2025 医学急危重症脑卒中护理新课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症脑卒中护理新课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上回望，脑卒中依然是威胁我国居民健康的“头号杀手”。最新流行病学数据显示，我国脑卒中发病率以每年8.7%的速度递增，其中急危重症病例占比超30%——这意味着，每3名脑卒中患者中至少有1人需要我们以分秒必争的姿态投入抢救与护理。作为一线护理人员，我深刻体会到：急危重症脑卒中的救治已从“救命”向“救功能”升级，护理工作也从单纯的“执行医嘱”转变为“全周期、多维度的精准干预”。2025年，随着多模态影像学技术的普及、早期神经康复理念的深化，以及“医护-康复-家属”协同模式的推广，我们的护理思维与实践正经历着质的飞跃。这份课件，既是对临床经验的总结，更是对“以患者为中心”护理理念的再践行——希望通过真实病例与系统梳理，为同仁们提供可复制的护理路径。02病例介绍病例介绍让我们从一个典型病例切入。2024年12月，急诊送来一位68岁男性患者张某某，主诉“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”。家属描述：患者晨起如厕时突然跌倒，右手持物掉落，说话含糊，无头痛、呕吐，无抽搐。既往有高血压病史10年（最高180/100mmHg，未规律服药），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制一般），吸烟史40年（20支/日），无脑卒中家族史。急诊查体：BP195/110mmHg，HR88次/分，R20次/分，SpO₂98%（未吸氧）；意识清楚（GCS评分14分：E4、V4、M6），混合性失语（能理解指令但表达困难），右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧上肢肌力0级、下肢肌力2级，右侧巴氏征阳性。急诊头颅CT未见高密度影（排除脑出血），NIHSS评分12分（中重度神经功能缺损），符合急性缺血性脑卒中（AIS）诊断。发病时间窗4.5小时内，经多学科评估后予rt-PA静脉溶栓（0.9mg/kg，首剂10%静推，余90%静滴）。病例介绍这例患者是典型的“时间依赖性”急危重症——溶栓黄金时间窗内的精准护理，直接关系到血管再通率与预后。他的救治过程，几乎涵盖了急危重症脑卒中护理的核心环节。03护理评估护理评估面对这样的患者，我们的护理评估必须“快而全”。2025年的新要求是：在患者入院10分钟内完成初始评估，30分钟内完善动态评估，并贯穿整个病程。基础评估：生命体征与神经功能首先监测“脑卒中四大生命体征”：血压（目标值：溶栓患者<185/110mmHg，未溶栓患者<220/120mmHg）、血糖（维持6-10mmol/L，避免低血糖）、体温（目标<37.5℃，高热需紧急降温）、血氧（维持SpO₂≥95%）。本例患者入院时血压高达195/110mmHg，已接近溶栓禁忌值，需立即配合医生调控血压（予尼卡地平微泵输注，30分钟内降至180/105mmHg）。神经功能评估是核心。采用NIHSS评分动态监测（入院时12分，溶栓后2小时复查8分，24小时复查5分），重点观察意识（GCS评分）、瞳孔（是否等大等圆、对光反射）、言语（能否准确回答问题）、肢体肌力（从0级到5级逐一测试）。本例患者溶栓后右侧下肢肌力升至3级，提示血管再通有效，但仍需警惕出血转化。病因与风险因素评估通过家属访谈与病历查阅，明确脑卒中类型（缺血性/出血性）及病因（本例为大动脉粥样硬化型，结合颈部血管超声提示左侧颈内动脉狭窄70%）。同时梳理可干预风险因素：高血压未控制、糖尿病管理不佳、吸烟——这些将是后续健康教育的重点。并发症风险评估急危重症患者并发症风险极高，需提前预判。本例患者高龄、右侧肢体完全瘫痪、吞咽功能未完全评估（洼田饮水试验：5秒内饮完30ml水无呛咳，评级2级，存在误吸风险），需重点评估压疮（Braden评分12分，中风险）、深静脉血栓（Caprini评分5分，高风险）、肺部感染（意识清楚但咳嗽反射减弱）风险。心理与社会支持评估患者入院时焦虑明显（汉密尔顿焦虑量表评分16分），反复用左手比划“能不能好”；家属（儿子）因工作原因未能全程陪同，由老伴照顾（65岁，小学文化，护理能力有限）。