2025 医学急危重症重症重症银屑病急性发作护理课件

2025医学急危重症重症重症银屑病急性发作护理课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——“出院不是终点，是长期管理的起点”08总结目录01前言前言站在监护室的走廊里，望着23床被大片红斑覆盖的患者，我总想起导师说过的那句话：“银屑病不是‘皮肤病’，是‘全身性炎症风暴在皮肤上的呐喊’。”作为皮肤科与重症医学交叉的急危重症，重症银屑病急性发作（如红皮病型、泛发性脓疱型）常以高热、全身皮肤剥脱、多器官功能波动为特征，死亡率较普通银屑病高出8-10倍。我从事急危重症护理12年，见过太多因自行停药、感染诱发的“悲剧性发作”——患者从最初的局部皮疹，短时间内发展为全身90%以上皮肤潮红、脓疱，伴随低蛋白血症、电解质紊乱，甚至肝肾功能损伤。这时候，护理不再是简单的“擦药换药”，而是需要像“人体系统的精密调控师”：既要处理皮肤这个“最大器官”的屏障崩溃，又要监测炎症风暴对全身的波及；既要安抚患者因“体无完肤”产生的绝望，又要与医生、营养师、心理师协同作战。前言今天，我想以去年冬天我们科收治的一例泛发性脓疱型银屑病急性发作患者为例，和大家分享这类急危重症的护理全流程——从入院时的手忙脚乱，到28天后患者带着新生的皮肤出院，每一步都藏着“细节决定生死”的深刻体会。02病例介绍病例介绍2024年12月15日，凌晨2点，120送来了38岁的张先生。他蜷缩在平车上，全身皮肤像被“泼了红漆”，胸背部还散布着密集的小米粒大小脓疱，部分已破溃，渗出淡黄色液体，散发着淡淡的腐臭味。家属哭着说：“他有银屑病10年，平时抹药控制得挺好，上个月嫌麻烦停了药，上周感冒后就开始发烧，身上的疹子越来越多……”入院时查体：T39.8℃，P120次/分，R24次/分，BP95/60mmHg；神志清，但精神萎靡，诉“全身火烧火燎地疼，动一下皮都要撕下来”；全身皮肤可见弥漫性红斑，表面附着大量鳞屑，脓疱主要分布于躯干、四肢屈侧，部分融合成“脓湖”；口腔黏膜充血，舌面可见散在小溃疡；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；腹软，无压痛；双下肢轻度水肿。病例介绍实验室检查：WBC18.2×10⁹/L（中性粒细胞89%），CRP128mg/L，PCT0.5ng/mL；白蛋白28g/L，前白蛋白0.12g/L；ALT65U/L，AST58U/L；血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L；皮肤活检提示“角质层下脓疱，表皮内中性粒细胞浸润”，符合泛发性脓疱型银屑病急性发作。03护理评估护理评估面对这样的患者，我们的护理评估必须“既见皮肤，又见全身”。身体评估——从“皮肤屏障”到“系统连锁反应”首先是皮肤黏膜：90%体表面积受累，红斑基础上密集脓疱，部分破溃形成糜烂面，渗液量约200ml/日（根据无菌纱布称重法估算）；皮肤触痛明显，患者拒绝翻身；口腔黏膜充血、溃疡，影响进食。其次是生命体征与系统功能：高热（39.8℃）提示严重炎症反应；心率增快、血压偏低可能与体液丢失、低蛋白血症有关；双下肢水肿需警惕容量不足或心肾功能异常；肝酶轻度升高可能是药物性损伤（患者既往长期使用阿维A）或炎症累及。心理社会评估——“不敢照镜子的尊严崩塌”张先生入院时始终侧着脸，拒绝家属拍照，反复说：“我现在这样，活着有什么意思？”我们发现他存在明显的病耻感：因皮肤渗出和异味，拒绝护工擦身；担心预后，多次询问“能不能恢复成原来的样子”；对治疗依从性差（入院当天拒绝静脉穿刺，认为“打再多针也没用”）。辅助检查解读——“炎症风暴的实时地图”血常规提示细菌感染可能（但PCT未显著升高，需警惕无菌性脓疱的炎症反应）；低白蛋白血症提示蛋白丢失（皮肤渗出+代谢消耗）；电解质紊乱与高热、渗液、进食少有关；肝酶升高需动态监测，排除药物性肝损伤或银屑病本身的系统损害。