2025 医学急危重症重症重症甲状腺功能减退危象护理课件

2025医学急危重症重症重症甲状腺功能减退危象护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事急危重症护理工作十余年，见过太多因“小问题”拖延成“大危机”的病例。甲状腺功能减退（简称“甲减”）在多数人印象中是“慢性病”，但当患者遭遇感染、寒冷、中断治疗等诱因时，可能会突然进展为“甲状腺功能减退危象”（又称“黏液性水肿昏迷”）——这是甲减最严重的并发症，死亡率高达20%-50%。我曾参与抢救过6例甲减危象患者，最深的感受是：早识别、快干预、精细化护理，是逆转病情的关键。甲减危象好发于冬季，患者多为长期未规范治疗的老年甲减患者，临床表现为极度乏力、低体温（可低于35℃）、意识障碍、呼吸抑制、心动过缓等，病情进展迅速，常合并多器官功能衰竭。护理团队在其中承担着“监测哨兵”“治疗桥梁”和“生命守护者”的多重角色。今天，我将结合一例真实病例，从护理视角梳理甲减危象的全流程管理，希望为临床同仁提供参考。02病例介绍病例介绍记得去年12月的一个深夜，急诊科用平车推进来一位72岁的王奶奶。家属急得直抹泪：“她有甲减10年，一直吃‘优甲乐’，但最近说药吃完了，嫌麻烦没去医院开，这两天说冷得厉害，今早叫她没反应……”入院时情况：体温34.2℃（肛温），心率42次/分，呼吸8次/分（浅慢），血压85/50mmHg；意识呈浅昏迷状态，压眶无反应；颜面部、四肢非凹陷性水肿，皮肤苍白干燥，眉毛外1/3脱落；双肺呼吸音弱，未闻及啰音；心音低钝，律齐；腱反射减弱。辅助检查：血气分析：pH7.28，PaO₂58mmHg，PaCO₂62mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；病例介绍甲状腺功能：TSH128mIU/L（正常0.27-4.2），FT40.4pmol/L（正常12-22）；血生化：Na⁺122mmol/L（低钠血症），CK890U/L（心肌酶升高）；头颅CT：未见出血及梗死灶；胸部X线：双肺纹理增多，无明显感染灶。诊断：甲状腺功能减退危象（黏液性水肿昏迷）、Ⅱ型呼吸衰竭、低钠血症。03护理评估护理评估面对王奶奶这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标，又要挖掘潜在诱因。我们从以下维度展开：健康史评估通过家属补充：患者甲减病史10年，近3个月因子女外出务工，自行停药（原剂量左甲状腺素钠50μg/日）；无糖尿病、高血压病史；否认药物过敏史；冬季独居，室内无暖气，近一周自述“冷得骨头疼”，进食量减少（每日仅喝稀粥）。身体状况评估生命体征：低体温（核心体温＜35℃）是甲减危象的标志性表现，直接影响代谢速率；呼吸浅慢（＜10次/分）提示呼吸中枢抑制；低血压（收缩压＜90mmHg）与心输出量下降、血管张力降低相关。意识状态：浅昏迷是脑代谢严重抑制的结果，需动态评估GCS评分（王奶奶入院时GCS6分：睁眼1分，语言1分，运动4分）。皮肤黏膜：黏液性水肿（非凹陷性）、皮肤干燥脱屑、毛发稀疏，均与黏多糖沉积及代谢低下有关。系统评估：呼吸系统需关注通气量（王奶奶潮气量仅200ml）；循环系统注意心率（＜50次/分）、心音（低钝）；消化系统可能存在肠麻痹（需观察肠鸣音）；泌尿系统需监测尿量（＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）。心理社会评估家属因长期照护压力，对甲减的严重性认知不足（“不就是没力气吗？”），且存在“怕麻烦”的停药行为；患者独居环境缺乏保暖条件，社会支持薄弱。辅助检查解读TSH显著升高、FT4极低，符合原发性甲减；低钠血症与抗利尿激素不适当分泌（SIADH）有关；Ⅱ型呼吸衰竭提示肺泡通气不足；CK升高可能因肌肉代谢障碍或心肌损伤。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出以下核心护理诊断（按优先级排序）：体温过低与甲状腺激素缺乏导致代谢率降低、产热减少有关（目标体温：48小时内升至36℃）；气体交换受损与呼吸中枢抑制、呼吸肌无力导致肺泡通气不足有关（目标：24小时内PaO₂＞60mmHg，PaCO₂＜50mmHg）；潜在并发症：休克/多器官功能衰竭与低体温、低心输出量、代谢紊乱相关；有皮肤完整性受损的危险与水肿、长期卧床、循环不良有关；知识缺乏（患者及家属）与未接受规范甲减管理教育有关；营养失调（低于机体需要量）与食欲减退、摄入不足有关。05护理目标与措施目标1：复温至正常范围，避免复温过快措施：被动复温优先：甲减患者体温调节中枢功能受损，快速外部加热（如暖水袋＞40℃）可能导致外周血管扩张、重要器官血流减少，甚至室颤。我们为王奶奶使用恒温毯（设定37℃），加盖羊毛被，头部戴绒帽减少散热。监测核心体温：每30分钟测量肛温（避免腋温误差），复温速度控制在0.5-1℃/小时（4小时后体温升至35.1℃，12小时后35.8℃，24小时后36.2℃）。环境控温：病房温度维持24-26℃，湿度50%-60%，减少对流散热。