2025 医学急危重症重症重症代谢性酸中毒护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症代谢性酸中毒护理课件01前言前言站在急诊监护室（EICU）的走廊里，我常常望着墙上的电子屏——心率、血压、血氧、血气分析数值在跳动，这些数字背后是一个个与死神赛跑的生命。代谢性酸中毒作为急危重症中最常见的酸碱失衡类型之一，就像一根隐形的丝线，串联着感染性休克、糖尿病酮症、肾功能衰竭等多种危重疾病。我曾目睹一位因严重腹泻导致代谢性酸中毒的老年患者，入院时呼吸深快如“叹息”，意识逐渐模糊；也见证过团队仅用2小时就通过精准护理逆转酸中毒，将患者从生死线拉回的瞬间。为什么代谢性酸中毒如此凶险？它不仅是疾病的“结果”，更是加速器官衰竭的“推手”：当血液pH值低于7.2时，心肌收缩力下降30%；氢离子持续攻击细胞膜，会诱发心律失常；脑细胞代谢紊乱，则可能导致不可逆的昏迷。而护理，正是这场“酸碱保卫战”中最贴近患者的“前哨”——从发现呼吸异常的第一刻，到监测每一滴补液的速度；从安抚患者颤抖的双手，到教会家属观察尿量变化，每一个细节都可能改写结局。前言今天，我将结合临床真实案例，以“护理人”的视角，带大家走进代谢性酸中毒的全程管理。02病例介绍病例介绍记得去年深秋的一个夜班，19点30分，救护车鸣笛驶入EICU。推床旁跟着一位哭红眼睛的中年女性，她抓着我的袖子说：“我妈吐了三天，今天突然呼吸变得很‘使劲’，叫她也不太应……”患者张阿姨，68岁，既往有2型糖尿病史（未规律用药）、慢性肾功能不全（血肌酐180μmol/L）。主诉：“反复呕吐、乏力3天，呼吸急促伴意识模糊4小时”。查体：T36.8℃，P122次/分（律齐），R32次/分（深大呼吸，呼气有烂苹果味），BP88/50mmHg，SpO₂95%（未吸氧）。意识呈嗜睡状态，皮肤弹性差，唇舌干燥，腱反射减弱。病例介绍急查血气分析：pH7.18（↓），PaCO₂28mmHg（↓，代偿性），HCO₃⁻12mmol/L（↓），BE-10mmol/L（↓）；血生化：血糖28.6mmol/L（↑），血酮体3.2mmol/L（↑），血钾5.8mmol/L（↑），血肌酐220μmol/L（↑）。结合病史，诊断为“糖尿病酮症酸中毒（DKA）合并代谢性酸中毒（AG增高型）”。此刻心电监护显示窦性心动过速，张阿姨的手无意识地抓着被单，指甲盖泛着青白。她的女儿一边抹泪一边说：“她总说‘老毛病不用管’，早知道……”我拍了拍她的手背：“现在开始，我们一起努力。”03护理评估护理评估面对张阿姨这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住酸中毒的核心表现，也要追踪原发病（糖尿病酮症）的进展。我将评估分为四个维度：病史与诱因追溯代谢性酸中毒的“根”往往藏在病史里。张阿姨的呕吐（丢失碱性消化液）、糖尿病未控（酮体生成）、肾功能不全（排酸能力下降）是三大诱因。我逐一核对：“阿姨平时打胰岛素吗？最近有感冒或者吃坏肚子吗？”女儿补充：“她嫌麻烦，胰岛素停了快1周，前天吃了剩饭后开始吐，没敢给她吃药……”身体状况评估（重点体征）呼吸系统：深大呼吸（Kussmaul呼吸）是最直观的代偿表现——张阿姨呼吸深快，频率32次/分，呼气带酮味，这是身体通过排出CO₂降低PaCO₂，试图提升pH的“自救”。循环系统：低血压（88/50mmHg）、心率增快（122次/分）提示血容量不足+酸中毒对心肌的抑制；肢端湿冷、毛细血管再充盈时间＞3秒（正常＜2秒），说明外周灌注差。