2025 医学急危重症药疹护理课件

2025医学急危重症药疹护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从事临床护理工作十余年的重症监护护士，我深知药疹——这个看似“过敏反应”的疾病，在急危重症阶段能有多凶险。记得去年冬天，科里收了一位因服用抗生素诱发中毒性表皮坏死松解症（TEN）的患者，入院时全身皮肤剥脱面积超过40%，眼结膜充血糜烂，口腔黏膜像被火烧过般破溃。当时我站在病床边，看着患者因疼痛蜷缩的身体，听着家属带着哭腔反复问“怎么吃个药就成这样了”，突然意识到：急危重症药疹的护理，远不止“抗过敏”这么简单——它需要我们像“皮肤修复师”一样精细处理每一寸创面，像“系统监护仪”一样动态观察多器官功能，更要像“心理支撑者”一样安抚患者与家属的恐惧。近年来，随着新药研发加速、联合用药增多，药疹发病率呈上升趋势，其中约5%会发展为急危重症（如Stevens-Johnson综合征SJS、TEN）。这类患者不仅皮肤黏膜广泛受损，更常合并肝肾功能损伤、呼吸衰竭等多系统受累，死亡率高达25%-35%。而临床数据显示，规范、系统的护理干预可使死亡率降低10%-15%。这让我更深刻地体会到：在急危重症药疹的救治中，护理是与医疗并重的“生命线”。02病例介绍病例介绍2024年9月，我们科收治了一位典型的TEN患者，暂且称他为李叔（52岁，男性）。李叔因“上呼吸道感染”在外院输注阿莫西林克拉维酸钾，用药第3天躯干出现散在红斑，当地医生考虑“病毒疹”未停药；第5天红斑融合成水疱，部分皮肤轻擦即剥脱（尼氏征阳性），伴高热（39.5℃）、眼痛、进食困难，紧急转至我院。入院时查体：体温39.8℃，心率120次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg；全身皮肤剥脱面积约45%（TBSA），以胸背部、四肢伸侧为重，创面基底潮红、渗液明显；双眼结膜充血水肿，可见假膜；口腔黏膜广泛糜烂，舌面覆白色伪膜，吞咽时剧烈疼痛；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；腹软，肝区叩痛（+），肠鸣音减弱。实验室检查：白细胞15.2×10⁹/L（中性粒细胞89%），C反应蛋白120mg/L；肝酶（ALT210U/L，AST185U/L）、肌酐（156μmol/L）升高；血培养阴性，病毒筛查（-）。病例介绍李叔入院时意识清楚，但因疼痛和恐惧反复说：“护士，我是不是快不行了？”他的妻子攥着他未剥脱的手背，指甲几乎掐进自己掌心，眼里全是慌乱。这个场景至今刻在我脑海里——急危重症药疹的“急”与“重”，不仅体现在生理指标上，更渗透在患者和家属的每一个细微反应里。03护理评估护理评估面对李叔这样的患者，护理评估必须“全面且动态”。我们从四个维度展开：病史与用药史追溯这是明确病因的关键。通过反复追问（患者因疼痛无法完整叙述时，家属补充），我们确认：李叔既往无药物过敏史，本次为首次使用阿莫西林克拉维酸钾；发病前2周未接种疫苗，无特殊食物摄入史；近期未接触新品牌护肤品或染发剂。结合用药-发疹时间窗（5天，符合β-内酰胺类抗生素的迟发型超敏反应潜伏期），高度怀疑为药物诱发的TEN。皮肤黏膜评估我们采用“视、触、量”三步法：视诊：观察皮疹形态（融合性红斑、松弛性水疱、剥脱创面）、分布（是否呈对称性）、黏膜受累（眼、口、鼻、生殖器）。李叔双眼因结膜水肿无法完全闭合，角膜表面可见点状溃疡；口腔黏膜剥脱区与未剥脱区界限清晰，唾液因混有血液呈淡红色。触诊：轻压未剥脱皮肤，观察是否出现新的剥脱（尼氏征）；触摸创面周围皮肤温度（李叔创面周围皮温明显高于正常皮肤，提示炎症反应活跃）。量化评估：使用“九分法”估算剥脱面积（TBSA），并标记创面渗液量（李叔每日渗液量约800ml，需通过尿量、体重动态调整补液）。系统功能评估急危重症药疹常累及多器官，我们重点监测：呼吸系统：观察呼吸频率、深度，听诊双肺呼吸音（李叔入院时虽无啰音，但因口咽疼痛不敢咳嗽，需警惕痰液潴留）；消化系统：记录每日进食量（李叔因口腔疼痛仅能少量饮用冷流质）、大便性状（入院第3天出现腹泻，考虑肠道黏膜受累）；肝肾功能：动态监测肝酶、肌酐、尿量（李叔入院第2天肌酐升至189μmol/L，提示急性肾损伤）；循环系统：监测血压、心率、中心静脉压（CVP），评估容量状态（李叔因大量渗液存在低血容量风险，CVP维持在6-8cmH₂O）。