2025 医学急危重症重症重症 SICU 护理课件

2025医学急危重症重症重症SICU护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在SICU（外科重症监护病房）的走廊里，我常能听见仪器规律的滴答声与护士们轻声核对医嘱的对话。这里是医院的“生命战场”——收住着术后多器官功能衰竭、严重创伤、脓毒症休克等急危重症患者。随着老龄化社会加剧、创伤事故复杂化及手术技术向高难度拓展，2025年的SICU护理正面临新挑战：患者病情更复杂（如合并糖尿病、冠心病的多重基础疾病）、治疗手段更精准（如ECMO、床旁血滤的广泛应用）、家属期待更迫切。我从事SICU护理12年，最深的体会是：这里的护理绝非“按流程操作”，而是需要“眼观六路、心细如发”的动态评估，是“以患者为中心”的个体化干预，更是“与时间赛跑”的生命守护。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享SICU护理的全流程思考。02病例介绍病例介绍去年11月的一个雨夜，急救车鸣笛驶入。推床的轮轨碾过地面，我看见患者浑身是血——45岁男性，因“高处坠落伤3小时”入院。主诉胸痛、呼吸困难，既往体健。入院时生命体征：T36.2℃（低体温），P135次/分（速脉），R38次/分（呼吸窘迫），BP85/50mmHg（低血压），SPO₂82%（严重低氧）。查体见：左侧胸壁塌陷、反常呼吸（连枷胸），左肺呼吸音消失（血气胸），腹部膨隆、压痛反跳痛（怀疑腹腔出血），左下肢畸形（股骨骨折）。辅助检查：胸部CT示左侧多发肋骨骨折（3-9肋）、左侧液气胸（压缩70%）、肺挫伤；腹部超声见脾破裂；血常规：Hb72g/L（重度贫血）；血气分析：pH7.28（酸中毒），PaO₂58mmHg（Ⅰ型呼衰），BE-8mmol/L（代谢性酸中毒）。病例介绍治疗经过：急诊行“左侧胸腔闭式引流+脾切除术+股骨骨折外固定术”，术后带气管插管转入SICU。入科时予机械通气（模式SIMV，FiO₂60%，PEEP8cmH₂O）、去甲肾上腺素维持血压（0.3μg/kgmin）、床旁血滤（CRRT）纠正酸中毒及电解质紊乱。这例患者的特殊性在于：多发伤导致呼吸、循环、凝血多系统功能障碍，且手术创伤进一步加重应激反应，护理需同时关注通气管理、容量平衡、感染防控等多重目标——这正是SICU护理的典型场景。03护理评估护理评估面对这样的患者，我的第一反应是“系统评估，抓主要矛盾”。SICU护理评估需遵循“ABCDE”原则（Airway气道，Breathing呼吸，Circulation循环，Disability神经，Exposure暴露），同时结合动态监测数据。生理评估呼吸系统：患者气管插管在位（深度23cm），呼吸机参数显示气道峰压35cmH₂O（偏高，提示肺顺应性下降），听诊双肺可闻及湿啰音（肺挫伤渗出），胸腔闭式引流瓶见血性液体引出（2小时约200ml），水柱波动弱（警惕肺不张或引流管堵塞）。循环系统：CVP6mmHg（偏低，提示容量不足），动脉血压在去甲肾上腺素支持下维持90/60mmHg，四肢皮肤湿冷、花斑（外周灌注差），尿量20ml/h（低于0.5ml/kgh，提示肾灌注不足）。神经系统：GCS评分10分（睁眼3分，语言3分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射存在，提示轻度意识障碍（与低氧、低血压相关）。其他系统：CRRT管路通畅，滤出液颜色淡红（提示存在炎症反应）；手术切口敷料干燥，左下肢外固定架无松动；血糖15.2mmol/L（应激性高血糖）。心理与社会评估患者意识模糊，但偶有烦躁（挣扎拔管），可能与疼痛、呼吸机抵抗有关；家属在门外反复询问“能不能救过来”，双手攥着缴费单发抖——SICU的“封闭性”常让家属陷入信息缺失的焦虑，这也是护理评估中不可忽视的“隐性需求”。风险评估采用APACHEII评分（急性生理与慢性健康评分）：年龄45岁（0分），体温36.2℃（+2分），平均动脉压70mmHg（+5分），心率135次/分（+3分），呼吸38次/分（+4分），PaO₂58mmHg（FiO₂>0.5时+4分），血肌酐130μmol/L（+2分），总分为20分（死亡风险约20-30%），提示需高度警惕病情恶化。04护理诊断护理诊断基于评估结果，按优先级排序，主要护理诊断如下：气体交换受损与肺挫伤、连枷胸、机械通气相关：依据为PaO₂降低（58mmHg）、气道峰压升高、SPO₂波动于85-90%。组织灌注不足与失血性休克、血管活性药物使用相关：依据为低血压（BP85/50mmHg）、尿量减少（20ml/h）、四肢湿冷。有感染的风险与手术切口、气管插管、免疫抑制相关：依据为开放性创伤、侵入性操作多、血糖升高（利于细菌繁殖）。焦虑（家属）与疾病不确定性、SICU环境陌生相关：依据为家属反复询问病情、情绪紧张。潜在并发症：急性肾损伤、深静脉血栓（DVT）、呼吸机相关性肺炎（VAP）：依据为低血压肾灌注不足、卧床制动、机械通气。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可衡量、可操作”，措施要“精准对应诊断”。