2025 医学急危重症重症重症洪水急危重症护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症洪水急危重症护理课件01前言前言站在ICU的窗前，望着暴雨过后仍未退去的积水，我想起去年夏天那场突如其来的洪灾。当时，我们科室连续72小时接收了38名洪水相关急危重症患者——有被冲倒的围墙砸伤的建筑工人，有因避险溺水的老人，还有被洪水卷走后卡在桥墩下数小时的货车司机。这些场景让我深刻意识到：在极端天气频发的今天，洪水相关急危重症的护理已不再是“偶发事件”，而是需要系统化、规范化应对的重要课题。洪水不同于普通创伤，其特殊性在于“复合性伤害”——患者可能同时面临失温、开放性伤口污染（含大量泥沙、动物粪便、化学污染物）、挤压综合征、溺水后肺损伤等多重打击；更棘手的是，灾害现场的救援条件受限，患者从受伤到入院的时间往往被拉长，延误了黄金救治期。作为重症护理人员，我们不仅要掌握常规急危重症的护理技能，更要针对洪水的“环境特性”调整护理策略，从伤口处理到感染防控，从体温管理到心理干预，每个环节都需要更精细的考量。前言今天，我将结合去年洪灾中参与救治的典型病例，与大家分享洪水急危重症护理的全流程经验，希望能为同行们提供一份“有温度、有细节”的实践参考。02病例介绍病例介绍2024年7月21日19:30，急救车鸣笛驶入医院，推床旁跟着浑身湿透的家属，哭着喊：“大夫，他被洪水冲了快4个小时！”病床上的患者张某，45岁，建筑工人，是当天第12位因洪灾入院的急危重症患者。主诉与现病史：患者自述在转移过程中被急流冲倒，撞向河道旁的水泥护栏，随后被卡在两棵倾斜的柳树间，下肢被树根和碎石挤压。获救时已意识模糊，由消防人员用液压剪撑开树杈后转运。入院时生命体征：T34.8℃（低体温），P128次/分（速脉），R32次/分（浅快呼吸），BP85/50mmHg（低血压）；意识状态：嗜睡（GCS评分12分）；双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；暴露部位可见多处皮肤擦伤，左大腿前侧有一处15cm×8cm的开放性伤口，深达肌层，可见泥沙、草屑嵌顿，渗液呈暗褐色；左小腿肿胀明显，皮肤张力高，按压无凹陷（提示筋膜室高压可能）；双肺听诊可闻及湿啰音（考虑吸入性肺炎或溺水后肺损伤）。病例介绍辅助检查：血常规示WBC18.2×10⁹/L（感染迹象），HGB105g/L（轻度贫血）；血气分析：pH7.28（酸中毒），PaO₂68mmHg（低氧血症）；肌酸激酶（CK）12000U/L（提示肌肉损伤）；电解质：K⁺5.6mmol/L（高钾血症）；床旁超声：左大腿肌群回声紊乱，可见液性暗区。这样的患者，是洪水急危重症的典型代表——低体温、创伤性休克、开放性污染伤口、潜在筋膜室综合征、感染高危，每一个问题都需要护理团队快速响应、精准干预。03护理评估护理评估面对张某这样的患者，护理评估必须“全面但有重点”。我们按照“ABCDE”评估原则（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure暴露/环境控制），结合洪水灾害的特殊性，展开了系统评估。生理评估气道与呼吸：患者无明显舌后坠或异物梗阻，但呼吸浅快，双肺湿啰音，需警惕溺水后肺泡水肿或误吸。氧饱和度88%（鼻导管2L/min），提示需升级氧疗（后调整为无创呼吸机辅助通气）。循环与灌注：血压偏低，四肢湿冷，毛细血管再充盈时间4秒（正常≤2秒），提示休克早期；左下肢肿胀、皮肤花斑，足背动脉搏动减弱（右侧1+，左侧0+），需高度怀疑筋膜室综合征。创伤与感染风险：开放性伤口污染严重（泥沙、有机物残留），且患者被洪水浸泡超4小时，伤口已处于“感染窗口期”（一般认为污染伤口6-8小时未处理易感染）；CK显著升高，结合挤压史，需警惕挤压综合征导致的急性肾损伤（AKI）。体温管理：核心体温34.8℃，属于轻度低体温（32-35℃），但持续低体温会抑制凝血功能、加重酸中毒，需紧急复温。心理与社会评估患者清醒后反复询问“我的腿还能保住吗？”“家里房子怎么样了？”，可见其存在明显的创伤后应激反应（PTSD倾向）；家属因受灾失去住所，情绪焦虑，对治疗费用和预后担忧，这也会影响患者的心理状态。洪水灾害中，患者的心理创伤往往与生理损伤“相互叠加”，护理评估时绝不能忽视。