神经系统：嗜睡是氢离子透过血脑屏障，抑制脑细胞代谢的结果；腱反射减弱则与神经肌肉兴奋性降低相关。010203实验室指标解读（关键数据）血气分析是“酸碱地图”：pH＜7.35（酸中毒），HCO₃⁻＜22mmol/L（代谢性因素），BE＜-3mmol/L（碱缺失），PaCO₂代偿性降低（符合“肺代偿规律”：ΔPaCO₂≈1.5×ΔHCO₃⁻+8±2，本例ΔHCO₃⁻=24-12=12，预计PaCO₂≈1.5×12+8=26，实际28，符合代偿）。结合血酮体、血糖，确认是酮症导致的AG增高型代谢性酸中毒（AG=Na⁺-（Cl⁻+HCO₃⁻）=138-（102+12）=24mmol/L＞16，提示存在酮体、乳酸等未测阴离子）。潜在风险预判高钾血症（血钾5.8mmol/L）是代谢性酸中毒的常见“伴舞者”——细胞外H⁺增多时，细胞内K⁺外流；同时，肾功能不全导致排钾减少。高钾会诱发室颤，必须警惕。此外，补液过快可能加重心肾负担，补碱过量可能导致反跳性碱中毒，这些都需要在护理中重点关注。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，我为张阿姨梳理了5项核心护理诊断（按优先级排序）：气体交换受损与酸中毒导致的深大呼吸、肺代偿过度相关（依据：R32次/分，血气pH7.18）。潜在并发症：高钾血症/心律失常与酸中毒、肾功能不全、细胞内钾外流相关（依据：血钾5.8mmol/L，心电监护示窦性心动过速）。体液不足与呕吐、高血糖渗透性利尿、呼吸增快致水分丢失相关（依据：BP88/50mmHg，皮肤弹性差，唇舌干燥）。意识障碍与氢离子抑制脑细胞代谢、脑缺氧相关（依据：嗜睡，呼之能应但反应迟钝）。知识缺乏（疾病管理）与患者未规律监测血糖、自行停用胰岛素相关（依据：家属主诉“未规律用药”）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可衡量、有时限”，措施则要“精准到分钟”。针对张阿姨，我们制定了72小时内的分层目标：目标1：2小时内稳定生命体征，pH回升至7.25以上措施1：快速补液（首要任务）代谢性酸中毒常伴随脱水（张阿姨估计脱水量约体重的5%，即3-4L）。前1小时予0.9%氯化钠1000ml（快速静滴，15-20ml/kg/h），同时监测CVP（中心静脉压）——初始CVP4cmH₂O（正常5-12），提示容量不足，加快补液至150ml/h；2小时后BP升至105/65mmHg，CVP8cmH₂O，调整为100ml/h。关键点：避免过量补液（尤其心肾不全患者），每30分钟记录尿量，目标尿量＞0.5ml/kg/h（张阿姨＞30ml/h）。措施2：胰岛素输注（控制酮体生成）措施1：快速补液（首要任务）小剂量胰岛素（0.1U/kg/h）持续静滴（生理盐水+胰岛素），每1小时监测血糖。初始血糖28.6mmol/L，2小时后降至16.7mmol/L（目标每小时降3.9-6.1mmol/L），此时将补液换为5%葡萄糖+胰岛素（2-4g糖:1U胰岛素），防止低血糖及反跳性脑水肿。措施3：谨慎补碱（不到万不得已不用）张阿姨pH7.18（＜7.2），存在心肌抑制风险，予5%碳酸氢钠100ml（稀释为1.25%）静滴（30分钟内）。补碱后30分钟复查血气：pH7.22，HCO₃⁻14mmol/L，暂停补碱（因过快纠酸可能导致：①低血钾；②氧离曲线左移，组织缺氧加重；③脑脊液酸中毒反跳）。目标2：4小时内血钾降至5.0mmol/L以下，无心律失常措施1：快速补液（首要任务）措施1：监测心电与血钾每1小时查指尖血钾（急诊快速检测），同步观察心电图：T波高尖（高钾典型表现）是否改善。