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了6项核心护理诊断：体温过高：与全身炎症反应、皮肤散热障碍有关（依据：T39.8℃，CRP显著升高）。皮肤完整性受损：与泛发性脓疱破溃、表皮剥脱有关（依据：90%体表面积红斑、脓疱、糜烂）。体液不足/有体液不足的风险：与皮肤大量渗液、高热出汗、进食减少有关（依据：BP95/60mmHg，双下肢水肿但尿量1500ml/日，血钠132mmol/L）。营养失调：低于机体需要量：与口腔疼痛影响进食、皮肤渗出丢失蛋白、高代谢状态有关（依据：白蛋白28g/L，前白蛋白降低，3日未正常进食）。焦虑/恐惧：与形象改变、疾病预后不确定有关（依据：拒绝照护、反复询问预后）。护理诊断潜在并发症：感染（皮肤创面、肺部）、低蛋白性水肿、肝肾损伤、深静脉血栓（DVT）。05护理目标与措施护理目标与措施我们的目标很明确：72小时内控制体温，1周内减少皮肤渗液、促进创面愈合，2周内纠正低蛋白血症，住院期间不发生严重并发症，帮助患者建立治疗信心。体温过高——“降温不是目的，控制炎症是关键”No.3物理降温：避开破溃皮肤，用32-34℃温水擦拭颈部、腋窝（脓疱未破溃处）；头部置冰帽（包裹干毛巾防冻伤）；每1小时监测体温，记录热型（张先生为稽留热，符合重症银屑病特点）。药物降温：遵医嘱予布洛芬混悬液口服（注意口腔溃疡影响吸收，改为栓剂肛入）；观察用药后30分钟出汗情况，及时更换床单位（避免潮湿加重皮肤损伤）。炎症控制配合：协助医生完成血培养、脓疱液培养（虽多为无菌，但需排除继发感染）；监测炎症指标变化（3天后CRP降至89mg/L，体温波动在37.5-38.5℃）。No.2No.1皮肤护理——“像保护新生儿皮肤一样精细”这是最耗时也最关键的部分。我们分三阶段处理：渗出期（第1-7天）：重点是“吸渗液、防感染”。用无菌生理盐水轻拭创面（避免摩擦），破溃处覆盖银离子敷料（杀菌+吸收渗液），未破溃脓疱用无菌注射器低位抽吸（保留疱壁作为“生物敷料”）；每日换药2次，换药前用远红外线灯照射5分钟（促进局部干燥）；床单使用无菌纱布垫（每2小时检查渗液情况，污染及时更换）。结痂期（第8-14天）：重点是“软化痂皮、促进脱落”。用医用凡士林软化边缘翘起的痂皮（避免强行撕脱），小面积痂皮用无菌剪刀修剪；躯干、四肢使用水胶体敷料（保湿+促进表皮再生）；指导患者戴棉质手套，避免抓挠。修复期（第15天起）：重点是“保湿+屏障重建”。选择无香精、无酒精的医用保湿霜（如神经酰胺类），每日涂抹3次；暴露部位使用防晒剂（避免紫外线刺激）；告知患者避免热水烫洗（水温≤37℃）。体液与电解质管理——“出入量要算到毫升”建立“三栏式”出入量记录单：每小时记录尿量（目标≥0.5ml/kg/h），渗液量通过称重法（湿纱布重量-干纱布重量），出汗量估算（高热时约200-300ml/日）。01监测指标：每6小时测一次电解质，3天后血钠升至138mmol/L，血钾3.8mmol/L，BP稳定在110/70mmHg。03补液原则：先盐后糖，先快后慢（前8小时补充日需量的1/2）；张先生血钠低、血钾低，予0.9%氯化钠+10%氯化钾（浓度≤0.3%）静脉输注；同时口服补液盐（用吸管避免刺激口腔溃疡）。02营养支持——“吃进去的是药，更是修复的材料”口腔护理：餐前用2%利多卡因含漱（减轻疼痛），餐后用康复新液含漱（促进溃疡愈合）；制作“果泥状”高蛋白饮食（如鱼泥、鸡肉泥），用吸管经口角缓慢喂食。肠内为主，肠外补充：张先生每日需要量约25-30kcal/kg（60kg体重约1800kcal），其中蛋白质1.5-2g/kg（90-120g）。