2025 医学急危重症重症重症慢性心力衰竭护理课件

2025医学急危重症重症重症慢性心力衰竭护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在监护室的走廊里，看着墙上电子屏跳动的生命体征数据，我总想起三年前那个冬夜——72岁的张大爷被推进来，端坐呼吸、口唇发绀，家属攥着他的手哭：“大夫，他这心衰又犯了……”从那时起，我便深刻意识到：慢性心力衰竭（CHF）不是“慢性病”三个字能简单概括的，它像一根逐渐收紧的绳索，每一次急性加重都可能成为压垮患者的最后一根稻草。随着我国老龄化加剧（2023年统计60岁以上人口占比已超20%），心血管疾病发病率逐年攀升，其中慢性心力衰竭作为多种心脏疾病的终末阶段，患病率已达1.3%，且5年死亡率接近恶性肿瘤。更棘手的是，CHF患者常因反复住院、症状难以控制而陷入“住院-缓解-再加重”的恶性循环，这不仅消耗医疗资源，更让患者身心俱疲。前言作为临床护理工作者，我们的角色远不止“执行医嘱”。从监测每小时尿量到安抚患者焦虑的情绪，从指导限盐饮食到识别早期心衰加重信号，护理的精细化程度直接影响着患者的生活质量和远期预后。今天，我将结合一例典型病例，和大家分享CHF护理的全流程思考与实践。02病例介绍病例介绍2024年9月，我们科收治了68岁的李阿姨。她是我跟踪了3年的老患者，基础病史清晰：高血压病史20年（最高180/110mmHg，未规律服药），5年前确诊“扩张型心肌病”，近2年因“慢性心力衰竭急性加重”住院4次。这次家属主诉：“3天前受凉后咳嗽、咳痰，昨晚突然不能平躺，坐起来喘气都费劲，尿也少了，腿肿得更厉害了。”入院时查体：T36.8℃，P112次/分（房颤律），R28次/分（浅快），BP150/95mmHg；半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张（30卧位时充盈至下颌角）；双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心率130次/分（绝对不齐），心尖部可闻及3/6级收缩期杂音；双下肢凹陷性水肿（++），足背动脉搏动减弱；24小时尿量仅450ml，夜间阵发性呼吸困难（端坐呼吸3次）。病例介绍辅助检查：BNP（脑钠肽）5800pg/ml（正常＜100），NT-proBNP更敏感，但李阿姨的基础值已高达3000pg/ml，此次显著升高提示心衰急性加重；血常规示白细胞12.5×10⁹/L（中性粒细胞82%），C反应蛋白35mg/L，提示感染；心脏超声：左室射血分数（LVEF）28%（正常＞50%），左室舒张末内径68mm（正常＜55mm），符合扩张型心肌病表现；血钾3.2mmol/L（偏低），血钠132mmol/L（轻度低钠）。李阿姨拉着我的手说：“小王，我是不是没救了？这次喘气比前几次都难受……”她眼里的恐惧让我心疼——这不是简单的“病例”，是一个被疾病反复折磨的老人，是需要我们用专业和温度去托举的生命。03护理评估护理评估面对李阿姨这样的CHF急性加重患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的紧急问题，又要梳理慢性病管理中的疏漏。我习惯用“三维评估法”：症状-体征-内环境，环环相扣。症状评估：从“主观感受”捕捉恶化信号李阿姨主诉“不能平躺、夜间憋醒”是典型的左心衰竭表现（肺淤血）；“腿肿、尿少”对应右心衰竭（体循环淤血）。更关键的是，她提到“这次喘气比前几次都难受”——这是患者对自身状态最直观的感知，往往比单纯看指标更有预警意义。我追问：“您白天走几步路会喘？”她答：“从卧室到客厅，得歇3次。”这提示活动耐力已降至Killip分级Ⅲ级（轻度活动即气促）。体征评估：从“蛛丝马迹”判断淤血程度颈静脉怒张的高度（下颌角水平）提示中心静脉压升高；双肺湿啰音的范围（底至腋中线）反映肺淤血严重程度；下肢水肿的“指压后凹陷3秒未恢复”说明组织间隙液体积聚明显。