心理社会评估李叔入院时焦虑评分（GAD-7）达15分（中度焦虑），主要因疼痛、外观改变（面部肿胀、皮肤剥脱）和对预后的未知恐惧；家属因突发疾病和高额费用（TEN患者日均治疗费用约8000元）出现应激反应，表现为反复询问“能不能好”“会不会留疤”。04护理诊断护理诊断皮肤完整性受损与药物诱发的表皮坏死、剥脱有关（依据：TBSA45%剥脱，创面渗液、疼痛）；潜在并发症：感染、低血容量性休克、急性肾损伤与皮肤屏障破坏、大量渗液、药物毒性有关；基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：体温过高与炎症反应、皮肤散热功能障碍有关（依据：体温39.8℃，白细胞及CRP升高）；舒适度改变（疼痛、吞咽困难）与皮肤黏膜剥脱、溃疡形成有关（依据：患者主诉“创面像被火烧”“咽口水都疼”）；焦虑与疾病进展快、外观改变、经济压力有关（依据：GAD-7评分15分，家属反复询问预后）。01020304050605护理目标与措施护理目标与措施（一）皮肤完整性受损——目标：2周内创面无感染，渗液减少，开始出现新生上皮措施需分阶段实施：急性期（入院0-7天）：以“保护创面、减少损伤”为核心。环境控制：入住层流病房，温度28-30℃（促进创面干燥），湿度50%-60%（避免黏膜干燥）；每日用含氯消毒液擦拭物体表面2次，限制探视（李叔的女儿想来看他，我们耐心解释后，改成视频通话）。创面处理：遵循“无菌、保湿、减痛”原则。对已剥脱创面，用0.9%氯化钠+庆大霉素（8万U/100ml）轻拭（避免摩擦），清除渗液及坏死组织后，覆盖含银离子敷料（抑制细菌定植）；对未剥脱的水疱，用无菌注射器低位抽吸液体（保留疱壁作为生物敷料）；眼结膜用生理盐水每2小时冲洗1次，冲洗后涂妥布霉素地塞米松眼膏（李叔一开始怕疼抗拒，我们就握着他的手说：“您闭着眼，我动作轻，冲完眼睛会舒服些”）。护理目标与措施体位管理：每2小时轴线翻身（避免拖、拉、推），骨隆突处垫硅胶软枕（李叔骶尾部有1处2×3cm剥脱面，我们特别用了气垫床，还给他编了个“翻身时间表”贴在床头）。恢复期（入院8-14天）：以“促进上皮再生、预防瘢痕”为重点。改用生长因子凝胶（如重组人表皮生长因子）喷涂创面，促进细胞增殖；对脱屑部位使用医用保湿霜（含神经酰胺、透明质酸），避免强行撕脱皮屑（李叔有次想自己揭掉翘起的皮，被我们及时制止：“这层皮就像小被子，盖着下面的新皮肤长呢”）；指导家属协助患者进行轻度关节活动（如握拳、伸腿），预防因长期卧床导致的关节僵硬。护理目标与措施（二）体温过高——目标：48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内恢复正常措施需“物理+药物”双管齐下：物理降温：使用降温贴（避开创面）、冰毯（设置温度34-36℃），每30分钟监测腋温（李叔一开始觉得冰毯太凉，我们解释：“现在体温太高会烧坏身体，冰毯就像小空调帮您降温”）；药物降温：遵医嘱使用对乙酰氨基酚（避免使用非甾体类抗炎药，以免加重过敏），用药后观察出汗情况，及时更换干燥床单位（李叔用药后大量出汗，我们每2小时为他擦身，更换病号服）；补液支持：根据渗液量（显性）+不显性失水（约500ml/日）调整补液，维持尿量＞0.5ml/kg/h（李叔体重70kg，目标尿量＞35ml/h）。护理目标与措施（三）潜在并发症——目标：住院期间不发生严重感染（血培养阴性）、休克（血压≥90/60mmHg）、肾损伤（肌酐≤133μmol/L）感染预防：严格手卫生（我们科规定接触患者前后必须用快速手消剂，李叔的妻子一开始没注意，我们就递过手消剂说：“阿姨，您也消个毒，咱一起保护老李”）；定期做创面分泌物、痰、尿培养（李叔入院第5天创面培养出金黄色葡萄球菌，我们及时调整敷料为含莫匹罗星的复合敷料）；避免侵入性操作（如导尿），必须操作时严格无菌（李叔因尿潴留需导尿，我们提前用温毛巾热敷下腹部，尝试诱导排尿失败后才操作）。休克预防：每小时监测血压、心率、CVP；记录24小时出入量（包括渗液量——我们用无菌中单称重法：干单重××g，湿单重××g，差值即渗液量）；遵医嘱补充白蛋白（李叔低白蛋白血症，每日输注10g白蛋白，提升胶体渗透压）。护理目标与措施肾损伤预防：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）；监测尿量、尿比重、血肌酐（李叔入院第4天肌酐开始下降，第7天恢复至112μmol/L）。