2025 医学急危重症重症重症鼠疫护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症鼠疫护理课件01前言前言站在2025年的临床一线，我仍清晰记得三年前参与的那例重症鼠疫患者的护理全程。作为传染病重症监护室（ICU）的护士长，我深知鼠疫——这个被《中华人民共和国传染病防治法》列为甲类传染病的“黑色幽灵”，至今仍是威胁公共卫生安全的重大挑战。近年来，随着全球气候变暖、动物迁徙模式改变及人类活动范围扩大，鼠疫自然疫源地的活跃性有所增强，我国部分地区陆续报告散发病例，其中重症鼠疫因起病急骤、病情进展迅猛、多器官受累明显，死亡率仍高达30%-60%（《鼠疫诊疗方案（2023年版）》数据）。护理作为急危重症救治的核心环节，在鼠疫患者的管理中承担着“生命守护者”与“感染防控堡垒”的双重角色。从早期识别预警、规范隔离防护，到多器官功能支持、心理危机干预，每一个护理细节都可能直接影响患者转归。今天，我将结合2023年参与救治的一例重症肺鼠疫患者的真实案例，与大家分享重症鼠疫护理的全流程经验，希望为临床提供可复制的实践参考。02病例介绍病例介绍记得那是2023年7月的一个凌晨，急诊科电话骤然响起：“一名38岁男性牧民，主因‘高热伴咳嗽、胸痛48小时’由当地医院转诊，有旱獭接触史，外院血常规提示白细胞23×10⁹/L，C反应蛋白186mg/L，胸部CT见双肺多发斑片影，高度怀疑肺鼠疫！”15分钟后，患者被转运至负压隔离病房。我带着护理团队迅速完成一级防护（正压头套、内层手套+外层防穿刺手套、靴套、防水隔离衣），第一时间接触患者时，他蜷缩在推床上，呼吸急促（频率32次/分），面色发绀，自述“胸口像压了块石头，咳出来的痰带血”。测体温40.2℃，血压88/52mmHg，血氧饱和度（未吸氧）79%。追问流行病学史：患者6天前在草原捕猎旱獭，剥皮时手部有微小伤口；同行的2名家人已出现发热症状（后确诊腺鼠疫）。病例介绍入院后2小时，病原学检测回报：鼠疫耶尔森菌核酸阳性，血培养检出鼠疫杆菌；血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭（PaO₂58mmHg）。医疗组立即启动“重症鼠疫救治预案”：注射用链霉素0.75gq12h联合多西环素0.1gbid抗感染，甲强龙40mgq12h抑制过度炎症反应，同时予血管活性药物（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min）维持血压，高流量鼻导管吸氧（流量60L/min，FiO₂80%）。此时，护理团队的任务已不仅是执行医嘱，更要在“保命”与“控感”之间精准平衡——既要严密监测病情变化，又要防止病毒通过飞沫、接触等途径扩散。我至今记得患者妻子隔着玻璃哭喊“他会不会死？我们是不是都被传染了？”时的场景，那一刻，护理的温度与专业必须同时在场。03护理评估护理评估基于“ABCDE”评估原则（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经、Exposure暴露），结合鼠疫的病理特点，我们对患者进行了多维度系统评估：流行病学接触史患者明确暴露于鼠疫自然疫源地（内蒙古某草原），有旱獭直接接触史（剥皮）且存在皮肤破损，密切接触者已出现类似症状，符合《鼠疫诊断标准》中“流行病学史”的关键指标。症状与体征评估全身表现：持续高热（40.2℃）、畏寒、乏力，符合鼠疫杆菌释放内毒素引起的全身炎症反应；呼吸系统：咳嗽（阵发性刺激性）、咳血性泡沫痰、胸痛（深呼吸时加重）、呼吸频率增快（32次/分）、血氧饱和度下降（未吸氧79%），结合胸部CT“双肺磨玻璃影+实变”，提示肺鼠疫典型的出血性肺炎改变；循环系统：低血压（88/52mmHg）、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间＞3秒，提示感染性休克早期；其他：双侧腹股沟淋巴结轻度肿大（直径1.5cm）、压痛（+），虽未形成典型“鼠疫痈”（腺鼠疫特征），但提示可能存在腺-肺鼠疫混合感染。实验室与辅助检查病原学：鼠疫杆菌核酸阳性（咽拭子、痰液、血液），确诊肺鼠疫。05凝血功能：D-二聚体2.3μg/mL（正常＜0.5），纤维蛋白原3.8g/L（正常2-4），提示高凝状态（需警惕DIC）；03血常规：白细胞显著升高（23×10⁹/L），中性粒细胞占比92%，提示细菌感染；01血气分析：pH7.45，PaO₂58mmHg，PaCO₂32mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血症为主）；04炎症指标：PCT（降钙素原）12.8ng/mL（正常＜0.5），CRP（C反应蛋白）186mg/L（正常＜10），提示严重感染；02心理与社会评估患者因“传染病”标签产生强烈羞耻感，反复询问“我是不是罪人？”