2025 医学急危重症重症重症社区急危重症护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症社区急危重症护理课件01前言前言各位护理同仁：大家好！今天站在这里分享“社区急危重症护理”的经验，我内心既忐忑又激动。作为在社区卫生服务中心工作了15年的老护士，我太清楚社区在急危重症救治中的“第一防线”作用——当120还在路上时，当三甲医院的急诊还在排队时，我们社区护士就是患者身边最近的“生命守护者”。随着人口老龄化加剧（2023年数据显示，我国60岁以上人口已超2.8亿）、慢性病发病率攀升（高血压、糖尿病患者分别超3亿和1.4亿），社区急危重症的类型也从过去单纯的外伤、中暑，演变为急性心衰、脑卒中、低血糖昏迷、哮喘持续状态等更复杂的病症。这些患者往往有长期基础病，起病急、变化快，而社区医疗资源有限（多数社区中心仅配备基础监护仪、除颤仪和常用急救药品），这对我们的评估能力、应急反应和持续照护提出了更高要求。前言今天，我想用一个真实的病例贯穿全程，和大家一起拆解社区急危重症护理的关键点——从识别“不对劲”的直觉，到系统评估的方法；从黄金10分钟的急救，到后续3天的病情跟踪；从患者的生理护理，到家属的心理支持。希望通过这个案例，让大家更直观地感受到：社区急危重症护理，不是“简单处理后转院”，而是“以患者为中心的全流程生命支持”。02病例介绍病例介绍记得去年冬天那个雪夜，我值夜班。晚上8点20分，急救电话突然响起：“护士，快来！我爸喘得坐不起来了！”电话那头是45岁的张女士，声音带着哭腔。10分钟后，我和社区医生带着急救箱冲进了张大爷家——68岁的他正坐在床头，身体前倾，双手撑着膝盖，呼吸声像拉风箱，老伴举着湿毛巾给他擦汗，床头柜上摆着半瓶没喝完的利尿剂（氢氯噻嗪）。主诉：“胸口压着块石头，气上不来，咳嗽有白泡沫痰，从下午3点开始越来越重。”现病史：既往有高血压15年、冠心病5年，2周前因“上呼吸道感染”自行停药（包括降压药和利尿剂），3天前开始活动后气短，未重视。查体：T36.8℃，P118次/分（律齐），R30次/分（浅快），BP165/95mmHg，SpO₂88%（未吸氧）；双肺底可闻及大量湿啰音，心尖部可闻及奔马律，下肢凹陷性水肿（++）；口唇发绀，颈静脉怒张。病例介绍辅助检查（社区快速检测）：指尖血糖6.2mmol/L（排除低血糖），BNP（脑钠肽）890pg/ml（正常＜100），心电图提示窦性心动过速，ST段压低。初步判断：急性左心衰竭（代偿期向失代偿期进展）。此时，转院是必然的，但转院前的15分钟，可能决定患者能否活着上救护车——这就是社区护理的“黄金窗口”。03护理评估护理评估面对张大爷这样的急危重症患者，社区护士的评估必须“快而不乱”，既要抓住危及生命的“关键点”，又要兼顾基础病和诱因的“线索链”。我们的评估分为三个层面：紧急评估：识别“致死性”风险首要任务是判断是否存在立即威胁生命的情况。张大爷的呼吸频率30次/分（正常12-20）、SpO₂88%（低于90%提示缺氧）、端坐呼吸（强迫体位），这些都是急性左心衰的典型表现，若不及时干预，可能迅速进展为肺水肿、心源性休克。同时，需排除其他急症：无胸痛（排除急性心梗）、无肢体偏瘫（排除脑卒中）、无呼气相哮鸣音（排除哮喘），初步锁定“心源性呼吸困难”。系统评估：追溯“病因-诱因”链条急危重症很少“突然发生”，多是基础病+诱因叠加的结果。