2025 医学急危重症周围神经损伤护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症周围神经损伤护理课件01前言前言站在急诊科的护士站往抢救室望过去，监护仪的绿光在凌晨三点依然刺眼。最近这半个月，我们科收了4例因车祸、高处坠落导致的周围神经损伤患者——他们有的是臂丛神经被牵拉撕裂，有的是坐骨神经被碎骨片卡压，还有一例是腕部锐器伤直接离断了正中神经。这些患者送来时，除了创面渗血、肢体肿胀，最让我揪心的是他们颤抖着问：“护士，我这手/腿还能抬起来吗？还能拿筷子/走路吗？”周围神经损伤在急危重症中并不少见，尤其在创伤患者中占比高达15%-20%。它不同于骨折或脏器损伤，其病理过程更“隐形”——神经纤维的瓦勒变性、再生速度（每天仅1-2mm）、瘢痕粘连的风险，每一个环节都可能影响最终功能恢复。而护理，正是这场“神经修复战”中最贴近患者的“一线工事”：从早期的制动与体位管理，到恢复期的感觉再训练；从疼痛干预到心理支持，每一步都需要精准评估、动态调整。前言今天，我想以我们科最近收治的一例典型病例为线索，和大家聊聊急危重症周围神经损伤的护理要点。这不仅是一份课件，更是我们护理团队在临床摸爬滚打后的经验沉淀——因为每一根神经的修复，都牵着患者后半辈子的生活质量。02病例介绍病例介绍记得那天下午，120的鸣笛声划破了门诊大厅的喧闹。推床送来的是32岁的王先生，骑摩托车与轿车相撞，左上肢被卷入车底。他面色苍白，左肩部至前臂大片擦伤，左上臂肿胀如发面馒头，左手垂腕、手指完全不能背伸，虎口处皮肤摸上去像隔了层厚布（痛觉减退）。急诊CT显示：左肱骨中段粉碎性骨折，断端移位约2cm；肌电图提示“桡神经运动传导速度减慢，波幅降低，考虑桡神经损伤（可能为轴索损伤或部分断裂）”。骨科紧急行“肱骨骨折切开复位内固定+桡神经探查术”，术中见桡神经被骨折断端卡压，外膜完整但局部水肿增粗，予以松解并置硅胶膜隔离瘢痕。术后转入我科监护。王先生是家里的顶梁柱，开货车跑运输，术前拉着我的手说：“护士，我这手要是废了，俩孩子的学费、老人的药费可怎么办？”他的焦虑、疼痛（VAS评分7分）、左上肢制动带来的生活不便，成了我们初期护理的核心矛盾。03护理评估护理评估面对周围神经损伤患者，护理评估必须“多维度、动态化”——神经损伤的特殊性在于，其功能障碍可能随水肿消退、神经再生逐渐变化，评估要像“追踪器”一样，捕捉每一点细微的改变。主观资料评估疼痛：王先生主诉左上肢“灼烧样痛”，夜间加重（VAS7分），咳嗽或活动肩关节时放射至手背。这符合周围神经损伤常见的“神经病理性疼痛”特点（区别于骨折的锐痛），需警惕痛觉过敏或异常性疼痛。感觉异常：患者自述“左手背像戴了厚手套”，无法分辨水温冷热，虎口处触摸棉絮无感觉（触觉缺失）。心理状态：反复询问“手能恢复吗？”“多久能干活？”，夜间入睡困难，家属反映他术前曾偷偷抹眼泪——典型的创伤后焦虑。客观资料评估1运动功能：左腕背伸肌力0级（无法主动抬起），手指伸肌肌力0级，肱三头肌肌力4级（可对抗部分阻力）；肌张力正常，无肌萎缩（伤后仅3天，肌萎缩尚未显现）。2感觉功能：桡神经支配区（手背桡侧、虎口）痛觉、温度觉、轻触觉均减退；两点辨别觉（用圆规两脚测试）：正常手背应≤7mm，患者测试无反应（提示感觉严重障碍）。