；对死亡的恐惧导致入睡困难（连续48小时未合眼），频繁要求“再查一次血氧”；家属因被隔离观察，无法陪伴，患者常望着窗外发呆，甚至拒绝进食。04护理诊断护理诊断基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：体温过高：与鼠疫杆菌感染致内毒素释放、炎症反应激活有关；气体交换受损：与肺组织充血水肿、肺泡-毛细血管膜损伤导致氧弥散障碍有关；组织灌注无效（外周）：与感染性休克引起的微循环障碍有关；疼痛（胸痛）：与肺组织炎症累及胸膜、咳嗽频繁刺激有关；有感染传播的危险：与患者呼吸道分泌物、血液含鼠疫杆菌，医护人员防护不当或环境消毒不彻底有关；焦虑/恐惧：与疾病进展快、预后不确定、隔离导致的社会支持缺失有关；潜在并发症：感染性休克（进展期）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能衰竭（MOF）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“生命支持-感染控制-心理干预”三位一体的护理目标，并细化为可操作的护理措施。（一）目标1：48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内稳定在37.5℃以内措施：物理降温：使用降温毯（设定34-36℃）覆盖躯干，冰袋包裹干毛巾置于腋窝、腹股沟（避免冻伤），每30分钟更换位置；药物降温：严格遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（注意避免与多西环素同服，间隔2小时），观察用药后30分钟、1小时体温变化；补液支持：监测每小时尿量（目标＞0.5mL/kg/h），每日补液量按“前3日生理需要量+额外丢失量”计算（本例患者每日补液2500-3000mL），维持中心静脉压（CVP）8-12cmH₂O；护理目标与措施环境控制：病房温度维持22-24℃，湿度50%-60%，减少盖被，避免捂热。（二）目标2：72小时内血氧饱和度维持在92%以上（FiO₂≤60%），动脉血气PaO₂≥60mmHg措施：呼吸支持：初始予高流量鼻导管（HFNC）吸氧（流量60L/min，FiO₂80%），密切观察30分钟后血氧升至89%，但患者仍感呼吸困难（呼吸频率28次/分），遂升级为无创正压通气（NIV），设定IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O，FiO₂60%；体位管理：取半卧位（床头抬高30-45），每2小时轴线翻身，配合叩背排痰（避开胸痛部位），必要时经鼻吸痰（严格执行三级防护，吸痰前予纯氧2分钟）；护理目标与措施呼吸功能监测：每小时记录呼吸频率、节律、深度，观察三凹征、口唇发绀情况；每4小时复查血气分析，动态调整氧疗参数；气道湿化：使用加热湿化器（温度37℃，湿度100%），防止气道干燥出血（患者曾出现痰中带血，湿化后症状缓解）。（三）目标3：24小时内血压维持在90/60mmHg以上，四肢温暖，毛细血管再充盈时间＜2秒措施：循环监测：持续心电监护，每15分钟记录血压、心率、血氧；建立中心静脉通路（颈内静脉置管），每小时监测CVP（目标8-12cmH₂O）；护理目标与措施No.3血管活性药物管理：去甲肾上腺素采用微量泵输注（0.1-0.3μg/kg/min），严格标注“高危药品”，每30分钟调整剂量（根据血压目标），避免药液外渗（局部可备酚妥拉明拮抗）；容量复苏：先予晶体液（乳酸林格液）快速输注（前1小时500mL），后根据CVP、尿量调整（本例患者4小时内补液1500mL后，血压升至102/65mmHg，CVP10cmH₂O）；末梢循环观察：触摸四肢皮肤温度，观察甲床颜色，记录每小时尿量（本例患者尿量从20mL/h升至45mL/h，提示灌注改善）。No.2No.1护理目标与措施（四）目标4：3日内胸痛评分（NRS）从6分降至3分以下，咳嗽频率减少50%措施：疼痛评估：使用数字评分法（NRS）每4小时评估1次，记录疼痛部位（左胸为主）、性质（刺痛）、诱因（咳嗽、深呼吸）；镇痛干预：遵医嘱予布洛芬0.4gpoq8h（避免与链霉素联用增加肾毒性），咳嗽时指导患者双手按压胸部（降低震动）；止咳护理：予复方甘草合剂10mLtid口服，避免强力镇咳（防止痰液潴留），观察痰液性状（从血性泡沫痰转为白色黏痰提示病情好转）。