2025 医学急危重症重症重症脑炎合并昏迷护理课件

一、前言演讲人前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育（从ICU到家庭的“接力”）柒总结捌2025医学急危重症重症重症脑炎合并昏迷护理课件01前言前言去年深秋，我在神经重症监护室值大夜班时，急诊推进来一位17岁的男孩。他父母攥着CT报告，声音发颤：“大夫，孩子发烧5天，昨天突然叫不醒了……”当时他浑身滚烫，呼吸急促，双侧瞳孔对光反射迟钝，GCS评分仅5分。这个场景至今刻在我脑子里——重症脑炎合并昏迷，从来不是教科书上的“典型病例”，而是一个个被疾病吞噬意识的生命，和一群攥着希望的家属。重症脑炎，尤其是病毒性、自身免疫性脑炎，因起病急、进展快、脑实质损害重，常导致患者迅速陷入昏迷。数据显示，这类患者的死亡率高达20%-30%，幸存者中约40%遗留不同程度神经功能障碍。而昏迷期的护理，正是这场“生命保卫战”的关键——从维持基本生命体征，到预防并发症，再到为后续康复打基础，每一个护理细节都可能改写结局。今天，我想用我们科去年成功救治的一例重症脑炎合并昏迷患者的全程护理经验，和大家聊聊：面对这样的患者，我们该如何“分秒必争，步步为营”。02病例介绍病例介绍患者王某，男，17岁，高中生，因“发热伴头痛7天，意识障碍2天”于2024年9月15日收入我科。主诉与现病史：患者7天前无诱因出现发热（体温38.5℃），伴前额部持续性胀痛，自行服用“布洛芬”后体温短暂下降，但头痛未缓解。3天前体温升至40℃，出现喷射性呕吐2次，家属送当地医院，查血常规提示白细胞12.8×10⁹/L（中性粒细胞82%），头颅CT未见明显异常，按“上呼吸道感染”治疗，症状无改善。2天前患者逐渐出现嗜睡，呼之不应，伴四肢间断抽搐，急转我院。辅助检查：急诊查腰椎穿刺，脑脊液压力280mmH₂O（正常80-180mmH₂O），白细胞计数220×10⁶/L（淋巴细胞占75%），蛋白0.8g/L（正常0.15-0.45g/L），病毒抗体检测提示单纯疱疹病毒（HSV）IgM阳性；头颅MRI示颞叶、岛叶对称性长T2信号，符合病毒性脑炎表现；脑电图呈弥漫性慢波，可见痫样放电。病例介绍治疗经过：入院后立即予阿昔洛韦抗病毒、甲泼尼龙抗炎、甘露醇脱水降颅压、丙戊酸钠抗癫痫，同时予气管插管机械通气。入院时GCS评分4分（睁眼1分，语言1分，运动2分），双侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，颈强直（+），病理征（+）。这个病例的特殊性在于：患者年轻、起病急骤，且昏迷程度深，合并癫痫持续状态风险，护理难点集中在“脑功能保护”“并发症预防”和“生命支持的精细化管理”上。03护理评估护理评估面对昏迷患者，护理评估必须“全面且动态”。我们团队在患者入院2小时内完成了首轮系统评估，并每4小时复评一次，重点关注以下维度：生命体征与器官功能体温：持续高热（39.5-40.2℃），与病毒血症及中枢性发热相关；呼吸：机械通气模式SIMV，潮气量450ml，氧合指数（PaO₂/FiO₂）320mmHg（正常＞300），气道内可见白色黏痰；循环：心率120-140次/分（窦性心动过速），血压145/90mmHg（应激性升高），中心静脉压（CVP）8cmH₂O（正常5-12），肢端温暖，毛细血管再充盈时间2秒；肾功能：尿量150-200ml/h（甘露醇作用），血肌酐78μmol/L（正常）。意识与神经功能215意识状态：GCS评分4分（深昏迷），疼痛刺激仅见四肢过伸（去大脑强直）；瞳孔：双侧等大（3mm），对光反射迟钝，无眼震；癫痫监测：持续脑电监护显示左侧颞叶阵发性棘波（每小时2-3次）。4运动功能：四肢肌张力增高（改良Ashworth量表3级），病理征（+）；3脑膜刺激征：颈强直（+），克氏征（+）；营养与代谢入院时体重60kg，BMI20.5（正常），但已5天未正常进食；血白蛋白32g/L（轻度低蛋白血症），血糖7.8mmol/L（应激性升高）；电解质：血钾3.4mmol/L（偏低），血钠132mmol/L（轻度低钠）。皮肤与黏膜全身皮肤弹性稍差（脱水早期），骶尾部皮肤完整（Braden评分12分，中风险）；01口腔黏膜干燥，可见少量白色分泌物（口腔感染风险）；02气管插管处周围皮肤无红肿，固定带压痕Ⅰ度（无破损）。03心理与社会支持父母均为工人，对“脑炎”“昏迷”认知有限，反复询问“还能醒吗？”