2025 医学急危重症重症重症中毒性表皮坏死松解症护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症中毒性表皮坏死松解症护理课件01前言前言站在重症医学科的护士站，望着治疗室里那张铺着无菌床单的病床，我总会想起三年前那个暴雨夜——一位因服用抗生素后全身皮肤剥脱的患者被推进抢救室时，家属颤抖着说“她就擦破了点皮怎么会这样”。那时我才深刻意识到，中毒性表皮坏死松解症（ToxicEpidermalNecrolysis，TEN）这个听起来陌生的名字，背后是怎样一场“皮肤的灾难”。TEN是一种由药物或感染等因素诱发的超敏反应性疾病，以表皮与真皮分离、广泛性皮肤黏膜剥脱为特征，死亡率高达25%-35%，被称为“皮肤烧伤样综合征”。随着新型药物的广泛应用，近年来TEN发病率呈上升趋势，而急危重症护理的质量直接影响患者预后。作为临床一线护士，我们不仅要掌握创面管理、感染防控等核心技能，更要在患者身心崩溃的时刻，成为他们“最后一层皮肤”的守护者。02病例介绍病例介绍记得2024年11月收治的患者王女士，42岁，因“咽痛3天，全身红斑伴水疱2天”入院。她是社区小学教师，平时身体健康，3天前因感冒自行服用阿莫西林（既往无青霉素过敏史），次日颈部出现散在红斑，未重视；入院前1天红斑迅速蔓延至躯干、四肢，伴眼痛、口腔灼烧感，夜间水疱破溃，大片表皮脱落，急诊查“表皮剥脱面积＞30%”，诊断为“重症药疹（TEN型）”收入ICU。入院时，王女士意识清楚，但因剧烈疼痛蜷缩在转运床上，全身可见暗红斑片，胸腹部、双上肢表皮呈“尼氏征阳性”（轻推表皮即分离），头面部、双下肢可见大小不等松弛性水疱，部分破溃后露出鲜红色糜烂面，渗液明显；口腔黏膜广泛糜烂，舌面覆黄色伪膜，无法进食；双眼结膜充血，有脓性分泌物，睁眼困难；体温38.9℃，心率120次/分，血压95/60mmHg，白蛋白28g/L，C反应蛋白56mg/L。家属握着她的手哭着说：“早知道副作用这么大，说什么也不让她吃药……”03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我至今记得带教老师说过：“TEN的护理，三分看医生，七分看护士——因为每一寸皮肤的变化，都需要护士用眼睛‘量’出来。”身体评估皮肤黏膜：采用“九分法”评估剥脱面积（头颈部9%、双上肢18%、躯干27%、双下肢46%），王女士躯干（15%）+双上肢（18%）+头面（5%）剥脱面积约38%，属重症TEN（剥脱＞30%）。观察创面：胸腹部以糜烂面为主，渗液呈淡红色（提示真皮浅层损伤）；双上肢可见散在水疱，疱壁菲薄易破；口腔黏膜糜烂至咽部，舌体肿胀；双眼结膜充血，角膜表面可见点状溃疡。系统功能：监测生命体征：体温波动于38.5-39.2℃（感染或炎症反应）；心率增快（110-130次/分）与疼痛、低血容量相关；血压偏低（90-100/50-65mmHg）需警惕休克；尿量1500-2000ml/日（肾功能暂时正常）。实验室指标：白蛋白28g/L（低蛋白血症，影响创面修复），白细胞12.3×10⁹/L（中性粒细胞为主，提示感染），降钙素原0.5ng/ml（轻度升高，需动态观察）。身体评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS），王女士静息时疼痛6分，翻身/换药时达9分，主诉“像被火烧着撕皮”，夜间因疼痛无法入睡。心理社会评估王女士是家庭支柱，丈夫是货车司机，女儿正读高三。入院后她反复说“我这样怎么回去上课”“别治了，花钱没用”，家属则因自责和经济压力争吵。心理评估显示：焦虑量表（GAD-7）评分16分（中重度焦虑），抑郁量表（PHQ-9）评分12分（中度抑郁）。04护理诊断护理诊断焦虑/抑郁：与疾病突发、形象改变、预后不确定有关。营养失调（低于机体需要量）：与口腔疼痛致进食减少、创面渗出丢失有关；急性疼痛：与皮肤神经末梢暴露、黏膜糜烂有关；有感染的危险：与皮肤屏障破坏、低蛋白血症、侵入性操作有关（TEN患者死亡主因之一）；皮肤完整性受损：与表皮坏死剥脱有关（首要问题，直接影响感染风险和愈合）；基于评估结果，我们列出了5项优先护理诊断：EDCBAF05护理目标与措施目标1周内控制创面渗液，降低感染指标；2周内疼痛评分≤4分，能经口少量进食；出院前焦虑/抑郁评分下降50%。具体措施创面护理：“精准、温和、动态”TEN的创面如“豆腐皮”，稍有不慎就会扩大损伤。我们采用“分层管理法”：水疱期（双上肢）：用无菌空针低位抽吸疱液（保留疱壁作为生物敷料），周围皮肤用0.9%氯化钠溶液棉签轻拭，避免摩擦；糜烂期（胸腹部）：先用生理盐水冲洗创面（水温37℃，避免冷刺激），再覆盖含银离子敷料（吸收渗液+抗菌），外层用无菌纱布轻压固定（避免过紧）；黏膜护理：口腔用康复新液+2%利多卡因含漱（每日4次，餐后30分钟），餐后用生理盐水棉签清洁舌面；双眼用生理盐水冲洗后滴左氧氟沙星滴眼液（每2小时1次），夜间涂红霉素眼膏防粘连；会阴部用温水冲洗后暴露，避免纸尿裤摩擦。