护理目标与措施（五）目标5：住院期间无医护人员及其他患者感染，环境物表鼠疫杆菌检测阴性措施：严格隔离：患者安置于负压病房（压力梯度-15Pa），关闭空调回风系统，每日通风3次（每次30分钟）；防护管理：护理人员执行“三级防护”（正压头套/全面型呼吸防护器、内层手套+外层防穿刺手套、靴套、防水隔离衣、护目镜），穿脱时设专人监督（避免污染面接触皮肤）；消毒处理：患者分泌物、排泄物用含氯消毒液（2000mg/L）浸泡30分钟后倾倒；听诊器、血压计等用75%酒精擦拭3次（每次作用10分钟）；地面用5000mg/L含氯消毒液拖拭（每日3次）；废物管理：医疗废物双层黄色垃圾袋封装，标注“鼠疫感染性废物”，由专人密闭转运至医疗废物处理中心（本例共处理医疗废物12kg）。护理目标与措施（六）目标6：3日内焦虑评分（GAD-7）从15分降至7分以下，主动配合治疗措施：建立信任：每日固定2名护士（我和责任护士小张）负责护理，自我介绍时主动说“我们会一直陪着你”，用手机播放家属录音（“好好治病，我们都在等你回家”）；信息透明：用通俗语言解释病情（“你的肺有点发炎，我们用了最好的药，体温降了、氧饱和度升了，就是在好转”），避免使用“死亡率”“危险”等词；心理支持：教患者做深呼吸训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），允许他保留随身物品（一个木雕小马，说是女儿送的）；社会支持：联系医院社工部，为家属提供心理疏导（每日1次视频通话），缓解患者“拖累家人”的负罪感。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症鼠疫的并发症往往“来势汹汹”，需以“秒级响应”的敏感度捕捉早期信号。结合本例患者，我们重点关注以下并发症：感染性休克进展期观察要点：血压持续下降（＜90/60mmHg）、尿量＜0.5mL/kg/h、乳酸＞2mmol/L、意识模糊；护理措施：每15分钟监测血压、CVP、乳酸（本例患者第2日乳酸升至3.2mmol/L），遵医嘱增加去甲肾上腺素剂量至0.25μg/kg/min，同时输注白蛋白（10gq12h）提升胶体渗透压，4小时后乳酸降至2.1mmol/L，血压稳定在105/68mmHg。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300mmHg（本例入院时为58/0.8=72.5，符合重度ARDS）、胸部CT“白肺”进展、呼吸频率＞35次/分；护理措施：若无创通气效果不佳（本例患者使用NIV6小时后，PaO₂仍＜60mmHg），立即准备气管插管（经口明视插管，操作时医护人员需佩戴正压头套），予肺保护性通气（潮气量6mL/kg，平台压＜30cmH₂O），本例患者最终未进展至有创通气，通过优化HFNC参数（流量60L/min，FiO₂60%）后氧合改善。弥散性血管内凝血（DIC）观察要点：皮肤瘀点瘀斑、穿刺点渗血、牙龈出血、血小板＜100×10⁹/L、PT/APTT延长；护理措施：每12小时监测血常规、凝血功能（本例患者第3日血小板降至82×10⁹/L，D-二聚体3.1μg/mL），遵医嘱输注血小板10U，予低分子肝素5000Uq12h抗凝（监测APTT维持在正常值1.5-2倍），5日后血小板回升至120×10⁹/L，出血倾向消失。多器官功能衰竭（MOF）观察要点：血肌酐＞176.8μmol/L（肾衰）、胆红素＞34.2μmol/L（肝衰）、意识障碍（脑衰）；护理措施：每日监测肝肾功能（本例患者第4日血肌酐升至132μmol/L），予肾康注射液保护肾功能，限制造影剂使用；避免肝毒性药物（如磺胺类），本例未出现肝衰，第7日肌酐降至89μmol/L。07健康教育健康教育健康教育需贯穿治疗全程，既要“雪中送炭”（缓解急性期恐惧），也要“未雨绸缪”（预防复发与传播）。住院期教育（重点：配合治疗+感染防控）疾病知识：用图示讲解“鼠疫如何传播”（飞沫、接触、跳蚤叮咬），强调“规范治疗2周后传染性显著下降”；用药指导：解释“链霉素可能引起耳鸣，若出现立即告知”“多西环素需空腹服用，避免与牛奶同服”；自我监测：教会患者数呼吸频率（“觉得气不够时，自己默数1分钟呼吸次数，超过30次要叫护士”）；防护配合：指导患者“咳嗽时用纸巾捂住口鼻，痰液吐在含氯消毒液的专用容器里”。出院前教育（重点：康复管理+社区防控）3241康复指导：“出院后1个月内避免剧烈运动，每天散步不超过30分钟