目标2：改善通气，纠正呼吸衰竭措施：目标1：复温至正常范围，避免复温过快气道管理：王奶奶入院时SpO₂82%，立即予鼻导管吸氧（2L/min），但SpO₂无改善，改为无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP12cmH₂O，EPAP4cmH₂O），30分钟后SpO₂升至92%，2小时后血气PaO₂68mmHg，PaCO₂55mmHg。呼吸监测：每小时听诊双肺呼吸音，观察胸廓起伏幅度；记录呼吸频率、潮气量（目标潮气量6-8ml/kg，王奶奶约450ml）；警惕痰液潴留（虽无感染，但黏液性水肿可能导致气道分泌物黏稠，每日雾化吸入生理盐水2次）。呼吸兴奋剂使用：遵医嘱予尼可刹米0.375g静脉滴注，观察是否出现烦躁（过量表现）。目标3：预防休克及多器官衰竭目标1：复温至正常范围，避免复温过快措施：循环支持：建立2条静脉通路（一路用于甲状腺激素输注，一路用于补液）；监测CVP（目标8-12cmH₂O），王奶奶入院时CVP5cmH₂O，予0.9%氯化钠溶液100ml/h静脉滴注（避免大量补液加重水肿）；每小时记录尿量（目标＞0.5ml/kg/h，王奶奶体重60kg，尿量需＞30ml/h）。药物观察：甲减危象需紧急补充甲状腺激素（首剂左旋T320μg静脉注射，后每8小时10μg），同时予氢化可的松100mg静脉滴注（预防肾上腺皮质功能不全）。护理重点：观察心率（避免＞100次/分，王奶奶用药后心率升至58次/分）、心律（每2小时做心电图，警惕室性早搏）；监测血糖（甲减患者易低血糖，每4小时测指尖血糖，王奶奶最低2.8mmol/L，予50%葡萄糖20ml静脉推注）。目标1：复温至正常范围，避免复温过快电解质管理：低钠血症（122mmol/L）需缓慢纠正（每日血钠上升＜8mmol/L），予3%氯化钠溶液100ml静脉滴注（2小时内），每6小时复查血钠（24小时后升至128mmol/L）。目标4：预防皮肤破损措施：体位管理：每2小时翻身拍背（避免拖、拉、推），骨隆突处（骶尾、脚踝）垫软枕，使用气垫床（压力30mmHg）。皮肤护理：温水擦拭皮肤（38℃），避免用力搓擦；水肿部位用50%硫酸镁湿敷（每日2次），观察皮肤颜色、温度（王奶奶胫前皮肤由苍白转为淡红，提示循环改善）。目标5：营养支持目标1：复温至正常范围，避免复温过快措施：王奶奶昏迷期予鼻饲流质（能全力1.0kcal/ml，50ml/h泵入），监测胃残余量（每4小时回抽，＜150ml可继续）；清醒后改为半流质（粥、蛋羹），鼓励少量多餐（每日6餐）。补充蛋白质（鱼、虾、乳清蛋白粉），纠正低蛋白血症（王奶奶入院时ALB28g/L，1周后升至35g/L）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理甲减危象的并发症往往“隐匿性强、进展快”，护理团队需“眼观六路、耳听八方”：休克观察：血压持续下降（＜80/50mmHg）、心率＞110次/分（代偿期）或＜40次/分（失代偿）、尿量＜20ml/h、四肢湿冷。护理：立即加快补液（遵医嘱予羟乙基淀粉500ml），使用血管活性药物（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min），每15分钟监测血压。呼吸衰竭加重观察：呼吸频率＞30次/分（窘迫）或＜6次/分（抑制）、SpO₂＜90%、血气pH＜7.25。护理：及时气管插管机械通气（王奶奶无创通气48小时后意识转清，SpO₂稳定在95%，成功脱机）。心律失常观察：心电图示QT间期延长（＞0.44秒）、室性早搏、房室传导阻滞。护理：避免低体温（＜35℃）和电解质紊乱（尤其是血钾＜3.5mmol/L），备除颤仪于床旁。黏液性水肿昏迷加重观察：GCS评分持续下降（＜5分）、瞳孔对光反射消失、抽搐。护理：保持气道通畅，予地西泮5mg静脉注射（控制抽搐），监测颅内压（必要时予甘露醇脱水）。07健康教育健康教育王奶奶清醒后，我们针对她和家属开展了“一对一”健康教育（贯穿住院全程）：疾病知识用通俗语言解释：“甲减是身体里的‘甲状腺工厂’罢工了，需要长期‘外援’（优甲乐）。停药就像断了‘原料’，身体会慢慢‘冻住’（低体温）、‘喘不动’（呼吸弱），甚至‘睡不醒’（昏迷）。”用药指导按时按量：优甲乐需早餐前1小时空腹服用（与铁剂、钙剂间隔4小时），不可随意增减剂量或停药（王奶奶出院带药50μg/日，1个月后复查TSH调整剂量）。药物保存：避光、室温（＜25℃）存放，避免受潮。自我监测症状监测：出现乏力加重、怕冷、便秘、水肿，需立即就诊；体征监测：每日晨起测体重（1周内增加＞2kg提示黏液性水肿加重），每周测心率（＜55次/分需就医）。生活方式213保暖：冬季室温保持22-24℃，避免长时间暴露于寒冷环境（如晨练）；饮食：低钠（每日＜5g）、高蛋白（每日1.2g/kg体重）、高纤维（预防便秘）；运动：病情稳定后可散步、打太极（避免剧烈运动）。复诊计划出院后1个月复查甲状腺功能（TSH、FT4）、电解质；3个月复查心脏超声（评估心肌损伤恢复情况）；如有不适随时就诊。08总结总结回顾王奶奶的抢救过程，我最深的体会是：甲减危象的护理是“细节决定成败”的艺术——从复温时的温度控制，到无创通气的参数调整；从低钠血症的缓慢纠正，到皮肤护理的每一次翻身……每个环节都需要护士的“匠