2025 医学急危重症颈动脉海绵窦瘘护理课件

2025医学急危重症颈动脉海绵窦瘘护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在神经外科病房的走廊里，我望着墙上那幅“时间就是大脑”的标语，耳边又回响起主任常说的那句话：“颈动脉海绵窦瘘（CCF）不是普通的血管病，它像颗‘动态炸弹’，每分每秒都在挑战我们的诊疗和护理能力。”作为从业十余年的神经外科护士，我深知这句话的分量——CCF是颈内动脉或其分支与海绵窦之间形成的异常动静脉交通，多因外伤、动脉瘤破裂或医源性损伤引发，患者常以突眼、颅内杂音、视力骤降甚至意识障碍起病，属于神经外科急危重症范畴。随着血管内介入技术的发展，如今90%以上的CCF可通过弹簧圈、球囊或支架栓塞治愈，但急危重症的特性决定了护理必须“分秒必争”：从入院时的快速评估，到围手术期的精细监护，再到出院后的长期随访，每个环节都直接影响患者的预后。2025年，随着诊疗技术的迭代（如血流导向装置的普及）和患者对生存质量要求的提高，CCF的护理也面临新挑战——如何在“救命”的基础上，更精准地“保功能”“促康复”？今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊CCF护理的“里子”。02病例介绍病例介绍去年深秋，急诊推送来一位45岁男性患者王师傅。他是建筑工人，3天前从2米高脚手架坠落，左侧额颞部着地，当时仅感头痛，未就诊。入院前2小时，他突然出现“左眼像要鼓出来”“耳朵里有火车轰鸣”，家属发现其左侧眼球明显突出、球结膜充血水肿，急送我院。接诊时，王师傅半卧位，左手捂着左眼呻吟：“护士，这眼睛胀得要炸了！耳朵里嗡嗡响，根本睡不着！”测生命体征：BP158/92mmHg（平素血压正常），P96次/分，R20次/分，T36.8℃；查体见左侧眼球突出度23mm（右侧16mm），球结膜高度水肿呈“鱼泡样”，角膜轻度浑浊，眼球活动受限（外展不能），左侧额部可见陈旧性头皮血肿；听诊左颞部可闻及与心率一致的连续性血管杂音；神经系统查体：意识清楚，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏，四肢肌力5级，病理征阴性。病例介绍急诊CT提示：左侧蝶骨大翼骨折，海绵窦区密度增高；DSA（数字减影血管造影）确诊为“左侧外伤性颈动脉海绵窦瘘（B型，颈内动脉海绵窦段分支破裂）”。经神经外科、介入科会诊，决定行“急诊经动脉入路CCF栓塞术”，术中以3枚弹簧圈+1枚血流导向支架成功封闭瘘口，术后转入神经外科监护室。03护理评估护理评估王师傅的案例让我深刻体会到：CCF的护理评估必须“多维度、动态化”——既要抓住急危重症的共性（如生命体征、意识状态），更要关注其特异性（如眼部症状、血管杂音）。病史与致病因素评估外伤是CCF最常见诱因（占70%-80%），王师傅有明确头部外伤史，且骨折部位（蝶骨大翼）紧邻海绵窦，符合外伤性CCF的发病特点。此外，需追问是否有高血压、动脉瘤病史（自发性CCF多与此相关），以及近期是否接受过经蝶窦手术（医源性损伤）。身体状况评估眼部症状：CCF的“标志性体征”。王师傅入院时左眼突出、球结膜水肿、眼球活动受限，这些是因海绵窦高压导致眼静脉回流受阻所致。需重点观察：突眼程度（每日用突眼计测量）、球结膜是否破溃（防感染）、角膜是否浑浊（防暴露性角膜炎）、视力变化（每4小时用视力表粗测，必要时请眼科会诊）。