2025 医学急危重症重症中暑护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症中暑护理课件01前言前言站在急诊科的走廊里，看着窗外38℃的高温预警，我想起去年夏天那台持续6小时的抢救——一位52岁的建筑工人被同事抬进来时，体温已经飙到41.2℃，意识模糊，全身抽搐。那时我才深刻意识到，重症中暑绝不是“晒晕了”这么简单，它是与死神抢夺时间的“高温战争”。随着全球气候变暖趋势加剧，我国极端高温天气频发，国家气象局数据显示，2024年夏季全国35℃以上高温日数较往年增加23%。重症中暑（即热射病）作为最严重的中暑类型，死亡率高达50%-70%，且存活者中约30%遗留神经功能障碍。作为急危重症护理的一线人员，我们的每一次评估、每一项护理措施，都可能成为患者生死的转折点。今天，我将结合近年来参与的12例重症中暑患者护理经验，与大家分享这一急危重症的护理要点。02病例介绍病例介绍记得今年7月的一个午后，120送来一位48岁男性患者张师傅。他是市政管道维修工人，当天在无遮挡的柏油路面作业3小时后，同事发现他突然摔倒，呼之不应，立即拨打急救电话。就诊时情况：到达急诊科时，患者体温41.8℃（肛温），心率145次/分，血压82/50mmHg，呼吸28次/分，血氧饱和度92%（未吸氧）。面色潮红，皮肤干燥无汗，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；格拉斯哥昏迷评分（GCS）9分（睁眼2分，语言3分，运动4分）。家属补充病史：患者既往体健，当天晨起仅喝了半瓶矿泉水，未进食，作业时穿长袖工装裤。病例介绍初步处理：立即开放两条静脉通路（一条用于降温补液，一条用于监测中心静脉压），予冰盐水（4℃）200ml胃管灌注，同时启动降温毯（设定目标温度38.5℃），并联系ICU准备床单位。1小时后复查肛温降至40.2℃，但患者出现烦躁抽搐，予地西泮10mg静推；2小时后血压持续下降至70/40mmHg，中心静脉压（CVP）4cmH₂O，予去甲肾上腺素0.05μg/kgmin微泵维持。这个病例贯穿了重症中暑的典型特征：高温暴露史、核心温度＞40℃、中枢神经功能障碍，同时合并循环衰竭，是我们今天讨论的重点。03护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，护理评估必须快速而全面，就像拼一幅“生命拼图”——每一个细节都可能提示病情走向。环境与病史评估首先要追问“高温暴露三要素”：环境温度（当天作业环境实测地表温度55℃）、暴露时间（连续作业3小时无休息）、防护措施（无遮阳棚、未佩戴降温装备、补水不足）。同时了解既往史：患者无高血压、糖尿病史，近期未服用利尿剂或抗胆碱能药物（这些药物会影响体温调节），排除了药物性高热可能。身体评估重点关注“一温二系统”：核心温度：肛温（最准确）＞40℃是诊断金标准，张师傅入院时41.8℃，属于重度热射病。中枢神经系统：GCS评分9分提示中重度昏迷，后续出现的抽搐是脑细胞水肿的表现。循环系统：心率＞130次/分、血压＜90/60mmHg、CVP＜5cmH₂O，提示低血容量性休克合并distributiveshock（血管扩张导致的分布性休克）。辅助检查评估1快速抽血送检是关键，我们需要动态监测：2炎症与损伤指标：肌酸激酶（CK）＞5000U/L（张师傅入院时CK12000U/L，提示横纹肌溶解）；3凝血功能：D-二聚体4.2μg/ml（正常＜0.5），纤维蛋白原1.8g/L（正常2-4），提示DIC早期；6这些数据就像“生命警报器”，提示我们患者已进入多器官功能障碍（MODS）早期，护理干预必须争分夺秒。5动脉血气：pH7.28，BE-6mmol/L（代谢性酸中毒）。4肾功能：血肌酐180μmol/L（正常＜110），尿量30ml/h（提示肾灌注不足）；04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为张师傅制定了以下护理诊断，这些问题环环相扣，需要同步处理：1体温过高（核心温度＞41℃）：与高温环境下体温调节中枢功能障碍、产热＞散热有关。