降一升”：降低栓塞风险、降低心衰发生率、降低并发症死亡率，提升患者生活质量。具体措施需分优先级，以张阿姨为例，前3天的核心是“稳循环、防栓塞”，3天后过渡到“促康复、强心理”。气体交换受损——首要目标（24小时内改善氧合）氧疗管理：入院时予鼻导管吸氧2L/min，SpO₂维持95%以上；若活动后下降，改为面罩吸氧（4-6L/min）。每2小时评估呼吸频率、深度及SpO₂，记录“三凹征”是否出现。体位干预：取半卧位（30-45），减少回心血量；夜间睡眠时抬高床头，避免平卧位加重肺淤血。张阿姨因左侧偏瘫，需定时（每2小时）协助翻身，避免右侧长时间受压导致坠积性肺炎。呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时鼓腹，呼气时缩唇），每日3次，每次10分钟，增强呼吸肌力量。潜在并发症：动脉栓塞——核心目标（住院期间无新发栓塞）动态监测：每4小时评估意识（GCS评分）、肢体肌力（按6级法记录）、尿量（＜0.5ml/kg/h提示肾栓塞）、腹部体征（持续性腹痛警惕脾栓塞）及肢体温度（双侧对比，温差＞2℃提示肢体动脉栓塞）。张阿姨入院第2天诉“左下腹隐痛”，我立即触诊发现左下腹轻压痛，无反跳痛，急查腹部超声提示脾内小梗死灶（直径1cm），及时调整抗凝剂量后未进展。抗凝护理：严格遵医嘱使用低分子肝素（5000IUq12h），注射部位选择脐周（距脐5cm外），左右交替，注射后按压5分钟（避免皮下出血）。监测APTT（目标50-70秒），若出现牙龈出血、黑便等，立即报告医生。张阿姨用药第5天出现鼻出血（量约5ml），急查APTT75秒（正常对照35秒），调整为4000IUq12h后缓解。潜在并发症：动脉栓塞——核心目标（住院期间无新发栓塞）血流动力学稳定：维持收缩压≥90mmHg（过低易致脑灌注不足），避免剧烈咳嗽、用力排便（增加腹压，诱发赘生物脱落）。张阿姨因偏瘫长期卧床，予缓泻剂（乳果糖15mlbid）预防便秘，指导其“排便时张口呼吸，勿屏气”。活动无耐力——渐进目标（2周内独立行走10米）分级活动：急性期（1-3天）：床上被动运动（由康复师协助活动四肢关节，每日3次，每次15分钟）；亚急性期（4-7天）：床边坐立（每次10分钟，每日2次），逐渐过渡到扶床站立；恢复期（8-14天）：扶助行器行走（从5米开始，每日增加2米）。张阿姨在第10天能独立行走8米，我特意拍了视频给她女儿看，她俩都掉了眼泪。营养支持：NIE患者因高凝状态需低盐（＜5g/日）、低脂饮食，但需保证蛋白质摄入（1.2-1.5g/kg/日）。张阿姨食欲差，我和营养科合作制定了“餐单”：早餐鸡蛋白2个+燕麦粥，午餐鱼肉100g+青菜，加餐酸奶100ml，既保证营养又避免血脂升高。活动无耐力——渐进目标（2周内独立行走10米）4.焦虑——贯穿全程的目标（1周内GAD-7评分＜10分）认知干预：用“画图谱”的方式向张阿姨解释NIE的病因（SLE活动→血管炎→赘生物）、治疗（抗凝+控制原发病）及预后（80%患者经规范治疗可稳定），重点强调“她的赘生物不大，栓塞风险可控”。情感支持：每天晨晚间护理时多陪她聊5分钟，从“今天的粥香不香”到“您孙女最近有没有视频”，慢慢建立信任。她曾悄悄跟我说：“闺女，我就怕拖累我闺女。”我握着她的手说：“您好好康复，就是对她最好的支持。”家属教育：单独与张阿姨的女儿沟通，教她“倾听比安慰更重要”，并分享“如何帮妈妈做手部按摩”的小技巧，让家属参与护理，减轻其无力感。活动无耐力——渐进目标（2周内独立行走10米）5.知识缺乏——出院前必须达标（能复述抗凝注意事项）个性化教育：用“三句话原则”：第一句“抗凝药要按时吃，漏服不要补双倍”；第二句“出现鼻出血、黑便要马上联系医生”；第三句“每2周查一次凝血功能”。工具辅助：制作“抗凝日记卡”，让张阿姨记录每日服药时间、有无出血症状、下次复查日期，出院时交给她女儿保管。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理NIE的并发症是护理的“雷区”，最危险的是动脉栓塞（脑、肾、脾、肢体）和心力衰竭，需“早识别、快处理”。动脉栓塞脑栓塞：表现为突发意识障碍、肢体瘫痪加重、言语不清。张阿姨入院时已发生脑栓塞，护理中需重点观察：①瞳孔（双侧是否等大等圆，对光反射是否灵敏）；②GCS评分（＜8分提示重度脑损伤）；③肢体肌力变化（与前次评估对比）。若发现异常，立即通知医生，配合急查头颅CT。肾栓塞：表现为尿量减少（＜400ml/日）、血尿、血肌酐升高。每日记录24小时尿量，监测尿色（是否呈洗肉水样），发现异常及时留取尿标本送检。脾栓塞：表现为左上腹持续性疼痛（可放射至左肩）、发热（坏死物质吸收）。触诊时动作轻柔，避免按压加重脾破裂风险；若疼痛剧烈，遵医嘱予止痛药（如布洛芬），并动态监测血红蛋白（警惕脾出血）。心力衰竭NIE患者因赘生物破坏瓣膜结构（如二尖瓣关闭不全），可导致急性左心衰，表现为突发呼吸困难（端坐呼吸）、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音。护理要点：①立即取端坐位，双腿下垂；②高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%酒精（降低肺泡表面张力）；③遵医嘱予利尿剂（呋塞米20-40mg静推）、血管扩张剂（硝酸甘油泵入）；④监测CVP（维持6-12cmH₂O），避免容量过负荷。07健康教育健康教育NIE患者出院后仍需长期管理，健康教育要“分阶段、重细节”。急性期（住院期间）核心内容：强调卧床休息的重要性（减少赘生物脱落风险），指导“如何正确使用便器”“咳嗽时按压腹部”等细节。误区纠正：张阿姨曾问“我是不是不能活动？”，需解释“被动运动和低强度主动运动（如床上翻身）能预防深静脉血栓，反而降低栓塞风险”。2.恢复期（出院1-3个月）用药指