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下6项主要护理诊断（按优先顺序排列）：体液不足（与创伤性失血、低体温导致的血管收缩、挤压伤后第三间隙液体丢失有关）：依据为血压85/50mmHg、尿量30ml/h（入院前2小时）、CVP4cmH₂O（正常5-12cmH₂O）。气体交换受损（与溺水后肺损伤、低氧血症有关）：依据为PaO₂68mmHg、氧饱和度88%、双肺湿啰音。有感染的危险（与开放性污染伤口、洪水暴露史、免疫力下降有关）：依据为伤口可见泥沙嵌顿、WBC升高、CK显著升高（肌肉坏死易继发感染）。急性疼痛（与创伤性损伤、筋膜室高压有关）：患者自述左下肢“胀痛难忍”，NRS疼痛评分7分（数字评分法）。护理诊断体温过低（与洪水浸泡、环境温度低、休克导致的外周循环障碍有关）：核心体温34.8℃，四肢皮温低于躯干。焦虑（与创伤后应激、对预后的不确定性有关）：患者反复询问病情，睡眠浅，易惊醒。05护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体的目标和分层护理措施，强调“多维度干预、动态调整”。（一）体液不足——目标：48小时内纠正休克，尿量≥0.5ml/kg/h，CVP8-12cmH₂O快速补液：建立2条外周静脉通路（左肘正中静脉、右贵要静脉），1条用于输注晶体液（乳酸林格氏液），1条用于胶体液（羟乙基淀粉），初始30分钟内输注1000ml（按3:1原则，失血量估计500ml，补液1500ml）。动态监测：每15分钟记录血压、心率、尿量（留置导尿），每小时测CVP（经颈内静脉置管）；观察患者意识状态（从嗜睡转为清醒是灌注改善的标志）。警惕过度补液：患者存在肺湿啰音，需避免补液过多加重肺水肿，结合血气分析（乳酸值）和超声（下腔静脉变异度）调整补液速度。护理目标与措施（二）气体交换受损——目标：24小时内PaO₂≥90mmHg，氧饱和度≥95%氧疗管理：初始予无创呼吸机（模式S/T，IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O，FiO₂40%），30分钟后复查血气（PaO₂82mmHg，仍未达标），调整为气管插管机械通气（SIMV模式，潮气量6ml/kg，PEEP8cmH₂O）。肺保护策略：严格限制平台压≤30cmH₂O，监测气道峰压；每2小时翻身拍背，促进痰液排出（患者痰液呈淡红色，提示肺泡出血可能）；每日评估脱机指征（如氧合指数≥200、自主呼吸有力）。（三）有感染的危险——目标：72小时内伤口无脓性渗出，体温≤38.5℃，WBC≤护理目标与措施12×10⁹/L伤口处理：急诊在手术室行“左大腿清创+VSD负压吸引术”（因伤口污染重，一期缝合风险高）。术后护理重点：每4小时观察VSD敷料密封性（负压值-125mmHg），记录引流量（前24小时引出血性渗液280ml）；换药时严格无菌操作，用3%过氧化氢冲洗创面（破坏厌氧菌环境），再用生理盐水+庆大霉素（8万U）冲洗（需根据药敏调整）。抗生素使用：遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦（2gq8h）联合甲硝唑（0.5gq12h），覆盖革兰氏阴性菌、厌氧菌（洪水污染常见病原体）；术后第3天取伤口分泌物培养（结果回报：大肠埃希菌，对头孢哌酮敏感），调整抗生素方案。环境控制：将患者安置在单间，限制探视；护理操作前后严格手卫生（使用含氯消毒液）；接触伤口时戴无菌手套，避免交叉感染。护理目标与措施（四）急性疼痛——目标：2小时内NRS评分≤4分，24小时内≤3分药物镇痛：予芬太尼静脉泵入（2μg/kg/h），联合酮咯酸（30mgq8h），避免单用阿片类药物抑制呼吸（患者机械通气，呼吸抑制风险较低）。非药物干预：抬高左下肢（高于心脏20cm），减轻肿胀；用软枕垫于腘窝，避免膝关节过度屈曲加重筋膜室压力；播放患者喜欢的轻音乐（家属提供的手机音乐），分散注意力。体温过低——目标：6小时内核心体温升至36℃以上主动复温：使用升温毯（设置温度38℃）覆盖躯干；输注液体前用输液加温器（37℃）；胃管注入40℃温盐水200ml（每2小时1次），通过体腔复温。监测体温：每30分钟测肛温（更准确反映核心体温），避免使用腋温（受外周循环影响大）；复温速度控制在0.5-1℃/h（过快可能导致复温性低血压）。焦虑——目标：48小时内患者能配合治疗，家属情绪稳定信息透明：每2小时向患者和家属反馈病情（如“今天尿量达标了，说明肾脏在恢复”“伤口渗出减少，感染控制得很好”），用通俗语言解释治疗措施（如“VSD就是帮伤口‘吸脏东西’的机器”）。