2025 医学急危重症结核性心包积液护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症结核性心包积液护理课件01前言前言作为从事心血管重症护理十余年的临床护士，我始终记得导师说过的一句话：“心包是心脏的‘软铠甲’，但当它被结核菌‘攻陷’时，这层铠甲就会变成‘紧箍咒’。”结核性心包积液，这个在结核病中占比约3%~5%的“隐形杀手”，近年来随着结核发病率的波动，在急危重症科的接诊率呈上升趋势。它不同于普通心包积液——结核菌的持续侵袭会导致心包膜充血、增厚，积液生成速度快且易包裹，更危险的是，当积液量超过200ml或短期内快速增加时，心脏会被“挤”得无法正常舒张，患者可能在数小时内出现心包填塞，血压骤降、意识模糊，甚至心跳骤停。在我参与抢救的30余例急危重症结核性心包积液患者中，有2例因就诊延迟错失最佳引流时机，最终发展为缩窄性心包炎；而另外28例通过早期识别、精准护理，不仅平稳度过急性期，更避免了远期并发症。这让我深刻意识到：对于这类患者，护理不仅是“照护”，更是“救命的前哨”——从症状观察到风险预判，从用药监护到心理支持，每个环节都可能改写患者的预后。02病例介绍病例介绍去年11月，我科收治了一位让我至今印象深刻的患者——42岁的张女士。她是社区工作人员，3个月前开始间断低热（37.5~38℃）、乏力，自认为是“感冒”，自行服用感冒药后症状反复。1周前出现活动后气短，夜间不能平卧，3天前晨起时发现面部浮肿，家人发现她“脖子上的血管鼓得像蚯蚓”，这才紧急送医。入院时，张女士半坐卧位，呼吸急促（32次/分），口唇轻度发绀，颈静脉怒张明显，肝颈静脉回流征阳性；触诊桡动脉细弱，脉压差仅20mmHg（收缩压95mmHg，舒张压75mmHg）；听诊心音遥远，双肺底可闻及细湿啰音；腹部膨隆，肝肋下3指，移动性浊音阳性。急诊超声提示：心包大量积液（前后径2.8cm），右心房受压塌陷；心电图显示低电压、T波倒置；心包穿刺抽出草黄色浑浊液体，送检结果：白细胞计数850×10⁶/L（淋巴细胞占82%），腺苷脱氨酶（ADA）45U/L（提示结核活动），抗酸染色阳性。结合结核菌素试验强阳性、肺部CT提示右肺上叶陈旧性结核灶，最终确诊为“结核性心包炎、心包积液（大量）、心包填塞早期”。病例介绍从接诊到完成心包穿刺引流，我们用了47分钟——这47分钟里，张女士的血氧饱和度从88%降到82%，血压从95/75mmHg降到88/78mmHg（脉压差进一步缩小），她抓着我的手说：“护士，我喘不上气，是不是快不行了？”那一刻，我既心疼又清醒：我们的每一个动作都必须精准，因为她的生命正在和时间赛跑。03护理评估护理评估面对张女士这样的急危重症患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标，又要挖掘潜在的病理生理变化。我们的评估分为三个层面：生命体征与症状评估（即刻评估）呼吸循环：呼吸频率32次/分（正常12~20次/分），节律浅快；血氧饱和度82%（未吸氧），经鼻导管3L/min吸氧后升至88%；心率115次/分（窦性心动过速），血压88/78mmHg（脉压差10mmHg，提示心包填塞加重）；奇脉（吸气时收缩压下降20mmHg）阳性。局部体征：颈静脉怒张（半卧位时颈静脉充盈超过胸骨角水平3cm），心尖搏动消失，心浊音界向两侧扩大，肝大（肋下3cm）、下肢凹陷性水肿（+）。病理生理与辅助检查评估（动态评估）心包积液特性：超声显示积液量约800ml，呈分隔状（提示慢性炎症导致心包粘连），右心室舒张期塌陷征阳性（心包填塞的直接证据）；心包液ADA升高（45U/L）、淋巴细胞为主，支持结核诊断。