这提示我们需同时关注患者的心理状态与家庭照护能力。04护理诊断护理诊断基于系统评估，我们列出以下护理诊断（按优先顺序排列）：潜在并发症：颅内出血/梗死灶扩大与溶栓治疗、高血压未控制有关（首优诊断，直接威胁生命）躯体移动障碍与右侧肢体肌力下降有关（影响功能恢复）语言沟通障碍与大脑语言中枢受损有关（影响治疗配合与心理状态）有误吸的危险与吞咽功能障碍、咳嗽反射减弱有关（易引发肺部感染）焦虑与突发疾病、功能障碍及预后不确定有关（影响治疗依从性）知识缺乏：缺乏脑卒中二级预防及康复知识与未接受系统教育有关（影响远期预后）每个诊断都需对应明确的“护理依据”，例如“潜在并发症：颅内出血”的依据包括：溶栓治疗（出血风险约6%）、入院时血压偏高、高龄（血管弹性差）。05护理目标与措施首要目标：预防颅内出血，维持生命体征稳定目标：溶栓后24小时内未发生症状性颅内出血（SICH），NIHSS评分较基线下降≥4分。措施：血压精准管理：使用输液泵持续输注尼卡地平（起始剂量0.5μg/kg/min），每5分钟监测血压1次，维持SBP140-180mmHg（溶栓后24小时内严格控制）。本例患者溶栓后2小时血压波动至185/100mmHg，立即联系医生调整剂量至1.0μg/kg/min，30分钟后降至165/95mmHg。出血征象观察：每1小时观察意识（GCS评分）、瞳孔（是否不等大）、呕吐（是否为喷射性）、皮肤黏膜（有无瘀斑）；每4小时复查神经功能（NIHSS评分）。本例患者溶栓后4小时出现嗜睡（GCS评分12分），立即急查头颅CT，提示左侧基底节区小片状高密度影（出血转化），予停用溶栓药物、输注血小板，3小时后意识恢复至清醒（GCS14分）。首要目标：预防颅内出血，维持生命体征稳定实验室指标监测：溶栓后2小时查纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D），本例FIB由溶栓前2.8g/L降至1.2g/L（正常2-4g/L），提示纤溶系统激活，需警惕出血。核心目标：促进功能恢复，降低致残率目标：入院2周内右侧下肢肌力达4级，能在辅助下行走；右侧上肢肌力达3级，可完成抓握动作。措施：早期康复介入（2025年新进展）：遵循“生命体征平稳后24小时内启动康复”原则。本例患者溶栓后24小时（生命体征稳定，无活动性出血）即由康复护士主导进行良肢位摆放（患侧上肢外展20-30，下肢略屈曲，软枕支撑），每2小时翻身一次；同时进行患侧肢体被动运动（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节各方向活动，每个关节5-10次/组，3组/日）。渐进式主动训练：入院第3天（下肢肌力2+级）开始坐起训练（床头抬高30→60→90，每次15分钟，2次/日）；第5天（下肢肌力3级）在治疗师辅助下进行床边站立（双足与肩同宽，重心交替转移）；第7天开始平行杠内行走训练（家属在旁保护）。核心目标：促进功能恢复，降低致残率上肢功能训练：入院第4天（上肢肌力1级）予握力球辅助（被动抓握）；第10天（肌力3级）进行捡豆子、拧毛巾等精细动作训练（每次10分钟，3次/日）。关键目标：改善沟通与吞咽功能，减少误吸目标：入院1周内能用简单词语（如“渴”“痛”）表达需求；洼田饮水试验评级≤1级（安全进食）。措施：语言训练：采用“图片-文字-短句”三步法。初期用图片（水杯、厕所）配合口语提示（“你要喝水吗？”），鼓励患者用点头/摇头回应；中期教单字（“水”“饭”），配合书写板（患者用左手书写）；后期训练短句（“我要吃饭”），每日训练30分钟（康复护士+家属参与）。本例患者入院第5天能说出“水”“疼”等单字，第10天可完成“我要上厕所”的短句表达。关键目标：改善沟通与吞咽功能，减少误吸吞咽功能训练：先进行间接训练（冰刺激咽后壁，每日3次，每次10秒；舌肌伸缩训练，用压舌板辅助）；再进行直接进食（从糊状食物开始，如米糊、果泥，每次5ml，逐步增加至20ml；进食时取坐位或半卧位，头略前倾）。本例患者入院第7天洼田饮水试验评级1级（5秒内饮完无呛咳），开始经口进食软食。重要目标：缓解焦虑，建立治疗信心措施：个体化心理疏导：入院时发现患者因失语而急躁，我们用“四步沟通法”：先握他的左手（传递温暖），再用书写板写“我们会帮你慢慢好起来”，然后播放康复成功案例视频（3分钟/次），最后让家属每天固定时间陪伴（如晚7-8点）。本例患者入院第3天焦虑评分降至10分（轻度焦虑）。