经口摄入不足（仅500kcal/日），予鼻饲整蛋白型肠内营养剂（瑞代）500ml/日，同时静脉输注人血白蛋白（10g/日，连用3天）。效果评价：1周后白蛋白升至32g/L，前白蛋白0.18g/L，双下肢水肿消退。心理护理——“先治愈心，再治愈皮肤”建立信任：第一次换药时，我握着张先生的手说：“我知道疼，但咱们慢慢来，你数10个数，我就换完这一块。”他后来告诉我：“当时觉得护士没嫌弃我，比止疼药还管用。”01认知干预：用手机播放科室既往成功案例（打码处理），告诉他：“你现在的情况我们见过，只要配合，皮肤能长回来。”01家庭支持：指导家属避免说“怎么这么不小心停药”，而是说“我们一起挺过这关”；允许家属参与擦手、递水等简单照护（增强患者被需要感）。0106并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症银屑病急性发作的并发症像“隐藏的雷区”，需要24小时警惕：感染——“创面是细菌的温床”观察：每日检查创面有无异味加重、渗液变浑浊（张先生第5天右大腿创面出现黄绿色渗液）；监测体温是否反复升高（他第6天T38.9℃）；定期做创面分泌物培养（提示金黄色葡萄球菌）。护理：针对性使用莫匹罗星软膏外敷，加强换药频率（3次/日）；严格手卫生（接触患者前后用速干手消毒剂）；限制探视（避免交叉感染）。低蛋白性水肿——“不是水多了，是蛋白少了”观察：双下肢、眼睑是否水肿加重，有无腹腔积液（听诊肠鸣音，叩诊移动性浊音）；张先生第3天出现足背凹陷性水肿，按压后30秒回弹。护理：抬高下肢15-30（促进静脉回流）；避免长时间下垂；补充白蛋白后予呋塞米（10mg静脉注射），并监测尿量（目标1500-2000ml/日）。肝肾损伤——“药物与炎症的双重打击”观察：每日查尿常规（有无蛋白尿）、肝肾功能（张先生第7天ALT升至89U/L）；询问有无恶心、尿色加深（他诉“尿像浓茶”）。护理：遵医嘱停用可疑肝损伤药物（阿维A），加用多烯磷脂酰胆碱保肝；记录24小时尿量（保持≥1500ml）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。DVT——“制动与高凝的双重风险”观察：双下肢是否对称，有无肿胀、疼痛（Homan征阳性）；张先生因疼痛不愿活动，第4天左小腿周径较右侧粗2cm。护理：使用间歇性充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；指导家属被动活动双下肢（踝泵运动，每2小时10分钟）；监测D-二聚体（第5天升高至2.5μg/ml），予低分子肝素抗凝（4000IU皮下注射，每日1次）。07健康教育——“出院不是终点，是长期管理的起点”健康教育——“出院不是终点，是长期管理的起点”出院前3天，我们为张先生制定了“三维度”健康教育计划：疾病知识——“明白诱因，才能避免复发”讲解重症银屑病的分型（他是泛发性脓疱型）、急性发作诱因（感染、停药、精神压力）；强调“银屑病是慢性病，需终身管理，不是‘治好了就不用管’”。用药指导——“剂量、时间比‘感觉好了’更重要”示范生物制剂（司库奇尤单抗）的注射方法（腹部皮下注射，避开脐周5cm）；强调“即使皮肤好了，也要按疗程用药（每4周1次），自行停药可能诱发更严重发作”；指导记录用药日记（包括日期、剂量、不良反应）。皮肤与生活方式管理——“日常护理决定复发频率”皮肤护理：每日温水浴（10分钟内），浴后3分钟内涂抹保湿霜（锁住水分）；避免搓澡、抓挠；穿宽松棉质衣物（减少摩擦）。生活方式：忌烟酒，避免辛辣刺激食物（如火锅、烧烤）；保证睡眠（每日7-8小时）；学会情绪管理（如冥想、散步）。随访计划——“有问题，早处理”出院后2周复查血常规、肝肾功能、CRP；每月门诊随访皮肤情况；出现“发热、新出脓疱、皮肤疼痛加重”立即就诊。08总结总结送走张先生那天，他掀开袖子给我看：“护士