2025 医学急危重症压疮护理课件

2025医学急危重症压疮护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从业十余年的ICU护士，我深知急危重症患者的护理从来不是“头痛医头、脚痛医脚”的简单操作。在众多护理难点中，压疮（现称“压力性损伤”）的预防与管理始终是我们团队的“必争之地”——它不仅关系到患者皮肤的完整性，更直接影响着感染风险、住院周期甚至生命预后。2025年的今天，随着重症医学的发展，急危重症患者的救治成功率显著提升，但卧床时间延长、多器官功能障碍、神经肌肉功能受损等问题也让压疮的发生率持续高位。据最新《中国急危重症护理质量白皮书》数据显示，ICU患者压疮发生率仍高达8.7%，其中Ⅲ-Ⅳ期压疮的治疗周期平均延长住院日14-21天，医疗成本增加3-5倍。更让我揪心的是，每次看到患者因压疮溃烂而痛苦呻吟，或是家属握着我的手说“我们不懂，全靠你们了”时，都更深切体会到：压疮护理不是“附加题”，而是急危重症整体救治中不可或缺的“基础分”。前言今天，我想以我们科近期一例典型病例为线索，和大家分享急危重症压疮护理的全流程思考与实践。02病例介绍病例介绍去年11月，我们科收治了68岁的张大爷。他因“突发意识障碍3小时”由急诊转入，诊断为“大面积脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病”。入院时GCS评分7分（E2V2M3），右侧肢体肌力0级，留置胃管、尿管，完全依赖被动体位。最让我们警惕的是，接诊时发现他骶尾部皮肤已出现问题：局部皮肤发红、皮温升高，压之不褪色——这是Ⅰ期压力性损伤的典型表现。更棘手的是，张大爷BMI仅18.5kg/m²，血清白蛋白28g/L（正常35-50g/L），皮肤菲薄干燥，加上糖尿病病史，创面修复能力本就薄弱；而脑梗死导致的右侧肢体瘫痪，又让他无法自主翻身，局部持续受压风险极高。“这皮肤再拖两天，保不准就破溃了。”接诊时护士长的一句话，让我们立刻启动了“急危重症压疮专项护理流程”。03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估必须“全身-局部-动态”三维联动。：全身状况评估急危重症患者的压疮从来不是“局部问题”，而是全身状态的缩影。我们首先对张大爷进行了系统评估：生命体征：体温36.8℃（正常），心率88次/分（偏快），血压150/95mmHg（偏高），血氧饱和度98%（经鼻导管吸氧2L/min）；营养状态：血清白蛋白28g/L（重度营养不良），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L），转铁蛋白1.8g/L（正常2.0-4.0g/L），提示蛋白质合成严重不足；意识与活动能力：GCS7分，右侧肢体肌力0级，左侧肌力2级，完全依赖护理人员翻身；合并症：糖尿病（空腹血糖11.2mmol/L）、高血压（未规律服药），均影响皮肤血运与修复。：全身状况评估第二步：局部皮肤评估骶尾部是压疮“重灾区”，我们用国际NPUAP（美国国家压疮咨询委员会）分期标准仔细检查：部位：骶骨隆突处，范围约5cm×4cm；皮肤表现：局部红斑，压之不褪色（Ⅰ期压力性损伤），周围皮肤干燥脱屑，皮温较周围高0.5℃；潜在风险：患者长期右侧卧位（因左侧肌力稍好），骶尾部与床面接触时间每日＞16小时，局部压力持续＞32mmHg（毛细血管闭合压力阈值）。：全身状况评估第三步：风险动态评估我们使用Braden压疮风险评估量表（2025版修订版）对张大爷进行评分：感觉（2分）、潮湿（2分）、活动（1分）、移动（1分）、营养（1分）、摩擦力/剪切力（2分），总分9分（≤12分为高风险）。