我特意触诊了她的肝区——肋下3cm、有压痛，这是右心衰竭导致肝淤血的表现。内环境评估：从“细微变化”预见并发症风险李阿姨的血钾偏低（3.2mmol/L）可能与长期服用利尿剂（她既往用氢氯噻嗪）有关，低血钾易诱发室性心律失常；血钠132mmol/L（轻度低钠）需警惕稀释性低钠（水潴留＞钠潴留），此时盲目补钠可能加重水肿；BNP的“动态升高”（对比3个月前的2000pg/ml）比单次数值更能反映心衰进展。评估过程中，我注意到李阿姨频繁咳嗽，痰液为白色泡沫样（无粉红色，暂未到急性肺水肿阶段），但呼吸频率持续＞24次/分，这让我联想到：感染（呼吸道）是此次心衰加重的诱因，必须重点关注咳嗽、咳痰的变化（如转为黄色脓痰提示感染进展）。04护理诊断护理诊断依据：下肢凹陷性水肿（++），颈静脉怒张，24小时尿量＜500ml，血钠132mmol/L。2.体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关（次紧急，影响循环负荷）3.活动无耐力：与心输出量减少、组织灌注不足有关（影响生活质量的核心问题）依据：主诉“从卧室到客厅需休息3次”，心率静息状态112次/分（代偿性增快）。4.潜在并发症：急性肺水肿、心律失常、下肢深静脉血栓（DVT）（需提前预防的“在右侧编辑区输入内容1.气体交换受损：与肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关（首要问题，直接危及生命）依据：R28次/分，端坐呼吸，双肺湿啰音，SpO₂92%（未吸氧时）。基于评估结果，我列出了5个优先级的护理诊断（按马斯洛需求层次排序）：在右侧编辑区输入内容护理诊断01在右侧编辑区输入内容隐形杀手”）02在右侧编辑区输入内容依据：LVEF28%（心功能极差），房颤（血栓风险），下肢水肿（血流缓慢）。03依据：家属说“她觉得尿多了就自己停利尿剂，最近嫌药苦没按时吃降压药”。5.知识缺乏（特定疾病）：与未规律监测体重、自行调整利尿剂剂量有关（远期预后的关键）05护理目标与措施护理目标与措施护理目标必须“可量化、有时限”，措施则要“个体化、有依据”。针对李阿姨，我们制定了“72小时紧急目标+30天长期目标”双轨计划。72小时紧急目标：稳定生命体征，缓解急性症状目标1：48小时内呼吸频率降至20次/分以下，SpO₂维持95%以上。措施：体位管理：协助取半卧位（床头抬高45），双下肢下垂（减少回心血量），必要时轮流结扎下肢（每15分钟放松1次，避免DVT）。氧疗：鼻导管吸氧（2-4L/min），若SpO₂仍＜95%，改用面罩吸氧（5-8L/min），密切观察氧疗效果（呼吸频率、口唇颜色）。气道护理：指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳出），雾化吸入（布地奈德+特布他林）稀释痰液，必要时吸痰（避免过度刺激诱发咳嗽加重心衰）。目标2：72小时内尿量增至1500ml/天以上，下肢水肿减轻Ⅰ度（指压凹陷＜2秒）。72小时紧急目标：稳定生命体征，缓解急性症状措施：出入量管理：精确记录每小时尿量（使用带刻度的尿袋），入量=前1日尿量+500ml（约1000-1200ml/天），限制钠盐＜2g/天（避免隐性盐：酱油、腌菜）。用药观察：遵医嘱予呋塞米20mg静推（晨8点、午12点，避免夜间用药影响睡眠），用药后30分钟监测尿量，每2小时听肺啰音（啰音减少提示肺淤血减轻）；补钾（氯化钾缓释片1gtid），服药后观察有无恶心（避免空腹服用），复查血钾（目标3.5-5.0mmol/L）。体重监测：每日晨起空腹、排尿后测体重（穿相同衣物），若单日体重增加＞1kg，提示水潴留，需调整利尿剂剂量。30天长期目标：改善活动耐力，降低再住院率目标3：2周内可独立完成床边洗漱（活动后心率＜110次/分，无气促）。措施：活动分级：急性期（1-3天）：床上被动运动（护士/家属协助下肢屈伸，每2小时1次）；亚急性期（4-7天）：床边静坐（每日3次，每次10分钟）→床边站立（每日2次，每次5分钟）；恢复期（8-14天）：室内慢走（每次5米，每日3次，逐渐增加）。