3局部体征：手术切口无渗血，周围皮肤温度稍高（37.8℃），无红肿（排除感染）；左上肢抬高30时，手背静脉充盈时间延长（约15秒，正常≤5秒），提示静脉回流不畅。4辅助检查：术后第3天肌电图复查，运动神经传导速度（MCV）较术前略有提升（从28m/s到32m/s），提示神经水肿可能部分消退；血常规白细胞10.2×10⁹/L（轻度升高，考虑术后应激）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛（神经病理性疼痛）：与神经损伤、手术创伤有关。躯体活动障碍：与桡神经损伤导致的腕、指背伸功能丧失有关。有皮肤完整性受损的危险：与感觉减退、制动导致局部受压有关。焦虑：与担心预后、家庭经济负担有关。知识缺乏（特定）：缺乏神经损伤康复知识及功能锻炼方法。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可量化、有时限”，措施则要“个体化、有循证”。针对王先生，我们的目标是：术后1周内VAS评分≤3分；2周内左腕背伸肌力达1级（可微动）；1个月内无压疮发生；焦虑自评量表（SAS）评分≤50分（正常范围）。急性疼痛管理药物干预：遵医嘱予加巴喷丁（300mgtid）控制神经病理性疼痛，联合塞来昔布（200mgbid）缓解炎症痛；观察用药后30分钟、1小时疼痛变化（记录VAS评分），王先生用药后2天VAS降至5分，5天后稳定在3分。非药物干预：①体位护理：左上肢用悬吊带固定于肩关节外展30、肘关节屈曲90，避免神经牵拉；②经皮电神经刺激（TENS）：选择手背桡侧痛点，频率100Hz、强度以患者耐受为度，每次20分钟，每日2次（王先生反馈“像蚂蚁爬，能分散注意力”）；③正念呼吸训练：指导患者疼痛发作时用“4-7-8呼吸法”（吸气4秒、屏息7秒、呼气8秒），配合播放轻音乐，夜间疼痛发作次数减少。躯体活动障碍干预早期制动与保护：术后1周内严格维持上肢中立位，避免旋转、过度外展（防止神经再损伤）；被动活动未受累关节（如肩关节前屈后伸、肘关节屈伸），每日3次，每次5分钟（预防关节僵硬）。恢复期功能训练：术后第7天（肿胀消退，切口愈合良好）开始：①被动牵伸：用右手辅助左手背伸至最大角度（以不引起疼痛为限），保持10秒，重复10次，每日3组；②肌力训练：从等长收缩开始（患者尝试“用力背伸手腕但不活动”），逐渐过渡到抗阻训练（用弹力带套住手指做背伸动作）；③感觉再训练：用不同材质物品（棉签、毛织物、金属勺）轻触虎口，先闭眼感受，再睁眼确认，每日2次（王先生第10天能分辨毛织物和金属的触感差异）。皮肤完整性保护感觉减退区重点监测：每日用温水（38-40℃）清洁手背桡侧，避免烫伤（患者无法感知高温）；触诊时用指腹轻压，观察皮肤有无发红（正常3秒内褪色，若持续发红提示受压）。体位减压：卧床时左上肢下垫软枕，抬高20促进回流；坐位时用三角巾悬吊，避免下垂导致水肿（手背水肿从术后第3天的“压之凹陷”到第7天“无明显肿胀”）。焦虑干预信息支持：用示意图向患者解释桡神经损伤的修复过程（“神经就像电线，外面的绝缘层（外膜）没断，里面的铜丝（轴索）慢慢长，每天长1-2mm，所以手功能恢复可能需要3-6个月”）；展示本科室既往类似病例的恢复照片（如患者术后4个月能握笔写字）。家庭参与：指导家属学习简单的按摩（从近端向远端轻推上肢），鼓励陪伴时聊孩子的趣事（王先生妻子说“他现在听到小女儿视频里喊爸爸，眼睛都亮了”）。