针对本例患者，我们制定了以下方案：（一）气体交换受损——目标：72小时内PaO₂≥80mmHg，SPO₂≥95%措施：呼吸机管理：每2小时评估呼吸力学（峰压、平台压、顺应性），根据血气调整参数（如逐步降低FiO₂至40%，维持PEEP8-10cmH₂O以开放塌陷肺泡）；每日实施“唤醒试验”（暂停镇静，评估自主呼吸能力），为脱机做准备。肺复张：每4小时予肺复张手法（CPAP30cmH₂O维持30秒），促进萎陷肺泡扩张；配合胸部物理治疗（振动排痰仪，每2小时1次），促进痰液排出（本例患者痰培养提示少量白色念珠菌，需警惕二重感染）。护理目标与措施体位干预：采取30半卧位（降低腹腔压力对膈肌的压迫），每2小时轴线翻身（避免连枷胸部位受压），必要时予俯卧位通气（改善氧合）。（二）组织灌注不足——目标：6小时内尿量≥0.5ml/kgh（30ml/h），CVP8-12mmHg措施：容量管理：严格记录出入量（每小时统计），根据CVP、血压、尿量调整补液速度（前2小时快速输注晶体液1000ml，后根据乳酸（初始5.2mmol/L）下降情况调整）；输注红细胞2U纠正贫血（目标Hb≥90g/L）。血管活性药物滴定：持续泵注去甲肾上腺素，每15分钟监测血压，待容量补足后逐步降低剂量（从0.3μg/kgmin降至0.1μg/kgmin），避免长时间血管收缩导致器官缺血。护理目标与措施末梢循环观察：每小时触摸足背动脉搏动，观察甲床毛细血管再充盈时间（目标<2秒），使用保暖毯维持核心体温36.5-37.5℃（低体温加重凝血障碍）。感染防控——目标：住院期间无VAP、切口感染发生措施：VAP预防：严格执行“VAPbundle”（集束化策略）：床头抬高30，每日口腔护理（氯己定含漱，每6小时1次），定期声门下吸引（每2小时1次，清除插管气囊上滞留物），避免不必要的镇静（缩短机械通气时间）。导管护理：中心静脉导管、导尿管、胸腔引流管均标注置管时间，每日评估必要性（导尿管争取48小时内拔除）；换药时严格无菌操作（碘伏消毒3遍，覆盖透明敷贴）。血糖控制：使用胰岛素泵维持血糖7.8-10.0mmol/L（避免低血糖），每2小时监测指尖血糖（本例患者术后6小时血糖降至12.3mmol/L，调整胰岛素剂量后达标）。家属焦虑——目标：24小时内家属情绪稳定，理解治疗进展措施：信息透明：每日10:00固定时间与家属沟通（本例由责任护士负责），使用“病情-治疗-需求”三段式表达：“患者目前仍需呼吸机支持，但氧合较前改善；今日重点是控制感染和维持血压；请准备好患者换洗衣物，待转出SICU后使用。”情感支持：观察家属状态（如本例患者妻子眼眶红肿），主动递温水，说“您一夜没睡，先吃点东西，有变化我们马上联系您”；允许家属通过视频探视（手持设备拍摄患者安静状态的画面），减少“未知恐惧”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理SICU患者病情瞬息万变，并发症的“早发现、早干预”是降低死亡率的关键。结合本例，我们重点关注以下并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）观察要点：体温>38℃，气道分泌物增多（脓性），白细胞>12×10⁹/L或<4×10⁹/L，胸片新出现浸润影。护理：除前述VAPbundle外，若怀疑VAP，立即留取痰培养（经气管插管深部吸痰），配合医生经验性使用抗生素（本例患者第3日出现发热38.5℃，痰培养提示肺炎克雷伯菌，调整抗生素为美罗培南）。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差>2cm，皮肤发红、皮温升高，Homans征阳性（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理：术后6小时开始使用间歇充气加压装置（IPC），每2小时1次，每次30分钟；每日触诊双下肢，测量大腿中下1/3、小腿最粗处周径并记录；若患者凝血功能正常（D-二聚体<5000ng/ml），术后24小时予低分子肝素4000IU皮下注射（本例患者使用后未发生DVT）。应激性溃疡观察要点：胃管引出咖啡样液体，大便隐血阳性，血红蛋白进行性下降。护理：使用胃黏膜保护剂（奥美拉唑40mg静脉注射，每日2次），每4小时回抽胃内容物观察颜色（本例患者胃管内为清亮液体）；若发生出血，立即冰盐水+去甲肾上腺素灌胃，必要时内镜止血。07健康教育健康教育SICU的健康教育需分阶段进行，既要“讲给患者听”（意识清醒时），也要“讲给家属懂”（贯穿全程）。急性期（入科72小时内）重点是“建立信任，解释必要性”。对患者（意识模糊时）：“您现在在监护室，有呼吸机帮您呼吸，我们会每2小时给您翻身，别担心。”对家属：“患者需要安静休息，探视时请不要触碰管路，说话声音轻一些。”稳定期（转出SICU前）重点是“康复指导，预防复发”。待患者意识清楚、脱机后：“您现在可以做深呼吸训练（吹气球，每天3次，每次10分钟），咳嗽时我们会帮您按压伤口减轻疼痛。”对家属：“回家后要注意饮食（先从流质过渡到高蛋白饮食），避免剧烈活动，1个月后复查胸部CT。”出院后通过电话随访（出院1周、1月、3月）：“最近有没有发烧、胸痛？伤口愈合怎么样？”提醒：“避免吸烟（本例患者有吸烟史），控制血压血糖，如有呼吸困难立即就诊。”08总结总结站在这个课件的结尾，我想起患者转出SICU那天——他握着我的手说：“护士，我记得你们夜里给我擦脸，跟我说‘坚持住’。”这句话让我更深刻理解：SICU护理不