“会留后遗症吗？”，焦虑评分（GAD-7）15分（中重度焦虑）；患者为独子，正值高三，学业压力大可能是免疫力下降的诱因之一。这些评估结果像一张“病情地图”，帮我们精准锁定了护理问题——从最紧急的“脑疝风险”，到潜在的“肺部感染”，再到长期的“营养支持”，每个环节都不能疏漏。04护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们梳理出以下核心问题（按优先级排序）：1有脑疝的危险：与颅内高压（脑脊液压力280mmH₂O）、脑水肿（MRI示颞叶水肿）有关；2低效性呼吸型态：与昏迷导致的咳嗽反射消失、机械通气依赖有关；3体温过高：与病毒感染、中枢性发热（下丘脑受损）有关；4有误吸的危险：与吞咽反射消失、胃排空延迟（昏迷状态）有关；5皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养状况差（白蛋白32g/L）有关；6焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关；7潜在并发症：癫痫持续状态、深静脉血栓（DVT）、电解质紊乱。8护理诊断这些诊断不是孤立的——比如“体温过高”会加重脑水肿，进而增加“脑疝风险”；“低效性呼吸型态”若处理不当，低氧会进一步损伤脑功能。护理措施必须环环相扣，打破“病情恶化链”。05护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：72小时内控制颅内压（目标≤200mmH₂O）、纠正低氧（氧合指数＞350）、体温降至38℃以下；2周内预防压疮/肺部感染发生；3周内GCS评分提升至8分以上（浅昏迷→昏睡）。颅内高压与脑疝的预防（首要任务）体位管理：抬高床头30（保持头、颈、躯干在同一轴线，避免颈部扭曲影响静脉回流），每2小时轴线翻身1次（翻身时观察瞳孔、呼吸变化）；脱水治疗护理：甘露醇125mlq6h快速静滴（30分钟内滴完），用药后1小时监测尿量（目标＞150ml/h），同时观察有无电解质紊乱（尤其低钾、低钠）；生命体征监测：每小时记录血压、心率、呼吸、血氧，重点关注“库欣反应”（血压升高、心率减慢、呼吸深慢）——这是脑疝前兆；镇痛镇静管理：遵医嘱予丙泊酚（2-4mg/kg/h）维持镇静（RASS评分-2至-3分），避免因躁动增加脑耗氧；避免诱因：吸痰前予纯氧2分钟（防止低氧），吸痰时间＜15秒（减少刺激）；保持大便通畅（必要时予开塞露，避免用力排便增加颅内压）。32145呼吸功能维护（第二道防线）机械通气管理：根据血气调整参数（初始FiO₂50%，PEEP5cmH₂O），每日评估脱机指征（如自主呼吸频率＜25次/分，最大吸气压＞-20cmH₂O）；气道护理：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），按需吸痰（听诊有痰鸣音或血氧下降时），吸痰管深度不超过气管插管前端1-2cm（避免刺激气管隆突）；气道湿化（温湿化器温度37℃，湿度100%），每日评估痰液性状（如变黄、黏稠，警惕感染）；呼吸训练：待患者意识稍有恢复（GCS≥6分），予间断脱机训练（从5分钟/次开始，逐步延长），同时指导家属辅助拍背（手法示范+视频教学）。体温控制（脑保护关键）1物理降温：冰毯机持续降温（目标体温36-37℃），冰袋置于大血管处（颈部、腋窝、腹股沟），避免直接接触皮肤（防冻伤）；2药物降温：高热时予对乙酰氨基酚（15mg/kg）鼻饲，避免使用阿司匹林（可能诱发Reye综合征）；3体温监测：每30分钟测肛温1次（更准确），记录降温效果，警惕体温骤降（可能提示感染性休克）。营养与代谢支持（长期战基础）肠内营养启动：入院48小时内予鼻胃管喂养（百普力50ml/h泵入），每4小时回抽胃残余量（GRV），若＞150ml则暂停30分钟（防误吸）；营养调整：根据血白蛋白（目标＞35g/L）、电解质（血钾维持4.0-5.0mmol/L）调整配方，加用益生菌（调节肠道功能）；血糖管理：每4小时测指尖血糖，高于10mmol/L时予胰岛素微泵（目标7-10mmol/L，避免低血糖加重脑损伤）。家属心理支持（被忽视的“治疗”）每日沟通：固定责任护士，早交班后用10分钟向家属汇报病情（用“今天体温从40℃降到38.5℃”“瞳孔对光反射比昨天灵敏”等具体进展）；01参与护理：教家属为患者做四肢被动运动（每2小时1次，每次10分钟）、按摩受压部位（促进血液循环），让他们“有事可做”，减少无助感；02情绪疏导：当家属哭泣时，递纸巾、轻拍后背，说“我知道你们很担心，我们和你们一起努力”，而不是急于说“别难过”。