专业心理评估：请心理科会诊，SAS评分从入院时的65分（中度焦虑）降至出院时的48分（正常）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理周围神经损伤的并发症往往“静悄悄”发生，却可能毁掉整个康复进程。我们重点关注以下4类：肌肉萎缩观察：每周用软尺测量左上臂周径（肘上10cm处），对比健侧（王先生术后2周周径差2cm，术后4周差1.5cm）；触诊肱桡肌、指伸肌有无松软感。护理：早期即开始被动按摩（从近端向远端推揉肌肉），每日2次，每次10分钟；肌力恢复至2级（可水平移动）时，增加抗重力训练（如手背托100g沙袋做背伸动作）。关节僵硬观察：每日检查肘关节、腕关节活动度（正常肘关节屈伸0-150，腕关节背伸0-70）；王先生术后第5天腕关节背伸仅5，第14天增至15。护理：被动活动时遵循“缓慢、轻柔、到极限”原则，避免暴力牵拉（曾遇到一例因家属用力掰手腕导致神经再损伤的教训）；热敷（40℃热毛巾敷腕部，每次15分钟）后再活动，效果更佳。压疮观察：重点查看感觉减退区（虎口、手背），用“30秒压迫试验”（用拇指按压皮肤30秒，松开后观察发红消退时间，＞30秒提示缺血风险）。护理：使用减压贴（如水胶体敷料）覆盖骨隆突处；指导患者用健手每2小时自行轻拍手背（促进血液循环）。深静脉血栓（DVT）观察：每日测量双上肢臂围（肘上10cm），对比差值＞2cm提示水肿；触摸前臂皮肤温度（患侧若明显高于健侧需警惕）。护理：术后6小时开始踝泵运动（健侧下肢），患侧上肢做握拳-松拳动作（每日500次）；使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟（王先生双上肢臂围差始终＜1cm，未发生DVT）。07健康教育健康教育出院前一天，王先生坐在床边练习用健手辅助患手抓握杯子，水洒了半杯，但他笑着说：“比昨天强多了！”这时候，健康教育必须“具体、可操作”，帮他把康复从“医院模式”过渡到“家庭模式”。急性期（术后1-4周）制动与体位：继续用悬吊带固定，睡眠时患侧垫软枕，避免侧睡压迫；禁止提重物（＞0.5kg）、做“甩胳膊”等动作。用药指导：加巴喷丁需规律服用，不可自行停药（突然停药可能诱发疼痛反弹）；若出现头晕、嗜睡（常见副作用），需坐起或站立时缓慢。恢复期（术后5-12周）功能锻炼：①感觉训练：用不同温度的水（20℃冷水、40℃温水）浸泡手背（需家属协助测试温度，避免烫伤），每日2次；②肌力训练：从抓握海绵球开始（直径5cm），逐渐过渡到握力器（阻力2kg起），每次10分钟，每日3组；③日常生活能力（ADL）训练：练习用患手辅助拿碗、刷牙（初期可戴防滑手套）。出院后随访复查计划：术后1个月、3个月、6个月复查肌电图（重点关注MCV、波幅变化）；每月来院评估肌力（MMT评分）、感觉（两点辨别觉）。预警信号：若出现手背部皮肤破溃不愈、疼痛突然加重（VAS＞5分）、手指发绀（缺血），需24小时内就诊。08总结总结从王先生入院时的焦虑无措，到出院时能独立用患手端起一碗粥，这1个多月的护理历程，让我更深刻理解了周围神经损伤护理的“温度”与“精度”——它不仅是对神经功能的“修复支持”，更是对患者生活信心的“重建工程”。记得有位神经外科教授说过：“神经损伤的恢复，是医生、护士、患者、家属共同‘种’下的一棵树。护理的作用，就是每天浇水、松土、修