通过询问家属（张女士）和查看用药记录，我们发现：基础病：高血压控制不佳（近3个月未测血压，自述“药吃完了没去配”）、冠心病（长期服用单硝酸异山梨酯）；诱因：上呼吸道感染（咳嗽2周，自行服用“止咳糖浆”未就医）、自行停药（利尿剂停了10天，降压药停了5天）、近日饮食偏咸（老伴说“他爱吃腌菜，这两天吃了两顿”）。这些信息为后续护理（如用药指导、饮食干预）提供了依据。动态评估：监测“病情变化”趋势社区条件有限，但我们可以通过“五看”动态观察：看呼吸（频率、深度、是否动用辅助呼吸肌）、看面色（是否发绀加重）、看尿量（张大爷近6小时仅解小便1次，约100ml）、看情绪（从烦躁逐渐转为淡漠，提示缺氧加重）、看用药反应（静推呋塞米10分钟后，询问是否有尿意）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：气体交换受损：与肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关依据：SpO₂88%，呼吸30次/分，双肺湿啰音，口唇发绀。在右侧编辑区输入内容2.体液过多：与心输出量减少、肾灌注不足、钠水潴留有关依据：下肢凹陷性水肿（++），颈静脉怒张，BNP升高，近3天未规律服用利尿剂。活动无耐力：与心输出量减少、组织缺氧有关依据：患者无法平卧，只能端坐位，自述“动一动就喘”。4.潜在并发症：心源性休克/急性肺水肿/心律失常依据：心率118次/分（代偿性增快），血压165/95mmHg（应激性升高，后续可能下降），BNP显著升高（提示心功能严重受损）。焦虑：与呼吸困难、疾病突发及对预后的担忧有关依据：患者反复说“我是不是快不行了”，家属张女士频繁询问“会不会有危险”。05护理目标与措施护理目标与措施针对张大爷的情况，我们制定了“转院前急救-转运中监护-转院后随访”的全流程护理目标，核心是“稳定生命体征、阻断病情恶化、为上级医院争取时间”。短期目标（0-30分钟）：纠正缺氧，减轻心脏负荷氧疗管理：立即给予高流量鼻导管吸氧（4-6L/min），观察5分钟后SpO₂升至92%；因社区无无创呼吸机，若SpO₂持续＜90%，需准备简易呼吸囊辅助通气（但张大爷经鼻导管吸氧后改善，未启用）。体位干预：协助取端坐位，双下肢下垂（减少回心血量约300-500ml），背后垫软枕支撑，避免患者因乏力滑落。药物护理：遵医嘱静推呋塞米20mg（注意缓慢注射，防止低血压），同时舌下含服卡托普利12.5mg（社区备用降压药，降低心脏后负荷）；用药后15分钟，张大爷自述“胸口没那么压了”，询问“想不想小便”，他点头说“有感觉了”——这是利尿剂起效的信号。短期目标（0-30分钟）：纠正缺氧，减轻心脏负荷（二）中期目标（30分钟-2小时）：稳定生命体征，为转运做准备监测与记录：每5分钟测一次血压、心率、SpO₂（记录为：8:30BP160/90，P115，SpO₂93%；8:35BP155/88，P112，SpO₂94%）；观察尿量（8:40解小便约200ml，下肢水肿稍减轻）。心理安抚：握住张大爷的手说：“您现在呼吸比刚才顺了，我们已经联系了120，车10分钟到。您就跟着我慢慢喘气，深吸——慢呼，对，就这样。”对家属说：“阿姨，您把他的病历、常用药装个袋子，等会交给急救医生；张姐，您别慌，我们一直陪着。”（家属情绪稳定后，能更好配合护理）。长期目标（转院后3天）：延续护理，预防复发转运交接：120到达时，我们当面交接：“患者急性左心衰，已静推呋塞米20mg，目前SpO₂94%，血压150/85，心率108，近30分钟尿量约300ml；诱因是感染、停药、高盐饮食，既往用药史……”（交接单需手写关键数据，避免口头遗漏）。