2025 医学急危重症蛛网膜下腔出血护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症蛛网膜下腔出血护理课件01前言前言清晨的监护室总是带着几分紧张的静，仪器的滴答声里藏着生命的重量。作为神经外科监护室工作了12年的护士，我太清楚蛛网膜下腔出血（SAH）对患者意味着什么——那是脑血管突然"决堤"，血液如洪水般涌入蛛网膜下腔，刺激脑膜、压迫脑实质，每分每秒都可能改写命运。数据显示，SAH占急性脑卒中的5%-10%，但首次出血死亡率高达12%-15%，幸存者中约1/3会遗留严重神经功能障碍。更棘手的是，它偏爱"偷袭"：40-60岁的中年人居多，很多人发病前并无明显征兆，可能只是一次用力排便、一场情绪激动，甚至打个喷嚏，就被死神拽入深渊。护理，是这场生死战中至关重要的"第二道防线"。我曾见过患者因未及时控制血压导致再出血，也目睹过通过精准护理让Hunt-HessIII级的患者逐步康复。今天，我想以我们科室最近收治的一例SAH患者为例，和大家分享急危重症SAH护理的全流程——从接到急诊电话时的预案启动，到患者康复出院时的含泪告别，每一个细节都藏着"以患者为中心"的护理智慧。02病例介绍病例介绍那是个周五的下午，急诊电话骤然响起："58岁男性，突发剧烈头痛2小时，伴恶心呕吐，既往高血压病史5年，未规律服药。外院CT提示蛛网膜下腔高密度影，考虑SAH，拟转入我科。"我迅速推着急救平车等在电梯口，门一开，就见患者蜷在推床上，双手抱头，呻吟声里带着哭腔："护士，头要炸了......"患者王某，58岁，建筑工程师，平时工作压力大，烟酒不离手。入院时血压185/110mmHg（既往最高160/100mmHg），心率102次/分，呼吸22次/分，体温36.8℃；意识清楚但烦躁，格拉斯哥昏迷评分（GCS）14分（睁眼4分，语言5分，运动5分）；颈项强直（+），克氏征（+），布氏征（+），双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏；主诉头痛VAS评分8分（10分为最痛）。急诊Hunt-Hess分级II级（清醒，有脑膜刺激征）。病例介绍完善全脑血管造影（DSA）显示：右侧后交通动脉瘤（直径5mm），当日在全麻下行"动脉瘤介入栓塞术"，术中成功栓塞，返回监护室时生命体征平稳，血压140/90mmHg，GCS评分15分，头痛VAS评分6分。这个病例典型之处在于：患者有明确的高血压病史及不良生活习惯（吸烟饮酒），属于SAH高危人群；发病急骤，以"一生中最剧烈头痛"为首发症状；早期Hunt-Hess分级较低，但存在再出血、脑血管痉挛等潜在风险。它像一面镜子，照见了SAH护理的核心——早识别、严监测、精干预。03护理评估护理评估面对王某这样的SAH患者，护理评估必须"快而全"，既要抓住危及生命的关键指标，又要关注细微变化。我们的评估分三个维度展开：健康史评估这是追溯"病因链"的第一步。通过与患者及家属沟通，我们了解到：患者近1周因项目验收连续加班，事发前2小时在工地与人争执后突感头痛；虽确诊高血压5年，但自觉"没症状"就常漏服降压药；每日吸烟20支，饮酒约2两（高度白酒）；否认糖尿病、冠心病史，无脑卒中家族史。这些信息提示：情绪激动是本次出血的诱因，血压控制不佳、长期烟酒刺激是潜在病因。身体状况评估SAH的"杀伤力"藏在细节里。我们为王某进行了系统查体：生命体征：入院时血压显著升高（185/110mmHg），这是再出血的高危因素；心率增快（102次/分）可能与疼痛、应激有关。神经系统体征：颈项强直、克氏征阳性是脑膜刺激征的典型表现，提示血液刺激蛛网膜；GCS评分14分（后升至15分）说明意识障碍较轻，但需警惕病情变化。其他系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软无压痛；四肢肌力V级，肌张力正常，病理征未引出——这些排除了其他系统急症，聚焦神经重症护理。心理社会评估"我是不是要偏瘫了？""这个手术风险大吗？"王某刚清醒就抓住我的手追问，眼角还挂着泪。他的妻子在旁抹泪："他平时那么要强，突然躺床上......"我们发现：患者因突发剧烈头痛和陌生的医疗环境产生恐惧，对疾病预后存在认知偏差（认为"脑出血=偏瘫"）；家属因缺乏SAH相关知识，焦虑情绪明显（反复询问"会不会再出血"）。