家属教育与支持：针对老伴护理能力不足的问题，我们制作了“家庭照护手册”（含翻身步骤图、喂食注意事项），并每周三下午开展“家属课堂”（本例家属参与了3次，学会了良肢位摆放和血压测量）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症脑卒中的并发症如同“隐形炸弹”，需“早识别、早干预”。结合本例及2025年临床数据，重点关注以下4类：颅内压增高（最凶险）观察要点：剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍加重（GCS评分下降）、瞳孔不等大（患侧先缩小后散大）、血压升高（Cushing反应：两高一低——血压高、脉压大、心率呼吸减慢）。护理措施：立即通知医生，抬高床头15-30（促进静脉回流），保持呼吸道通畅（必要时吸痰），快速静滴20%甘露醇（125ml/次，q6h），避免用力排便（予缓泻剂）。本例患者溶栓后4小时出现嗜睡，结合CT结果确诊小灶出血，通过控制血压、脱水治疗后未进展为脑疝。肺部感染（最常见）观察要点：体温>37.5℃、咳嗽咳痰（痰液变稠变黄）、肺部听诊湿啰音、SpO₂下降（<95%）。护理措施：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内叩击），指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳出）；雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸，bid）；痰培养阳性者根据药敏使用抗生素。本例患者入院第5天出现低热（37.8℃）、少量白痰，经拍背+雾化后第3天体温正常。深静脉血栓（DVT，最易漏诊）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差>2cm）、皮温升高、Homan征阳性（足背屈时小腿疼痛）。护理措施：早期被动运动（重点踝关节背屈-跖屈，促进肌肉泵作用），使用间歇充气加压装置（IPC，每日2次，每次30分钟），高风险患者予低分子肝素抗凝（本例Caprini评分5分，予依诺肝素4000IUqd皮下注射）。本例患者住院期间双下肢周径无差异，未发生DVT。压疮（最能预防）观察要点：骨隆突处（骶尾、足跟、髂前上棘）皮肤发红（压之不褪色）、水疱、破溃。护理措施：使用气垫床（压力<32mmHg），每2小时翻身并记录皮肤情况；保持皮肤清洁干燥（温水擦浴，避免肥皂）；营养支持（蛋白摄入1.2-1.5g/kg/d，本例患者每日补充乳清蛋白粉30g）。本例患者Braden评分12分，经护理后皮肤完整无破损。07健康教育健康教育脑卒中的康复是“三分治疗，七分康复”，而健康教育是连接医院与家庭的桥梁。2025年的健康教育更强调“精准化”与“持续性”——针对本例患者的特点，我们制定了“三阶教育计划”：急性期（入院1-7天）：以“保命”为核心重点讲解：血压管理的重要性（“血压不是越低越好，溶栓后24小时内目标140-180mmHg”）；溶栓治疗的意义（“时间就是大脑”）与出血风险（如出现头痛加重、呕吐，立即按呼叫铃）；体位与活动的要求（“卧床时患侧肢体要摆放正确，避免压伤”）。恢复期（入院8-28天）：以“功能恢复”为核心A重点指导：B康复训练的“三不原则”（不强行掰直患侧关节、不忽视健侧代偿、不急于求成）；C吞咽与语言训练的家庭方法（“用冰块刺激嘴唇，每天3次；和家人多说话，哪怕说不清楚”）；D药物依从性（“降压药要每天吃，不能血压正常就停药；他汀类药物要长期吃，稳定血管斑块”）。出院后（28天至3个月）：以“二级预防”为核心发放“脑卒中健康管理手册”，包含：危险因素控制表（血压<140/90mmHg、空腹血糖<7.0mmol/L、糖化血红蛋白<7.0%、戒烟）；康复训练计划表（“每日行走30分钟，分2次完成；上肢训练10分钟/次，3次/日”）；随访卡（标注责任护士电话、复诊时间：1个月/3个月/6个月）。本例患者出院时，老伴已能熟练测量血压、协助翻身；患者本人可独立行走100米，用右手拿勺子吃饭，达到了“生活部分自理”的目标。08总结总结从这例患者的护理过程中，我们能深刻体会到：急危重症脑卒中的护理，是“时间的艺术”，更是“细节的科学”。2025年的新趋势，要求我们从“被动执行”转向“主动预判”——提前评估并发症风险，早期介入康复训练，精准开展健康教育；从“单一护理”转