颅内压与神经功能：CCF可能继发颅内出血、脑缺血或静脉性梗死，需监测头痛性质（王师傅主诉“胀痛”，与颅内压升高相关）、意识状态（GCS评分15分，提示无严重脑损伤）、瞳孔变化（警惕脑疝）。血管杂音：王师傅左侧颞部可闻及血管杂音，这是动脉血高速流入海绵窦的“声音信号”。杂音的强弱与瘘口大小相关，若术后杂音消失，常提示栓塞成功；若再次出现，需警惕瘘口复发。辅助检查评估DSA是诊断金标准，但护理中更需关注术后影像学（如CTA）是否提示瘘口闭合、有无颅内出血或脑梗死；实验室检查需关注血常规（感染迹象）、凝血功能（抗凝/抗血小板治疗的依据）。心理与社会评估王师傅是家庭主要劳动力，突发疾病让他焦虑不已：“我这眼睛会不会瞎？还能不能回去干活？”家属也反复询问：“手术风险大吗？后遗症多不多？”这种“病来如山倒”的冲击，需要护理人员及时识别并干预。04护理诊断护理诊断基于评估，王师傅的主要护理诊断可归纳为以下5项：01有视力丧失的危险：与眼静脉回流障碍、角膜暴露及可能的视网膜缺血相关（左眼视力0.3，右侧1.0）。03焦虑：与突发疾病、对预后的不确定感相关（反复询问“会不会瞎”“多久能好”）。05急性疼痛（头痛、眼痛）：与海绵窦高压、眼静脉充血及骨折刺激相关（主诉“眼睛胀得要炸了”，NRS疼痛评分6分）。02潜在并发症：颅内压增高/脑疝：与CCF继发脑出血、静脉性梗死或栓塞术后高灌注相关（BP偏高，头痛进行性加重）。04知识缺乏（特定）：缺乏CCF疾病知识及围手术期护理配合要点（如不了解保持头高位的意义，自行取平卧位）。0605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣“救命、保功能、促康复”，措施则要“精准到细节”。以王师傅为例：目标1：患者48小时内疼痛评分≤3分，主诉疼痛缓解措施：①体位管理：抬高床头15-30，利用重力促进眼静脉回流，降低海绵窦压力（王师傅起初不理解，我解释：“就像腿肿了要抬高腿，您的眼睛肿了，抬高头也能减轻胀痛”）；②药物干预：遵医嘱予甘露醇125mlq8h脱水降颅压，观察尿量（每小时≥30ml）及电解质（防低钠）；予双氯芬酸钠栓50mg纳肛（避免口服刺激胃）；③非药物镇痛：指导听轻音乐、闭目深呼吸，减轻疼痛感知。目标2：住院期间无视力进一步下降，角膜完整护理目标与措施措施：①眼部护理：每日用生理盐水清洁结膜囊（王师傅球结膜水肿明显，操作时动作轻柔，避免擦破），涂红霉素眼膏保护角膜（尤其夜间，防暴露性角膜炎）；②视力监测：每4小时用对数视力表粗测，记录“左眼0.3→0.4”的动态变化；③告知患者避免揉眼、用力擤鼻（防眼静脉压力骤增）。目标3：住院期间未发生颅内压增高/脑疝措施：①生命体征监测：每2小时测BP（控制在130-140/80-90mmHg，过高增加出血风险，过低影响脑灌注），观察意识（GCS评分）、瞳孔（大小、对光反射）；②症状观察：若出现剧烈头痛、呕吐（喷射性）、意识模糊，立即通知医生（王师傅术后第1天主诉“头痛比术前轻”，但第2天突然加重伴恶心，复查CT提示少量术区渗血，及时予止血治疗后缓解）；③排便管理：予乳果糖10mlbid口服，避免用力排便（腹压增高→颅内压增高）。护理目标与措施目标4：患者焦虑情绪缓解，能配合治疗措施：①信息透明化：用通俗语言解释CCF的病因（“您的外伤导致血管破了个洞，血‘漏’到海绵窦里，现在手术把洞补上了”）、治疗效果（“术中杂音消失，说明瘘口堵上了”）；②情感支持：王师傅担心“失明”，我拿之前类似患者的恢复案例告诉他：“李大叔和您情况差不多，现在左眼视力恢复到0.6了”；③家属参与：指导家属多陪伴，避免在患者面前讨论“花钱多”“治不好”等话题。