更关键的是，我们每48小时复评一次——因为随着病情变化（如利尿剂使用导致皮肤更干燥、意识改善后自主活动增加），风险值可能波动。“评估不是一次性的，是贯穿整个护理周期的‘导航仪’。”带教时我常和年轻护士说，“就像张大爷，后来因肺部感染发热，皮肤潮湿增加，Braden评分降到7分，我们立刻调整了护理重点。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断（按优先顺序排列）：皮肤完整性受损：与长期卧床、局部组织受压有关（Ⅰ期压力性损伤）——最直接的问题；营养失调（低于机体需要量）：与意识障碍导致摄入不足、糖尿病代谢紊乱有关——影响创面修复的关键；有感染的风险：与皮肤屏障破坏、低蛋白血症、糖尿病有关——潜在威胁生命的并发症；躯体活动障碍：与脑梗死致右侧肢体瘫痪有关——压疮发生的根本诱因；焦虑（家属）：与患者病情危重、压疮预后不确定有关——容易被忽视的心理层面问题。每个诊断都需要“证据链”支撑。比如“营养失调”，不仅有白蛋白等实验室指标，还有胃管回抽见少量咖啡色液体（提示应激性溃疡，影响消化吸收）、每日经胃管输入肠内营养仅800kcal（目标1500kcal）等依据。05护理目标与措施护理目标与措施目标需要“可量化、可追踪”。我们为张大爷制定了2周短期目标（Ⅰ期压力性损伤不进展、血清白蛋白≥30g/L）和4周长期目标（皮肤红斑消退、Braden评分≥12分）。围绕目标，措施必须“精准到分钟、具体到操作”。压力管理：让皮肤“喘口气”体位干预：使用气垫床（交替充气型，压力≤32mmHg），每2小时翻身1次（左侧30、右侧30、平卧位交替），翻身时沿身体长轴轴线翻身，避免拖、拉、推（减少剪切力）；01减压工具辅助：骶尾部垫软质硅胶圈（直径15cm），避免直接受压；左侧肢体下垫三角枕（30），分散髋部压力；02动态调整：当患者因咳嗽、躁动导致体位偏移时，责任护士每30分钟巡查并复位——“别小看这30分钟，一次滑动可能就让局部受压超过1小时。”03创面护理：从“保护”到“修复”04030102虽然张大爷是Ⅰ期损伤（皮肤未破溃），但护理重点是“阻断进展”：清洁与保湿：每日用温水（38-40℃）轻柔清洁皮肤（禁用肥皂，避免脱脂），清洁后涂抹含神经酰胺的保湿乳（维持皮肤屏障）；监测与记录：用标尺测量红斑范围（精确到mm），用皮肤温度计记录局部皮温（正常皮温差≤1℃），发现皮温升高0.5℃或红斑扩大立即上报；禁忌操作：禁止按摩受压部位（可能加重毛细血管损伤），禁止使用烤灯（高温加速水分蒸发，皮肤更干燥）。营养支持：给创面“充能”0504020301“没有足够的蛋白质，创面修复就是‘无米之炊’。”我们联合营养科制定了“阶梯式营养方案”：肠内为主：先使用短肽型肠内营养剂（百普力），从50ml/h泵入，逐步增加至100ml/h（每日总量1500ml，含蛋白质60g）；肠外补充：静脉输注人血白蛋白（10gqod），直至血清白蛋白≥30g/L；血糖控制：使用胰岛素泵（基础量4u/h，餐后追加），目标空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小时≤10mmol/L（避免高糖抑制免疫）；监测反馈：每日查前白蛋白（反映近期营养状况），每周测上臂围、皮褶厚度（评估脂肪储备）。活动与康复：从“被动”到“主动”STEP1STEP2STEP3STEP4虽然张大爷右侧肢体瘫痪，但左侧肢体（肌力2级）可以部分活动：被动运动：每日3次（早中晚）为右侧肢体进行关节屈伸训练（肩、肘、髋、膝），每次15分钟，预防肌肉萎缩、促进血液循环；主动参与：鼓励患者用左手握握力球（每日3组，每组10次），增强上肢肌力的同时，转移其对局部不适的注意力；体位训练：当意识稍改善（GCS升至9分），协助其取半卧位（30），每日2次，每次30分钟，减少骶尾部受压时间。