随访管理：转院第2天，电话联系上级医院护士，了解张大爷已收入CCU，予西地兰、硝普钠治疗，病情稳定；第3天，张女士来社区取药时，我们详细询问：“大爷现在能平卧了吗？尿量每天有多少？”并提醒：“出院后第一周，我们每天上门测血压、指导用药，有问题随时打电话。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理社区急危重症的并发症往往“来势汹汹”，但通过细致观察，很多可以早期发现。以张大爷为例，我们重点关注以下3类并发症：心源性休克观察要点：血压持续下降（＜90/60mmHg）、心率增快（＞120次/分）、皮肤湿冷、意识模糊（如从烦躁转为嗜睡）。护理措施：一旦发现，立即取平卧位（下肢抬高20），加快补液（社区备有生理盐水），同时联系120（张大爷未出现此情况，但我们始终备着补液装置）。急性肺水肿观察要点：咳嗽加重，咳粉红色泡沫痰（张大爷入院时是白泡沫痰，若转为粉红色需警惕）、呼吸频率＞35次/分、SpO₂＜85%。护理措施：若发生，立即改为20%-30%乙醇湿化吸氧（降低肺泡表面张力），减慢输液速度（但张大爷未输液，仅用利尿剂），并提前通知急救医生准备气管插管。心律失常观察要点：心率突然增快（＞130次/分）或减慢（＜50次/分）、心律不齐（如脉搏短绌）、患者自述“心慌、头晕”。护理措施：社区心电图机虽简单，但可快速描记12导联（张大爷心电图提示窦性心动过速，无房颤等异常），若发现室性早搏等，立即静推胺碘酮（社区备用）。07健康教育健康教育急危重症的“社区护理”不仅是“救急”，更是“防病”。张大爷转院后，我们针对他和家属开展了分阶段健康教育：急性期（转院前10分钟）：简明、重点对患者：“大爷，您现在别说话，保存体力，跟着氧气好好呼吸，我们马上送您去大医院。”（避免增加耗氧）。对家属：“张姐，记住这三条：第一，别让他躺平，就这么坐着；第二，别给他喝水、吃东西（可能加重心衰）；第三，把他的药盒、最近的检查单都带上，交给急救医生。”2.稳定期（转院后1周）：详细、具体张大爷出院当天，我们带着《社区心衰患者照护手册》上门：疾病知识：“心衰就像心脏‘累坏了’，感冒、吃得太咸、停药都会让它更累。您记住‘三不’：不擅自停药、不贪嘴吃腌菜、不硬扛着不去医院。”用药指导：用彩色便签标记每种药的服用时间（“利尿剂早上吃，晚上吃会起夜，睡不好；降压药每天固定8点吃”），教家属用手机设置用药提醒。急性期（转院前10分钟）：简明、重点自我监测：“每天早上起床前称体重（穿一样的衣服），如果一天长了2斤，或者3天长了5斤，说明水排不出去了，要马上来社区。”紧急情况处理：“如果突然喘得坐不起来、咳粉痰，先坐直、吸氧（我们给您留了家用氧气瓶），同时打120，别等！”3.长期管理（出院后1-3个月）：互动、强化每月组织“心衰患者家庭课堂”，让张大爷分享“我上次为什么犯病”，其他家属提问“我爸总说不渴不想喝水，是不是要逼他喝？”我们再针对性解答；联合社区医生调整降压药剂量（张大爷出院后血压140/85，医生将氨氯地平从5mg增至7.5mg），并预约每2周测一次BNP（3个月后降至280pg/ml，接近正常）。08总结总结各位同仁，社区急危重症护理，是“小舞台上的大作为”——我们没有三甲医院的高精设备，却有最贴近患者的“黄金10分钟”；我们面对的可能是“再普通不过”的慢性病老人，却需要具备识别“病情拐点”的敏锐；我们做的不仅是“打针发药”，