03这些措施不是“照单执行”，而是动态调整——比如患者入院第3天，痰液变黏稠、体温回升至38.8℃，我们立即送检痰培养（结果提示铜绿假单胞菌），调整抗生素并加强气道湿化，3天后体温回落。0406并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症脑炎昏迷患者的并发症，就像“暗礁”——看似平静，实则凶险。我们重点监测以下4类：颅内高压进展（脑疝）观察要点：头痛（昏迷患者表现为皱眉、躁动）、呕吐（误吸风险）、瞳孔不等大（一侧散大＞另一侧1mm）、呼吸节律改变（潮式呼吸、叹息样呼吸）；应急处理：立即通知医生，快速静滴20%甘露醇250ml，保持气道通畅，准备气管插管/脑室穿刺（若瞳孔散大超过20分钟，脑疝不可逆）。癫痫持续状态观察要点：持续脑电监护（警惕“非惊厥性癫痫”——仅表现为眨眼、口角抽动，而无大发作），记录发作时间、部位；护理措施：发作时头偏向一侧（防误吸），取下义齿，勿强行按压肢体（防骨折），遵医嘱予地西泮10mg静推（5分钟内推完），随后用丙戊酸钠维持（血药浓度目标50-100μg/ml）。肺部感染（最常见并发症）观察要点：体温＞38.5℃且持续不退，痰液变黄/绿、量增多，白细胞＞15×10⁹/L，胸片示斑片状阴影；预防措施：每日口腔护理2次（氯己定溶液），床头抬高30，使用可吸引气管插管（定期吸引声门下分泌物），避免长期仰卧（每2小时翻身）。压疮与深静脉血栓（DVT）No.3压疮预防：Braden评分＜12分时使用气垫床，每2小时翻身并记录皮肤情况（重点：骶尾、髂前上棘、足跟），骨隆突处贴泡沫敷料（减压）；DVT预防：使用间歇性气压泵（每日2次，每次30分钟），低分子肝素4000IUqd皮下注射（无出血倾向时），被动活动双下肢（踝泵运动：背伸-跖屈，每侧10次/组，3组/小时）。我们科有个“并发症预警本”，护士每班记录观察结果，发现异常立即标记——这个患者住院28天，最终未发生压疮、DVT，肺部感染控制在轻度（仅需局部雾化治疗），这是团队“早发现、早干预”的成果。No.2No.107健康教育（从ICU到家庭的“接力”）健康教育（从ICU到家庭的“接力”）患者入院第21天，GCS评分升至9分（睁眼3分，语言2分，运动4分），能遵指令握手，转出NICU。此时，健康教育必须“提前介入”——昏迷患者的康复是场“持久战”，家属的配合决定了结局。疾病知识宣教告知“恢复期可能出现记忆力下降、情绪波动（如易怒），是脑功能恢复的正常过程”。用通俗语言解释“脑炎是病毒侵犯大脑，昏迷是因为大脑暂时‘睡着了’，但通过治疗和康复，可能慢慢醒过来”；强调“抗病毒治疗需足疗程（阿昔洛韦用满14天），不能自行停药”；康复训练指导肢体功能：指导家属做关节被动活动（每天3次，每个关节活动10-15次），从大关节（髋、膝）到小关节（腕、指），避免暴力牵拉；认知训练：用患者熟悉的声音（父母、同学录音）呼唤，播放他喜欢的音乐（入院时家属提到他爱听周杰伦），每次10分钟，每日3次；吞咽功能：待意识进一步恢复（能坐稳、吞咽反射存在），从糊状食物（米糊）开始，用小勺喂至舌中后部，观察有无呛咳（有呛咳则暂停，改鼻饲）。家庭护理技巧030201体位管理：清醒后仍需抬高床头15-30（防误吸），睡眠时侧卧位（左右交替）；皮肤护理：每天用温水擦浴（水温38-40℃），骨隆突处涂润肤乳（防干燥），出汗多时及时更换床单；病情监测：教会家属测体温（腋温）、数脉搏（桡动脉），记录“三便”（大便性状、尿量），出现“高热、抽搐、意识变差”立即就诊。心理支持强化建议家属“多和患者说话”（即使他没反应），比如“今天妈妈给你带了草莓，等你醒了咱们一起吃”；01提醒“康复可能需要3-6个月，甚至更久，别着急，每一点进步都值得庆祝”；02推荐加入“脑炎患者家属互助群”（提供情感支持和经验分享）。03患者出院时，妈妈拉着我的手说：“以前觉得护理就是打针发药，现在才知道，你们是他‘醒过来’的底气。”这句话，比任何荣誉都珍贵。0408总结总结回想起这个患者的护理全程，我最深的感受是：重症脑炎合并昏迷的护理，是“科学+温度”的艺术。从评估时的“分毫不差”，到措施中的“精准干预”，再到健康教育的“用心传递”，每个环节都需要护理人员既是“临床专家”，又是“心理导师”。