2低效性呼吸型态（呼吸28次/分，血氧92%）：与高热导致呼吸肌疲劳、肺血管通透性增加（潜在ARDS风险）有关。3组织灌注无效（血压70/40mmHg，尿量30ml/h）：与低血容量、血管扩张、心输出量减少有关。4有皮肤完整性受损的危险：与长时间昏迷、皮肤血管扩张充血有关。5潜在并发症（DIC、ARDS、AKI）：与全身炎症反应综合征（SIRS）激活有关。6其中，“体温过高”是核心矛盾——持续高热会加重细胞损伤，形成“高热-损伤-高热”的恶性循环，必须优先处理。705护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：2小时内将核心温度降至39℃以下，6小时内稳定在38.5℃；24小时内纠正休克，72小时内预防MODS进展。围绕目标，护理措施需“多管齐下”。降温护理：与时间赛跑的“冰与火”降温速度直接影响预后，指南推荐“黄金2小时”内将体温降至39℃以下。我们为张师傅实施了“三级降温方案”：一级：体表物理降温（立即启动）：冰毯覆盖（重点颈部、腋窝、腹股沟大血管处），设置温度20℃，每15分钟检查皮肤避免冻伤；冰盐水（4℃）200ml胃管灌注（注意回抽确认胃管位置，避免误吸），每30分钟重复1次，共4次后肛温降至40℃；酒精擦浴（30%酒精）：避开胸腹部（避免刺激迷走神经），重点擦拭四肢，每次10分钟，间隔30分钟。二级：血管内降温（当体表降温效果不佳时）：降温护理：与时间赛跑的“冰与火”张师傅1小时后体温仍40.5℃，予静脉输注4℃林格液500ml（速度10ml/kgh），同时监测中心静脉温度（通过CVC导管末端传感器），确保降温速率＞0.1℃/min。三级：药物辅助降温（控制抽搐与产热）：患者出现烦躁抽搐时，予地西泮10mg静推（注意呼吸抑制）；同时冰盐水（4℃）200ml保留灌肠（肛管插入深度15cm，保留30分钟），减少肠道产热。关键观察点：每10分钟监测肛温1次，记录降温速率；观察寒战（若出现，予咪达唑仑2mg静推，避免寒战增加产热）；记录出入量（冰盐水灌注后需计算入量，避免容量过负荷）。循环支持：维持生命的“血液通道”张师傅血压持续下降，我们采取了“容量复苏+血管活性药物”双轨策略：容量复苏：先快速输注晶体液（林格液）20ml/kg（约1400ml），30分钟内输完，同时监测CVP（目标8-12cmH₂O）；后续根据尿量（目标＞0.5ml/kgh）、乳酸（目标＜2mmol/L）调整补液速度。张师傅2小时内补液3000ml后，CVP升至8cmH₂O，尿量增至50ml/h。血管活性药物：当CVP达标但血压仍低时，予去甲肾上腺素0.05μg/kgmin起始，根据血压滴定（目标平均动脉压＞65mmHg）。护理时需注意：使用中心静脉通路（避免外渗导致组织坏死），每15分钟监测血压，记录药物剂量；停药时需逐渐减量（避免反弹性低血压）。器官保护：未雨绸缪的“防线”脑保护：抬高床头30，降低颅内压；冰帽保护头部（维持局部温度32-34℃），减少脑代谢；监测瞳孔、GCS评分（每小时1次），若出现双侧瞳孔不等大，立即通知医生（警惕脑疝）。肺保护：予鼻导管吸氧（3L/min），若血氧＜95%，及时升级为面罩或无创通气；听诊双肺呼吸音（每2小时1次），若闻及湿啰音，警惕肺水肿（张师傅4小时后出现呼吸32次/分，血氧88%，立即改为无创通气，SPO₂升至94%）。肾保护：记录每小时尿量，维持尿量＞0.5ml/kgh；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）；监测血肌酐（每6小时1次），张师傅24小时后血肌酐降至130μmol/L，提示肾功能改善。