记得第一次给王女士换药时，她疼得抓住我的手说“轻点儿，轻点儿”，我一边操作一边数“1-2-3，马上就好”，后来她告诉我：“你数数字的时候，我就觉得时间没那么难熬。”具体措施感染防控：“全环节、无死角”TEN患者的皮肤如同“开放的伤口”，感染防控要做到“三严格”：环境管理：入住层流病房，温度28-30℃（减少热量散失），湿度50-60%（避免创面干燥皲裂），每日空气消毒2次，限制探视（家属穿隔离衣、戴口罩）；操作规范：所有接触创面的物品均经高压灭菌，换药时遵循“从清洁区到感染区”顺序（先头面部，再躯干，最后会阴部），接触不同部位更换手套；监测预警：每4小时测体温，每日查血常规、CRP、PCT，观察创面有无异味、渗液变浑浊（提示感染）。王女士入院第5天体温升至39.5℃，PCT升至2.1ng/ml，创面渗液呈黄色，立即取标本做细菌培养（结果为金黄色葡萄球菌），调整抗生素为万古霉素，3天后体温回落。具体措施疼痛管理：“多模式、个体化”疼痛是TEN患者最痛苦的症状，我们采用“药物+非药物”联合方案：药物：基础用药为加巴喷丁（抑制神经病理性疼痛），换药前30分钟予帕瑞昔布钠（NSAIDs类）静注，夜间疼痛明显时短期用曲马多（避免阿片类药物依赖）；非药物：播放患者喜欢的轻音乐（她爱听《茉莉花》），换药时用温热毛巾覆盖未操作部位（减少寒冷刺激），指导深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）。王女士说：“听着《茉莉花》，好像疼也没那么钻心了。”具体措施营养支持：“多途径、高优质”低蛋白血症会延缓创面愈合，我们制定了“肠内为主+肠外补充”方案：经口：选择温凉的流质（米汤、藕粉），用吸管避免接触口腔糜烂面，每日补充500ml瑞代（短肽型肠内营养剂，易吸收）；静脉：输入人血白蛋白（每日10g）纠正低蛋白，补充维生素C（促进胶原合成）、锌剂（促进创面修复）；监测：每日测前白蛋白（反映近期营养状况），王女士入院第7天前白蛋白从120mg/L升至180mg/L，口腔疼痛减轻后能进食半流质（如鸡蛋羹）。具体措施心理干预：“共情、赋能、希望”面对镜子里“面目全非”的自己，王女士曾偷偷拔过输液管。我们的心理护理分三步走：共情：不急于“劝想开”，而是说“我知道您现在特别难受，换作是我也会崩溃”；赋能：让她参与护理决策（如选择换药时间），教家属用手机拍创面愈合的对比照（第10天胸腹部开始结痂）；希望：请康复患者视频连线（一位3个月前出院的TEN患者说“我现在能自己做饭了”），联系学校老师录制学生的加油视频（“王老师，我们等您回来”）。后来王女士说：“看到孩子们的脸，我觉得必须好起来。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理TEN的并发症如同“多米诺骨牌”，一个处理不当就可能引发多器官衰竭。我们重点监测以下3类：感染性休克表现为体温骤升（＞39.5℃）或骤降（＜36℃）、血压＜90/60mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h。王女士入院第5天出现寒战、血压85/50mmHg、尿量20ml/h，立即加快补液（林格液500ml快速静滴），静推地塞米松10mg（抑制炎症风暴），30分钟后血压回升至95/65mmHg。水电解质紊乱创面每日渗液约1000-1500ml（相当于3瓶矿泉水），易导致低钾、低钠。我们每2日查电解质，王女士入院第3天血钾3.0mmol/L（正常3.5-5.5），予氯化钾缓释片口服（餐中服用防胃肠刺激），3天后复查正常。眼部后遗症TEN患者50%会遗留眼表损伤（如睑球粘连、角膜混浊）。除了每日冲洗眼睛，我们指导王女士每1小时主动眨眼（防止分泌物粘连），出院时她的视力从入院时的0.1恢复至0.6（矫正后）。07健康教育健康教育出院前1周，我们为王家制定了“三级健康教育”：近期（1个月内）创面护理：继续用含银敷料覆盖未愈合创面，每日用生理盐水清洗（水温37℃），避免阳光直射（防色素沉着）；用药：严格遵医嘱减停激素（泼尼松从30mg/d每2周减5mg），禁用所有可疑药物（阿莫西林及β-内酰胺类），就诊时主动告知“TEN病史”；复诊：每周查血常规、肝肾功能，出现发热/创面红肿立即就诊。中期（1-3个月）饮食：多吃鸡蛋、鱼肉（优质蛋白），避免辛辣（刺激黏膜）；01功能锻炼：双上肢逐渐做伸展运动（防皮肤挛缩），眼周按摩（防睑球粘连）；02心理：加入“TEN康复者微信群”，分享经验（王女士后来成了群里的“暖心姐姐”）。03远期（终身）用药警示：建立“药物黑名单”（贴在药盒上），就诊时主动出示；01预防复发：感冒优先选择物理降温，避免自行用药；02生活质量：半年后可恢复轻体力工作（如教学），避免长时间站立（防下肢水肿）。0308总结总结如今，王女士已回到讲台半年，上次复诊时她笑着说：“现在我备课都要多查药物副作用，就怕学生像我一样。”这句话让我更深刻理解了TEN护理的意义——我们不仅是在治愈皮肤，更是在重建患者对生活的希望。从王女士的案例中，我总结出TEN护