目标5：患者及家属掌握围手术期护理要点措施：①术前指导：讲解“头高位”“避免用力”的意义（王师傅术后自行取半卧位，还提醒家属“别让我躺太平”）；②术后指导：穿刺点（右侧股动脉）护理（制动6小时，观察足背动脉搏动、下肢皮温）、抗凝药物（阿司匹林100mgqd）的作用及出血观察（如牙龈出血、黑便）；③用图文手册强化记忆（王师傅文化程度不高，手册上配了“正确体位”“如何测脉搏”的示意图）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理CCF的并发症可贯穿“术前-术中-术后”全程，护理的关键是“早识别、早干预”。脑疝（最危急）观察要点：剧烈头痛（持续加重）、喷射性呕吐、意识障碍（从嗜睡到昏迷）、瞳孔不等大（患侧先散大）、对光反射消失。护理干预：立即抬高床头30，保持呼吸道通畅（必要时吸痰），快速静滴20%甘露醇250ml（15-20分钟内滴完），通知医生急查CT，做好急诊手术准备。视力丧失（最影响生活质量）观察要点：视力骤降（如1天内从0.3降至0.1）、视野缺损、眼底检查见视乳头水肿或出血。护理干预：立即报告医生，予激素（甲强龙）减轻视神经水肿，协助眼科会诊；指导患者避免强光刺激（戴墨镜），协助生活护理（防跌倒）。3.穿刺点出血/下肢动脉血栓（介入术后常见）观察要点：穿刺点渗血（敷料渗透）、皮下瘀斑；下肢皮温降低、苍白、足背动脉搏动减弱或消失。护理干预：出血时加压包扎（力度以能触及足背动脉为准），必要时沙袋压迫；血栓时注意保暖（避免热敷，防血管扩张加重缺血），通知医生予低分子肝素抗凝。血管再通（最易被忽视）观察要点：术后已消失的血管杂音重新出现，突眼、球结膜水肿加重。护理干预：立即联系医生复查DSA，做好二次栓塞准备；安慰患者“及时处理仍能控制”，避免恐慌。王师傅术后第3天，我巡视时发现他欲坐起时左侧颞部又出现轻微杂音，立即通知医生，复查CTA提示瘘口少量再通，经微调支架位置后成功封闭——这让我更坚信：“并发症的观察，要像守夜人看篝火，一点火星也要警觉。”07健康教育健康教育CCF患者的康复是“医院-家庭-社区”的接力赛，健康教育需分阶段、个性化。术前（重点：缓解焦虑+配合准备）“您现在的头痛、眼胀是因为血管‘漏血’，手术是把漏口堵上，就像修水管一样。”“明早手术前6小时不能吃饭喝水，以免麻醉时呛到；今晚我们会给您备皮（右侧大腿根部），别紧张，就像刮胡子一样。”术后（重点：自我监测+用药安全）“穿刺点的腿要少动6小时，之后可以慢慢翻身，但24小时内别下地；如果觉得腿麻、发凉，马上按铃。”“阿司匹林要每天吃，不能自己停，它能防止血管里长血栓；如果刷牙时牙龈出血、大便变黑，要及时来医院。”出院（重点：长期管理+复诊计划）“3个月内别干重活（如搬砖、提重物），别用力咳嗽、擤鼻涕，这些动作会让颅内压升高，可能把‘修好的血管’再撑破。”“每月来门诊复查，查视力、做CTA；如果眼睛又突了、耳朵又响了，哪怕半夜也要挂急诊！”王师傅出院时，我递给他一张“健康联系卡”，上面写着我的手机号：“有问题随时问，我们一起盯着。”后来他复查时说：“护士，我现在每天测血压，按时吃药，眼睛不胀了，杂音也没了——多亏你们教得细！”08总结总结从王师傅的案例中，我深刻体会到：CCF的护理，是“技术”与“温度”的结合——既要掌握急危重症监测的“硬功夫”（如识别脑疝早期症状、精准执行脱水治疗），又要具备人文关怀的“软能力”（如缓解患者对失明的恐惧、教会家属如何陪伴）。2025年，随着介入技术的进步（如更微创的栓塞材料）和护理模式的创新（