心率监测：活动前后测心率，若活动后心率较静息时增加＞20次/分或出现气促，立即停止并休息。目标4：出院前掌握“自我监测五步法”（体重、尿量、症状、用药、随访）。措施：30天长期目标：改善活动耐力，降低再住院率制作“心衰日记”：包括每日体重、尿量、是否夜间憋醒、下肢是否肿、药物服用情况（用打钩表）。用药指导：用彩色标签区分药物（红色=利尿剂，蓝色=降压药，绿色=护心药），重点强调“利尿剂不能随意停”（李阿姨之前因尿频自行停药），“地高辛要数脉搏（＜60次/分暂停）”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理CHF患者的并发症就像“潜伏的地雷”，早发现、早处理才能避免“爆炸”。李阿姨入院后，我们重点关注以下4类并发症：急性肺水肿（左心衰竭最严重的并发症）观察要点：突然出现极度呼吸困难（R＞30次/分）、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音。护理措施：立即通知医生，予高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%酒精），遵医嘱静推吗啡（镇静、减少耗氧）、西地兰（增强心肌收缩），准备气管插管（必要时）。心律失常（房颤最常见，易诱发室速、室颤）观察要点：心电监护示心律绝对不齐、脉搏短绌（脉率＜心率），患者主诉“心慌、头晕”。护理措施：持续心电监护，每4小时听心率、测脉率（测1分钟），避免情绪激动（李阿姨因担心费用焦虑，我们请家属陪伴安抚），低钾时及时补钾（低钾是诱发心律失常的重要因素）。下肢深静脉血栓（DVT，长期卧床/水肿患者高发）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度升高、疼痛（Homan征阳性）。护理措施：抬高下肢（高于心脏水平20-30cm），避免腘窝受压（不用过厚枕头），每日被动活动下肢（踝泵运动：勾脚-伸脚，每小时10次），李阿姨因房颤已用华法林抗凝，需监测INR（目标2-3）。电解质紊乱（低钾/低钠最常见）观察要点：低钾表现为乏力、腹胀、心电图U波；低钠表现为食欲差、恶心、头痛（稀释性低钠需限水而非补钠）。护理措施：每日查电解质（急性期），李阿姨入院后第2天血钾升至3.8mmol/L，第3天血钠135mmol/L（达标），我们调整补钾方案为“口服为主，静脉为辅”。07健康教育健康教育出院前一天，李阿姨拉着我的手说：“小王，我不想再住院了，你教我怎么好好在家养着。”这句话让我意识到：健康教育不是“发张传单”，而是要让患者“把护理措施变成生活习惯”。我们从“知识-行为-情感”三方面展开：知识层面：用“口诀”代替“术语”比如“限盐限水要记牢，每天盐勺两平勺（2g），喝水不超一暖壶（1500ml）”；“体重晨起空肚称，增一公斤要当心（提示水多了）”；“用药不能随便停，利尿补钾要配对（吃利尿剂必须补钾）”。行为层面：用“情景模拟”强化记忆我们模拟“夜间突然憋醒”的场景，教李阿姨：“别慌，先坐起来，把腿垂在床边，立刻含一片硝酸甘油（如果有），让家属打120，别自己走动！”；模拟“忘记是否吃药”的场景：“看日记打钩没？没打钩就补一颗，打钩了别重复吃！”情感层面：用“家庭支持”减少孤独感我们组织了“心衰家属课堂”，教李阿姨的女儿如何观察母亲的“隐性水肿”（按胫骨前、骶尾部），如何制作低盐餐（用柠檬汁、醋调味），如何安抚母亲的焦虑（“妈，您今天气色比昨天好，咱们慢慢来”）。出院时，李阿姨的体重减了3kg，能自己走到电梯口（中途没歇），她笑着说：“这次我带了日记本，回家天天记，争取半年都不犯病！”那一刻，我觉得所有的护理细节都值了。08总结总结从李阿姨的案例中，我深刻体会到：慢性心力衰竭的护理，是“急时救命、缓时护心”的艺术。它需要我们在急性期快速识别“喘憋背后的肺淤血”“水肿背后