心理评估提示：需重点开展心理疏导和健康宣教。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断，每项都紧扣患者当前最迫切的需求：急性疼痛（头痛）与血液刺激脑膜、颅内压增高有关：患者VAS评分8分（入院时），主诉"头要炸开"，烦躁不安，影响休息。潜在并发症：再出血与血压控制不佳、动脉瘤未处理（术前）/术后血管应激反应有关：SAH后24小时内再出血风险最高（约4%-14%），王某有高血压病史且术前血压185/110mmHg，属于高危人群。潜在并发症：脑血管痉挛（CVS）与血液分解产物刺激血管有关：约30%-70%的SAH患者会发生CVS，多在出血后3-14天出现，是迟发性脑缺血（DCI）的主因。焦虑与疾病突发、担心预后有关：患者反复询问"会不会留后遗症"，睡眠浅，易惊醒。护理诊断知识缺乏（特定的）缺乏SAH诱因控制、术后护理及康复知识：患者及家属对"绝对卧床"的重要性、"用力排便的风险"等认知不足。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标是"看得见、够得着"的灯塔，措施则是一步步靠近灯塔的路径。我们为王某制定了个性化方案：（一）目标1：24小时内头痛VAS评分降至4分以下，患者主诉疼痛缓解措施：环境干预：将病房调至暗光线（减少光线对脑膜的刺激），保持绝对安静（关闭门窗，医护操作轻缓），温湿度维持22-24℃、50%-60%。王某刚入院时烦躁，我们给他戴上耳塞，用薄被单遮挡灯光，他说："安静点，头好像没那么胀了。"药物干预：遵医嘱予尼莫地平（缓解血管痉挛）、甘露醇（降低颅内压）、帕瑞昔布（非阿片类镇痛药）。用药后30分钟评估，VAS评分降至6分；2小时后降至5分。非药物干预：指导患者用"4-7-8呼吸法"（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒）缓解疼痛，同时用温水擦拭额头、轻按风池穴（患者说"这样按，头没那么紧了"）。护理目标与措施（二）目标2：住院期间不发生再出血（表现为头痛突然加剧、意识障碍加重、血压骤升等）措施：绝对卧床：严格床头抬高15-30（促进颅内静脉回流），告知患者"吃饭、喝水、排便都要躺着，家属别扶着坐起来"。王某起初不理解："躺着多难受，我少动点不行吗？"我们用模型演示动脉瘤"破口"的脆弱性："您动一下，血压波动一下，就像往气球上再扎一针。"他听后主动配合。血压管理：目标血压控制在140/90mmHg以下（根据患者基础血压调整）。每15分钟监测血压1次，使用硝酸甘油微泵静注，避免血压骤升骤降。王某有次因尿管不适挣扎，血压升到160/100mmHg，我们立即安抚并调整尿管位置，5分钟后血压回落。护理目标与措施避免用力：指导患者用便器床上排便，予开塞露辅助（"想解大便时别使劲，叫护士帮忙"）；咳嗽时轻按腹部（减少颅内压波动）；禁止用力擤鼻、低头系鞋带等动作。（三）目标3：住院期间不发生症状性脑血管痉挛（表现为意识障碍、局灶性神经功能缺损）措施：持续监测：每2小时评估意识、瞳孔、肢体活动（如"王先生，现在能握住我的手吗？"）；每日行床旁经颅多普勒（TCD）检查，监测大脑中动脉血流速度（>120cm/s提示痉挛可能）。尼莫地平应用：术后24小时开始泵入尼莫地平（1-2mg/h），严格控制速度（过快易致低血压），同时监测心率（王某用药后心率90次/分，在安全范围内）。护理目标与措施扩容治疗：遵医嘱予生理盐水+羟乙基淀粉扩容（维持中心静脉压8-12cmH₂O），保证脑灌注。（四）目标4：3天内患者焦虑评分（GAD-7）从12分（中度焦虑）降至7分以下措施：共情沟通：王某说"我要是瘫了，这个家就完了"，我握着他的手说："我理解您的担心，我护理过很多像您这样的患者，只要配合治疗，恢复的希望很大。昨天刚有位大叔出院，现在能自己下楼遛弯了。"家属参与：单独和王妻沟通："您的情绪会影响他，咱们先稳住，一起帮他。"教她用手机播放王某喜欢的戏曲（他是京剧票友），病房里响起《定军山》选段时，他的眉头明显松了。护理目标与措施可视化宣教：用示意图讲解"动脉瘤就像血管上的'鼓包'，栓塞术相当于给鼓包打了'补丁'，现在很安全"；用表格展示"每日康复进度"（如"今天能自己喝水了""血压控制达标"），让他看到进步。