张阿姨初始心电图T波高尖（振幅＞同导联R波的1/4），2小时后血钾5.2mmol/L，T波振幅降低。措施2：促进钾向细胞内转移予10%葡萄糖酸钙10ml静推（对抗高钾对心肌的毒性），胰岛素+葡萄糖（已在执行），同时雾化吸入β₂受体激动剂（沙丁胺醇2.5mg）促进细胞摄钾。目标3：24小时内意识转清，能配合简单指令措施1：密切观察意识状态措施1：快速补液（首要任务）使用GCS评分（初始13分：睁眼3分，语言4分，运动6分），每30分钟评估1次。补液后1小时，张阿姨能唤醒并回答简单问题（GCS14分）；4小时后完全清醒（GCS15分）。措施2：保持气道通畅嗜睡患者易误吸，予侧卧位，床头抬高30，备好吸引器。张阿姨清醒后，指导其深呼吸训练（“像吹蜡烛一样，慢慢呼气”），促进CO₂排出。目标4：出院前掌握糖尿病自我管理技能措施1：一对一健康指导（穿插在治疗中）张阿姨清醒后，我拿出血糖监测仪：“阿姨，您看，这个小机器扎手指一滴血，15秒就能知道血糖。以后每天早中晚都要测，空腹最好在4.4-7.0，餐后2小时＜10。”她捏着试纸笑：“闺女，我记着，再也不偷懒了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理代谢性酸中毒的并发症像“连环雷”，一个处理不当可能引发连锁反应。在张阿姨的护理中，我们重点防范了以下3类：高钾血症→心律失常观察：除了心电监护（T波高尖、QRS增宽），还要注意患者有无肌无力（如抬臂困难）、腹胀（肠麻痹）。张阿姨补液后4小时血钾4.8mmol/L，心电图恢复正常，未出现室性早搏。脑水肿（补液/纠酸过快）观察：头痛、呕吐（喷射性）、意识障碍加重、瞳孔不等大。张阿姨补液速度严格按“先快后慢”，24小时总入量4500ml（尿量3200ml），未出现脑水肿迹象。低血糖（胰岛素过量）观察：出汗、心悸、手抖、饥饿感。我们每1小时测血糖，当血糖降至13.9mmol/L时及时调整补液，张阿姨住院期间未发生低血糖。07健康教育健康教育出院当天，张阿姨的女儿拿着出院带药清单问：“护士，我妈以后要注意啥？”我翻开准备好的“代谢性酸中毒预防手册”，逐条解释：原发病管理（核心）糖尿病：规律使用胰岛素（不可自行停药），监测血糖（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10mmol/L），出现“三多一少”加重（多饮、多食、多尿、体重下降）或呕吐、腹痛时立即就诊（可能是酮症先兆）。肾功能保护：避免使用肾毒性药物（如布洛芬），低盐低蛋白饮食（每日蛋白0.6-0.8g/kg），定期复查血肌酐、血钾。酸中毒预警信号“如果出现呼吸变深变快（像跑了500米后的喘气）、嘴里有烂苹果味、手脚麻木或没力气，一定要马上来医院！”我握着张阿姨的手说。日常防护预防脱水：腹泻、呕吐时及时补充口服补液盐（ORS），每拉1次补500ml；避免空腹大量饮酒（易诱发乳酸酸中毒）；感染时尽早治疗（感染是代谢性酸中毒的常见诱因）。08总结总结从张阿姨的案例中，我深刻体会到：代谢性酸中毒的护理不是“头痛医头”，而是一场“系统战”——既要快速纠正pH，也要追踪原发病；既要关注实验室数据，也要观察患者的“整体状态”（意识、尿量、皮肤）；既要执行医嘱，也要用温度化解患者的恐惧（比如张阿姨清醒后，我给她递了杯温水：“慢慢喝，胃不难受了吧？”）。未来，随着急危重症医学的发展，代谢性酸中毒的护理将更强调“精准”：通过动态血气监测（如