器官受累：肝脏超声提示淤血肝（肝静脉增宽1.2cm），BNP（脑钠肽）1500pg/ml（正常＜100pg/ml），提示右心衰竭；血白蛋白32g/L（正常35~55g/L），提示低蛋白血症（与结核消耗、肝脏淤血有关）。心理与社会评估（人文评估）张女士是家庭支柱，丈夫在外打工，两个孩子在读中学。她反复说：“我不能倒下，孩子还等着我做饭呢。”焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑），主要担忧：“会不会留下后遗症？”“抗结核药是不是要吃很久？”“家里经济负担怎么办？”这三层评估像一张网，既兜住了“现在的危险”（心包填塞），又抓住了“背后的原因”（结核活动、低蛋白），更看到了“患者的需求”（生存希望、家庭责任）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5个核心护理诊断，优先级从高到低排列：01心输出量减少与心包填塞限制心脏舒张有关（依据：脉压差10mmHg，奇脉阳性，四肢湿冷）03体液过多（全身水肿、腹腔积液）与右心衰竭、低蛋白血症有关（依据：下肢水肿+，肝大，移动性浊音阳性）05气体交换受损与心包积液压迫心脏导致肺淤血、右心衰竭有关（依据：血氧饱和度82%，呼吸32次/分，双肺湿啰音）02体温过高（37.8℃）与结核分枝杆菌感染有关（依据：长期低热，结核活动指标阳性）04护理诊断焦虑与疾病危重性、经济压力及预后不确定性有关（依据：SAS评分58分，反复询问病情）这些诊断不是孤立的——心包填塞导致心输出量减少，进而引发右心衰竭和体液潴留；结核活动持续消耗，加重低蛋白血症，反过来又促进积液生成；而焦虑会激活交感神经，增加心肌耗氧，形成“恶性循环”。05护理目标与措施护理目标与措施我们的目标很明确：24小时内控制心包填塞，48小时内稳定生命体征，72小时内启动规范抗结核治疗，住院期间预防并发症，出院前建立长期照护信心。围绕目标，我们制定了“分阶段、多维度”的护理措施。急救阶段（入院0~24小时）：争分夺秒解除心包压迫体位与氧疗：协助患者取半坐卧位（床头抬高45），双腿下垂，减少回心血量；予高流量鼻导管吸氧（6L/min），目标血氧饱和度≥92%。张女士一开始因乏力抗拒变换体位，我握着她的手解释：“您看，这样躺着是不是呼吸能顺畅点？我们一起数呼吸，慢慢吸气……对，就这样。”她逐渐配合，10分钟后呼吸频率降到28次/分。心包穿刺配合：备齐心包穿刺包、急救药品（肾上腺素、阿托品）、除颤仪；协助医生定位（超声引导下剑突下穿刺），穿刺过程中持续监测心率、血压，张女士突然说“心口发闷”，我立即提醒医生暂停操作，发现是穿刺针刺激心包膜引起的迷走反射，快速静脉推注阿托品0.5mg后缓解。共引出积液600ml，术后超声显示心包前后径缩至0.8cm，张女士松了口气：“终于能平躺一会儿了。”急救阶段（入院0~24小时）：争分夺秒解除心包压迫生命体征监测：每15分钟记录血压、心率、呼吸，观察奇脉是否消失（术后2小时奇脉由20mmHg降至8mmHg）；每小时测量中心静脉压（CVP），从术前18cmH₂O降至12cmH₂O（正常5~12cmH₂O），提示心包压迫减轻。稳定阶段（入院24~72小时）：控制结核活动，纠正心衰抗结核用药护理：遵医嘱予“异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺”四联方案，重点观察：①肝毒性（定期查ALT、AST，张女士用药第3天ALT升至68U/L，予护肝片口服后2天恢复）；②周围神经病变（指导口服维生素B6，预防异烟肼副作用）；③胃肠道反应（建议餐后服药，张女士未出现明显恶心）。