（五）目标5：出院前患者及家属能复述"三不"（不激动、不使劲、不擅自停药）和"三及时"（头痛加重及时说、血压升高及时测、有情况及时就诊）措施：分阶段宣教：急性期（术后1-3天）重点讲"绝对卧床的重要性""如何床上排便"；恢复期（术后4-7天）讲"饮食调整（低盐低脂）""适度活动（床上翻身、四肢被动运动）"；出院前讲"血压监测方法（每天早晚测，记录在本子上）""药物服用注意事项（尼莫地平需定时吃，不能漏）"。护理目标与措施情景模拟：和王妻演练"如果他突然说头痛加重，您该怎么做？"（立即按呼叫铃，保持他平卧位，别搬动）；让王某自己演示"如何用开塞露"（侧卧位，缓慢插入，挤入后保留5分钟再解）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理SAH的并发症就像"隐藏的雷区"，稍有疏忽就可能引爆。在王某的护理中，我们重点盯防了以下3类：再出血——最致命的"定时炸弹"术后第2天凌晨2点，王某突然呻吟："护士，头又疼了......"我立即冲过去，见他面色苍白，大汗淋漓，VAS评分9分！测血压170/105mmHg（平时140/90mmHg），双侧瞳孔等大（3mm），但对光反射稍迟钝。我一边通知医生，一边快速评估：他刚解了大便，家属说"他嫌开塞露麻烦，自己使劲了"——这正是再出血的诱因！幸运的是，CT复查排除了再出血（只是血管痉挛加重），但这次"虚惊"让我们更警惕。护理要点：识别先兆：头痛突然加剧、意识障碍（如从清醒变嗜睡）、血压骤升（较基础值升高>20mmHg）、恶心呕吐加重。急救措施：立即平卧，头偏向一侧（防误吸）；快速建立静脉通路（备甘露醇降颅压）；30分钟内完成CT检查；心理安抚（"我们在，别紧张"）。脑血管痉挛——最隐蔽的"慢性杀手"术后第5天，王某出现嗜睡（GCS评分13分），唤醒后回答问题缓慢，右侧肢体肌力IV级（术前V级）。TCD提示大脑中动脉血流速度150cm/s（正常<120cm/s），确诊症状性CVS。我们立即：升高床头至10（降低颅内压同时保证脑灌注）；增加尼莫地平剂量至2mg/h（监测血压130/85mmHg，未低于基础值）；予羟乙基淀粉扩容（中心静脉压维持10cmH₂O）；每1小时评估神经功能（"王先生，现在能抬右腿吗？"）。3天后，他的意识和肌力逐渐恢复，TCD血流速度降至110cm/s——这是早发现、早干预的胜利。脑积水——最易被忽视的"隐形危机"术后第10天，王某出现间断呕吐，反应迟钝（GCS评分14分），测头围较入院时增加2cm（56cm→58cm）。头颅CT提示脑室扩大，考虑交通性脑积水。我们配合医生行腰椎穿刺放脑脊液（每次10-15ml），并监测颅内压（180mmH₂O，正常70-200mmH₂O）。同时观察尿量（保持2000-2500ml/日），避免低钠血症（血钠维持135-145mmol/L）。1周后，他的症状缓解，CT显示脑室缩小。07健康教育健康教育出院那天，王某握着我的手说："护士，我现在知道了，控制血压比什么都重要。"他的转变，源于我们贯穿全程的健康教育——不是简单的"说教"，而是"融入日常护理的对话"。急性期（住院1-7天）：重点是"保命"绝对卧床："您现在就像一棵刚被台风刮歪的树，得用支架撑着（指卧床），等'根'长稳了（动脉瘤愈合）才能动。"避免用力："解大便时别憋气，咱们用开塞露；咳嗽时轻按肚子，像保护伤口那样。"情绪管理："您爱人说您喜欢听戏，咱们把手机音量调小，听着戏放松，别想工地的事。"010302恢复期（住院8-14天）：重点是"康复"饮食指导："低盐（每天<5g盐）、低脂（少吃肥肉、油炸食品）、高纤维（多吃芹菜、燕麦），大便通畅了，血压才稳。"活动计划："今天咱们从床上坐10分钟开始，明天试着在床边站3分钟，慢慢来，别着急。"药物教育："尼莫地平要按时吃，它是保护脑血管的'小卫士'；降压药不能停，就像每天要吃饭一样重要。"010302出院后（1-3个月）：重点是"预防"血压监测："买个电子血压计，每天早晚各测一次，记在本子上，复查时带来给医生看。"症状识别："如果突然头痛加重、看东西模糊、手脚没力气，立即打120，别耽误。"生活方式："戒烟（咱们定个计划，每天少抽2支）、限酒（每周最多喝2次，每次不超过1两）、别熬夜（晚上10点前睡觉）。"02030108总结总结从王某入院时的痛苦呻吟，到出院时笑着说"我能自己走楼梯了"，这21天的护理历程，让我更深切地体会到：SAH护理不是简单的"执行医嘱"，而是一场"以