（四）舒适度改变——目标：3天内疼痛评分（NRS）≤4分，能正常进食流质疼痛管理：采用“阶梯镇痛”。轻度疼痛（NRS1-3分）：分散注意力（播放李叔喜欢的戏曲）、冷敷创面周围（避开创面）；中度疼痛（4-6分）：口服加巴喷丁（抗神经病理性疼痛）；重度疼痛（≥7分）：静脉泵注芬太尼（滴定至NRS≤4分）。李叔入院时疼痛评分8分，泵注芬太尼后2小时降至5分，他拉着我的手说：“现在没那么烧得慌了，谢谢你们。”护理目标与措施吞咽困难管理：调整饮食为4℃左右的冷流质（如凉牛奶、藕粉），减少对黏膜的刺激；使用吸管经健侧口腔进食（李叔右侧口腔剥脱较轻，我们教他用吸管从右侧小口吸食）；疼痛明显时，进食前10分钟用2%利多卡因凝胶涂抹口腔（李叔第一次用后说：“真管用，能多喝两口了”）。（五）焦虑——目标：1周内GAD-7评分≤10分，家属能配合治疗信息支持：每日用“病情沟通卡”向李叔和家属讲解当日进展（如“今天创面渗液减少100ml”“体温降了0.5℃”），用图片对比展示创面变化（李叔看到第5天的创面比入院时“红得没那么厉害了”，明显放松了）；心理疏导：鼓励李叔表达感受（他说“我这模样，以后怎么见人”，我们回应：“您看，新皮肤在慢慢长，就像春天的小草，一天一个样”）；护理目标与措施社会支持：联系医院社工部，协助申请大病救助（李叔的妻子得知能报销60%费用后，哭着说“压力小多了”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症药疹的并发症就像“潜伏的炸弹”，需要我们“眼观六路、耳听八方”。在李叔的护理中，我们重点关注了以下3类：感染这是最常见的致死原因（占TEN死亡病例的50%）。观察要点：体温：持续＞38.5℃或退而复升；创面：渗液增多、有异味、颜色变浑浊（李叔入院第6天创面渗液由淡黄色变黄绿色，我们立即留取培养，证实为铜绿假单胞菌感染）；全身：精神萎靡、白细胞持续升高（李叔感染期白细胞升至18.5×10⁹/L）。护理对策：加强创面换药频次（由每日2次改为3次），使用含银离子敷料联合局部抗生素（如磺胺嘧啶银）；严格限制探视（李叔的孙子想来，我们建议等爷爷好点再看）；监测C反应蛋白、降钙素原（PCT）动态变化（李叔PCT从0.8ng/ml升至2.1ng/ml，提示细菌感染加重）。低血容量性休克因大量渗液（每日可达2000-3000ml），患者易出现休克。观察要点：血压：收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30%；心率：＞120次/分（排除发热因素）；尿量：＜0.5ml/kg/h；皮肤：干燥、弹性差（李叔入院时手背皮肤捏起后恢复缓慢，提示脱水）。护理对策：建立两条静脉通路（一条用于补液，一条用于药物）；遵医嘱快速输注晶体液（0.9%氯化钠）+胶体液（羟乙基淀粉）；监测中心静脉压（CVP），维持在8-12cmH₂O（李叔入院第1天CVP5cmH₂O，我们加快补液速度后升至7cmH₂O）。急性肾损伤（AKI）药物毒性（如抗生素）、休克导致的肾灌注不足均可诱发AKI。观察要点：尿量：突然减少（李叔入院第2天尿量从1500ml降至800ml）；血肌酐：较基础值升高≥50%（李叔入院时肌酐156μmol/L，基础值（既往体检）85μmol/L，升高83%）；尿液：颜色变深、有泡沫（李叔尿色呈茶色，提示血红蛋白尿）。护理对策：避免使用肾毒性药物；记录每小时尿量（我们给李叔用了带刻度的集尿袋，每小时标记）；监测电解质（李叔血钾4.8mmol/L，接近高限，我们限制含钾食物，如香蕉、橘子）。07健康教育健康教育李叔出院前（住院21天，创面基本愈合，仅留淡褐色色素沉着），我们制定了“三级健康教育计划”：院内阶段（出院前3天）用药指导：明确告知致敏药物（阿莫西林克拉维酸钾），并在病历首页用红色字体标注“药物过敏史”；发放“过敏药物警示卡”（内容包括药名、反应类型、就诊时需出示）；强调“任何新药使用前必须告知医生过敏史”（李叔的妻子说：“以后他吃药，我得先看清楚说明书”）。皮肤护理：指导使用温和的中性皂（pH5.5-7.0）洗澡，避免搓擦；创面脱屑期使用医用保湿霜（每日2次）；外出时穿长袖衣物，避免紫外线暴晒（李叔担心“留疤”，我们解释：“您的创面浅，色素沉着会慢慢消退，大概3-6个月”）。出院后1周ST