心理支持：请心理科会诊，指导患者做“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒）缓解焦虑；允许家属每天1次视频探视（穿隔离衣，避免交叉感染），家属握住患者的手说“家里安全，我们等你回家”，患者当时就流了眼泪——这是他入院后第一次情绪释放。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理洪水相关急危重症的并发症往往“隐蔽且进展快”，我们重点监测了以下4类并发症：筋膜室综合征（FCS）观察要点：左小腿肿胀进行性加重，皮肤张力增高，患者主诉“胀痛加剧”（止痛药效果减弱），被动牵拉足趾时疼痛明显（牵拉痛阳性）；足背动脉搏动消失（多普勒超声可探及微弱血流）。护理措施：立即通知医生，协助行筋膜室压力测量（测得左小腿前室压力45mmHg，超过30mmHg的手术阈值）；术前准备：备皮、配血，向家属解释切开减压的必要性（可能遗留瘢痕，但能挽救肢体）；术后护理：保持切口开放，用无菌凡士林纱布覆盖，观察渗血情况（警惕出血加重），抬高下肢促进回流。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量持续＜0.5ml/kg/h（患者术后6小时尿量20ml/h），血肌酐从120μmol/L升至240μmol/L（48小时内翻倍），血钾5.9mmol/L（高钾血症）。护理措施：严格限制钾摄入（暂停输注含钾液体，避免香蕉、橘子等食物）；遵医嘱予葡萄糖酸钙（10ml静推）对抗高钾对心肌的毒性；准备血液净化（CRRT），连接前评估患者凝血功能（APTT35秒，无明显出血倾向）；CRRT期间每小时监测电解质、血气，调整置换液配方（低钾、纠酸）。气性坏疽观察要点：伤口渗出物有“甜腐臭味”，周围皮肤出现捻发音（皮下气肿），患者突发高热（T39.5℃），血白细胞22×10⁹/L。护理措施：立即隔离患者（单间，标注“接触隔离”）；伤口分泌物送厌氧菌培养（后确诊产气荚膜梭菌）；遵医嘱加大青霉素剂量（2000万U/d），联合克林霉素（0.6gq8h）；高压氧治疗（每日2次，提高组织氧分压，抑制厌氧菌生长）；心理安抚（患者看到伤口发黑恐惧，我们握着他的手说：“我们一起打败细菌，你看，今天渗出比昨天少了”）。创伤后应激障碍（PTSD）观察要点：患者康复期出现噩梦（夜间突然惊醒，喊“洪水来了”）、回避行为（拒绝看手机里的洪水新闻）、过度警觉（听到雨声就紧张）。护理措施：联系心理治疗师进行EMDR（眼动脱敏再处理）；鼓励患者讲述洪水经历（“说出来，那些画面就不会一直缠着你了”）；指导家属陪伴时避免追问“当时有多可怕”，而是聚焦“现在你安全了，我们一起做康复训练”。07健康教育健康教育洪水急危重症的护理不仅在院内，更要延伸至社区和灾后康复。我们针对张某及其家属，制定了分阶段健康教育计划：住院期（术后1-2周）伤口护理：指导家属观察VSD敷料是否塌陷（未塌陷提示漏气，需联系护士）；告知“如果伤口周围红肿、渗液变浑浊，要立即说”。功能锻炼：协助患者做右下肢主动屈伸（左下肢制动期），预防深静脉血栓；讲解“肌肉等长收缩”方法（绷紧大腿肌肉，保持5秒，放松，重复10次）。心理调适：教家属“情绪陪伴法”（不强行安慰，而是说“我知道你很难受”）；推荐“灾后心理自助手册”（医院自制，含呼吸训练、正念冥想方法）。出院前期（术后3-4周）1感染预防：强调“伤口完全愈合前不能沾水”（可用防水敷料保护，擦浴代替淋浴）；指导正确更换敷料（戴手套，从远心端向近心端揭除）；告知“发热＞38℃、伤口渗脓”需立即返院。2康复计划：与康复科联合制定方案（术后4周开始左下肢被动活动，6周逐步负重）；提醒“避免长时间下垂下肢（易肿胀），休息时抬高”。3家庭支持：建议家属整理受灾物品时“慢慢来，先处理必要物资”；鼓励患者参与简单家务（如叠衣服），重建“掌控感”。社区层面（灾后3个月）应急准备：指导社区居民“洪水预警时提前转移到高处，避免靠近河道”；普及“简易急救包”配置（含无菌纱布、止血带、口服补液盐）。卫生宣教：强调“洪水退后不喝生水，食物要彻底煮熟”；告知“被洪水浸泡的房屋需用含氯消毒液（1:100）喷洒，通风48小时后再入住”。08总结总结回想起张某出院那天，他扶着助行器走到护士站，说：“谢谢你们，让我还能走路。”那一刻，我深切体会到洪水急危重症护理的意义——我们不仅在与时间、创伤、感染赛跑，更在为患者守护“重新生活”的希望