123基础护理：细节决定成败皮肤护理：每2小时翻身1次，使用气垫床，骨隆突处贴泡沫敷料（张师傅骶尾部皮肤发红，及时处理后未进展为压疮）；01口腔护理：生理盐水棉球擦拭（每4小时1次），防止口唇干裂（患者入院时口唇干燥脱皮，涂抹凡士林后改善）；02心理支持：虽然患者昏迷，但家属焦虑明显，我们每30分钟告知病情进展，用“现在体温降到40℃了”“血压稳定了”等具体信息缓解其恐慌。0306并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症中暑的可怕之处在于“连锁反应”，我们必须像“哨兵”一样紧盯以下并发症：弥散性血管内凝血（DIC）避免不必要的穿刺（如必须抽血，按压时间延长至10分钟）；03遵医嘱输注冷沉淀（补充纤维蛋白原）、血小板（维持PLT＞50×10⁹/L），输注时观察有无输血反应。04张师傅入院6小时后，穿刺点出现渗血，复查D-二聚体8.5μg/ml，纤维蛋白原1.2g/L，符合DIC诊断。护理要点：01观察皮肤黏膜（有无瘀点、瘀斑）、注射部位（有无渗血）、消化道（胃管回抽有无咖啡样液体）；02急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者24小时后出现呼吸急促（35次/分），氧合指数（PaO₂/FiO₂）180mmHg（正常＞300），胸部CT提示双肺斑片状渗出。护理要点：采用小潮气量通气（6-8ml/kg），PEEP设置8-12cmH₂O；定期翻身拍背（每2小时1次），促进痰液排出（张师傅痰液黏稠，予雾化吸入后改善）；监测血气（每4小时1次），维持pH7.35-7.45，PaCO₂35-45mmHg。急性肾损伤（AKI）张师傅48小时内尿量持续＜0.5ml/kgh，血肌酐升至220μmol/L。护理要点：严格记录出入量（包括显性失水：尿、粪、引流液；隐性失水：呼吸、皮肤蒸发）；限制液体入量（前一日尿量+500ml）；若出现高钾血症（血钾＞6.5mmol/L），予葡萄糖酸钙10ml静推（对抗心肌毒性），同时准备血液净化（张师傅血钾5.8mmol/L，予胰岛素+葡萄糖静滴后降至5.2mmol/L）。神经系统后遗症患者72小时后意识逐渐恢复（GCS评分13分），但出现记忆力减退、肢体震颤。护理要点：早期进行康复干预（如肢体被动运动、认知训练）；与家属沟通后遗症可能（“老张现在记不住最近的事，需要慢慢训练，我们一起帮他”）；监测脑电图（每3天1次），警惕癫痫发作（必要时予丙戊酸钠预防）。每一次并发症的发现，都是护理观察细致度的体现——就像张师傅的DIC早期渗血，正是我们在巡视时发现输液贴边缘有血渍，才得以提前干预。07健康教育健康教育重症中暑“防大于治”，我们针对张师傅的案例，总结了一套“三级预防”健康教育方案，重点覆盖高危人群（建筑工人、环卫工、运动员、年老体弱者）。一级预防：高温前的“准备战”环境调整：高温作业时，每工作30分钟休息10分钟，设置遮阳棚（地表温度＞50℃时应停止户外作业）；装备升级：穿浅色、透气、速干衣物，佩戴降温颈圈（含相变材料）、宽檐帽；补水策略：提前2小时开始补水（500ml温水），作业中每15-20分钟喝100-200ml（总量＜1L/h），避免饮用含酒精或高糖饮料（会加速脱水）；饮食建议：补充含钠食物（如榨菜、运动饮料），避免空腹作业（张师傅晨起未进食，加重了脱水）。二级预防：早期症状的“识别战”教育重点是“三早”——早发现、早脱离、早降温。当出现头晕、头痛、恶心、多汗（热射病早期可能无汗）、心率增快（＞100次/分）时，立即：转移至阴凉处（空调房最佳）；解开衣物，用湿毛巾擦拭全身；口服淡盐水（500ml）；若15分钟内无缓解，立即就医（避免“扛一扛就好”的误区）。三级预防：康复期的“巩固战”对出院患者，需强调：3个月内避免高温环境（热射病后体温调节功能恢复需时间）；定期复查（血常规、肝肾功能、肌酶，每1个月1次）；后遗症管理（如记忆力减退可进行认知训练，震颤可在康复科指导下锻炼）。我们给张师傅的家属发了“高温防护手册”，还加了微信——出院1个月后随访，他已经能在家属陪同下短时间户外活动，记忆力也在逐渐恢复。08总结总结回想起张师傅转出ICU时，拉着我的手说“姑娘，谢谢你们救了我”，那一