利尿与补液管理：予呋塞米20mg静推bid，记录24小时出入量（目标出量＞入量300~500ml）；监测血电解质（尤其血钾，张女士用药第1天血钾3.2mmol/L，予氯化钾缓释片口服后纠正）；因低蛋白血症（32g/L），每日补充人血白蛋白10g，输注时控制速度（20滴/分），观察有无过敏反应（未出现）。体温管理：每4小时测体温，午后体温37.8℃时予温水擦浴，避免使用退烧药（以免掩盖结核活动热型）；指导多饮水（每日1500~2000ml），张女士开玩笑说：“我现在上厕所比吃饭还勤。”康复阶段（入院72小时至出院）：重建信心，预防复发活动指导：从床上被动肢体活动（术后24小时）→床边坐立（术后48小时）→室内慢走（术后72小时），逐步增加活动量，以不出现气促（呼吸＜24次/分）、心率＜100次/分为宜。张女士第一次下床时腿发软，我扶着她慢慢走了5步，她笑着说：“原来能自己走路这么幸福。”心理支持：每天留出10分钟听她倾诉，针对“怕传染孩子”的担忧，解释结核性心包积液不通过呼吸道传播（区别于肺结核）；联系她丈夫视频通话，丈夫说：“家里有我，你安心治病。”她当场掉了眼泪，却笑着说：“我有信心了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理结核性心包积液像一根“导火索”，稍不留意就可能引发三大并发症，我们的护理始终“眼观六路”：心包填塞（最危急）表现为突然加重的呼吸困难、血压下降（收缩压＜90mmHg）、颈静脉怒张、心音遥远。张女士术后第3天，我发现她晨间心率从85次/分升至102次/分，追问主诉“半夜躺着有点憋”，立即复查超声，提示心包少量再积液（前后径1.2cm）。我们配合医生予糖皮质激素（泼尼松30mg/d）抑制炎症，3天后积液未再增加，避免了二次穿刺。缩窄性心包炎（最棘手）多因心包膜增厚、钙化导致心脏舒张受限，表现为持续颈静脉怒张、肝大、腹水、活动耐力下降。我们通过超声定期监测心包厚度（术后2周超声显示心包膜厚度1.5mm，较前变薄），并提醒医生调整激素用量（术后4周泼尼松减量至15mg/d），降低纤维化风险。低蛋白血症（最隐蔽）结核消耗、肝脏淤血会导致白蛋白持续下降，表现为水肿难消、免疫力低下。我们每日监测血清白蛋白（张女士住院期间从32g/L升至38g/L），指导高蛋白饮食（鸡蛋2个/日、鱼150g/日），并解释：“您吃进去的蛋白质，就是给身体‘修城墙’的砖。”07健康教育健康教育出院前1天，张女士拉着我的手说：“护士，我回家后该注意啥？您得好好教教我。”我们的健康教育围绕“三坚持、三避免”展开：坚持规范用药“抗结核药必须吃满12个月，不能漏服！”我拿着药盒逐一讲解：“异烟肼早晨空腹吃，利福平要和它间隔1小时，乙胺丁醇可能会影响视力，要是看东西模糊要马上来医院。”张女士认真记在手机备忘录里：“放心，我设了三个闹钟。”坚持定期复诊“术后1个月、3个月、6个月必须做心脏超声和肝功能！”我指着出院带药单：“如果出现乏力加重、尿黄、肚子胀，别等，立刻来急诊。”坚持健康生活“每天吃够1个鸡蛋、1杯牛奶、1两瘦肉，别太咸（每天盐＜5g）。”我示范如何用限盐勺：“散步每次15分钟，别累着；家里多开窗，别和肺结核病人密切接触。”避免三大误区误区1：“不发烧就停药”→结核活动可能“潜伏”，必须按疗程用药。误区2：“水肿消了就不限制水”→仍需记录出入量，避免水钠潴留。误区3：“不好意思说症状”→任何不适都要及时沟通，早期处理能避免大问题。03010208总结总结从张女士入院时的绝望到出院时的微笑，这段护理经历让我更深刻理解了“急危重症护理”的内涵——它不仅是技术的精准，更是温度的传递；不仅要“救命