心理护理：让家属“安心”参与护理：教家属如何“三指触压法”（用食指、中指、无名指轻压皮肤，判断是否褪色），让他们参与每日晨间的皮肤检查；03情绪疏导：当家属说“是不是我们没照顾好”时，我们会说：“大爷的情况是疾病本身导致的，你们每天来陪他说话，对他的恢复很重要。”04张大爷意识不清，但家属的焦虑会影响配合度。我们每周召开1次“家属沟通会”：01可视化教育：用手机拍摄压疮部位的对比照片（标注日期、红斑范围），让家属直观看到“今天比昨天好一点”；0206并发症的观察及护理并发症的观察及护理压疮的可怕之处，在于“小伤口引发大问题”。我们重点监测以下并发症：感染（最常见）表现：创面发红范围扩大、渗液增多（黄色或脓性）、局部皮温＞38℃、患者体温＞38.5℃、白细胞＞12×10⁹/L。护理：一旦发现，立即做创面分泌物培养+药敏，加强换药（用0.9%氯化钠冲洗，覆盖银离子敷料抗菌），必要时遵医嘱使用抗生素（如头孢哌酮舒巴坦），同时增加营养支持（蛋白质每日1.2-1.5g/kg）。骨髓炎（最严重）表现：压疮深达骨面（Ⅳ期）、局部肿胀、疼痛加剧、X线或CT显示骨密度降低。护理：需多学科会诊（骨科、感染科），可能需要手术清创，同时监测C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等感染指标，做好术前皮肤准备（严格消毒、避免交叉感染）。低蛋白血症（最隐蔽）表现：除了实验室指标，还会出现全身水肿（尤其是骶尾部、下肢）、创面渗液增多（蛋白漏出）。护理：除了静脉补充白蛋白，还需限制钠盐摄入（＜3g/d），使用利尿剂（如呋塞米20mgqd）时监测电解质（尤其是血钾），避免电解质紊乱加重病情。在张大爷的护理中，我们最紧张的是他住院第7天——因肺部感染发热（体温38.9℃），骶尾部红斑扩大至6cm×5cm，皮温37.8℃（周围皮肤36.5℃）。我们立即增加翻身频率（每1.5小时1次），改用水胶体敷料（含亲水性颗粒，吸收渗液同时保持湿润环境），并请感染科会诊调整抗生素（从头孢曲松改为美罗培南）。3天后体温降至正常，红斑范围开始缩小——这一仗，我们打胜了。07健康教育健康教育急危重症患者的健康教育，对象不仅是患者（如果意识清醒），更重要的是家属——他们是出院后延续护理的“第一责任人”。压疮预防“五字诀”我们用简单易记的口诀教家属：“翻、擦、看、垫、吃”——01擦：每日用温水擦浴1-2次，出汗后及时擦干，保持皮肤干燥；03垫：使用气垫床或软质坐垫（避免塑料材质不透气）；05翻：每2小时翻身1次（白天），每3小时1次（夜间），用软枕垫高骨隆突处；02看：每天检查皮肤（尤其是骶尾、髋部、脚踝），发现发红、破溃立即联系护士；04吃：保证蛋白质摄入（鸡蛋、牛奶、鱼肉），糖尿病患者控制主食（每餐2两），多吃蔬菜（如菠菜、西兰花）。06居家护理“三不要”不要用酒精、碘酒擦皮肤（会破坏皮肤屏障）；不要让患者直接睡在橡胶单上（不透气，增加潮湿）；不要忽视“小问题”（如皮肤轻微发红），及时处理才能避免恶化。张大爷出院前，我们给家属发了“压疮护理手册”（附图文步骤），还加了护理随访群——出院后第1周、第2周、第1个月，我们都会通过视频连线检查皮肤情况。“没想到你们比我们还上心。”张大爷的女儿曾红着眼圈说。其实我们知道，这不是“额外工作”，而是急危重症护理的“最后一公里”。08总结总结从张大爷的案例中，我更深切体会到：急危重症压疮护理是“预防-评估-干预-监测-教育”的闭环管理，更是“全身-局部-心理”的整体照护。它需要护士有“显微镜般的观察力”（发现早期皮肤变化）、“工程师般的逻辑”（制定个性化护理方案）、“家人般的耐心”（与患者和家属