2025 医学急危重症新生儿急救护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症新生儿急救护理课件01前言前言站在NICU（新生儿重症监护室）的玻璃窗前，看着暖箱里那个皱巴巴、只有巴掌大的小生命——胎龄28周、体重980克的早产儿，正在呼吸机辅助下吃力地呼吸，我总会想起入行时带教老师说的那句话：“新生儿急救护理，是与时间抢生命，更是用专业和温度为脆弱的小生命筑起第一道防线。”2025年，随着辅助生殖技术的普及、环境因素变化及高龄产妇比例上升，急危重症新生儿（如早产儿、呼吸窘迫综合征、严重感染、先天性畸形等）的救治需求持续增加。这类患儿病情变化快、器官功能不成熟、代偿能力极差，每一次呼吸波动、每1℃的体温变化、每毫升的奶量增减，都可能成为生死转折点。作为NICU护士，我们不仅要掌握精准的监测技术、熟练的急救操作，更要理解“急危重症护理”的深层含义——它是多学科协作的精密配合，是对生命细节的极致关注，是对患儿家庭的情感支撑。前言今天，我将结合一例典型急危重症新生儿的救治全程，和大家分享急救护理中的关键环节与思考。02病例介绍病例介绍2024年12月，我科收治了一名令全体医护高度紧张的患儿——小语（化名）。她的母亲因“胎膜早破12小时、先兆早产”紧急剖宫产，出生时胎龄28⁺³周，出生体重980克（低于同胎龄第3百分位），Apgar评分1分钟3分（皮肤青紫、无呼吸、心率80次/分、肌张力松弛、无喉反射），5分钟5分（皮肤发绀、自主呼吸弱、心率100次/分、四肢略屈曲、刺激有皱眉）。出生后立即予气管插管、表面活性物质（PS）替代治疗，经初步复苏后转入NICU。入院时查体：体温35.2℃（肛温），呼吸65次/分（呼吸机辅助，模式SIMV，FiO₂40%），心率145次/分，血压40/25mmHg（无创），经皮血氧饱和度（SpO₂）90%-92%；全身皮肤薄嫩、半透明，可见明显血管网，双下肢轻度水肿；前囟平软，张力不高；双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音；腹软，肝肋下2cm，肠鸣音弱；四肢肌张力低下，原始反射未引出。病例介绍辅助检查：血气分析（入院时）pH7.28，PaCO₂55mmHg，PaO₂68mmHg，BE-6mmol/L（提示混合性酸中毒）；血常规：WBC8.5×10⁹/L，N62%，PLT85×10⁹/L（血小板减少）；C反应蛋白（CRP）12mg/L（轻度升高）；胸片提示双肺透亮度降低，可见“白肺”征（符合新生儿呼吸窘迫综合征，NRDS）。小语的病情像一根紧绷的弦——早产带来的肺发育不全、体温调节中枢不成熟、免疫功能缺陷，加上出生时的窒息史，每一个问题都可能引发连锁反应。我们的护理团队迅速启动了“急危重症新生儿全周期护理方案”，从呼吸支持到体温管理，从感染防控到营养支持，每一步都需要精准到毫米级的把控。03护理评估护理评估对急危重症新生儿的护理评估，需从“生理-病理-环境-心理”多维度展开，既要抓住主要矛盾，也要警惕潜在风险。结合小语的病例，我们的评估过程如下：生理状态评估（核心）呼吸系统：早产儿肺表面活性物质缺乏，入院时已诊断NRDS，呼吸机辅助下仍存在呼吸费力（可见三凹征），血气提示低氧血症、高碳酸血症，需重点监测呼吸频率、节律、SpO₂及呼吸机参数变化。体温调节：肛温35.2℃（低体温），皮肤薄、体表面积大、皮下脂肪少，棕色脂肪储备不足，热量流失快，复温过程中易发生低体温或过度升温（导致代谢亢进）。循环系统：血压偏低（40/25mmHg），早产儿血管弹性差、血容量不足，需关注心率、肢端温度、毛细血管再充盈时间（CRT），警惕休克或心力衰竭。消化系统：胎龄＜32周，吸吮、吞咽反射未成熟，胃肠动力弱，肠鸣音弱，存在喂养不耐受风险（胃潴留、腹胀、坏死性小肠结肠炎，NEC）。神经系统：肌张力低下、原始反射未引出，结合窒息史，需警惕颅内出血（IVH）、缺氧缺血性脑病（HIE）。病理因素评估病因分析：早产（最核心诱因）导致多器官发育不成熟；胎膜早破可能增加宫内感染风险（CRP轻度升高提示感染倾向）；出生窒息加重缺氧缺血损伤。病情进展风险：NRDS可能进展为支气管肺发育不良（BPD）；低体温可能诱发代谢性酸中毒、凝血功能障碍；血小板减少增加出血风险（如颅内、消化道出血）。环境与社会因素评估NICU环境：暖箱温度、湿度需动态调整；光线、噪音控制（早产儿视网膜发育未成熟，强光可能损伤；噪音＞60分贝可诱发呼吸暂停）。家庭支持：小语父母均为25岁，首次生育，因孩子病情危重极度焦虑（母亲产后抑郁量表评分18分，提示中度抑郁），需评估其对疾病的认知水平、照护能力及心理需求。动态评估的重要性急危重症新生儿的病情是“分钟级”变化的。例如，小语入院2小时后，SpO₂突然降至85%，经检查发现气管插管移位；4小时后出现腹胀，胃残留量达3ml（超过前次奶量的1/3），提示喂养不耐受。因此，护理评估必须贯穿整个救治过程，每1小时记录生命体征，每2小时评估皮肤、循环、呼吸状态，每4小时复评喂养耐受情况。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，我们梳理出小语的主要护理诊断（按优先级排序）：低效性呼吸型态与肺表面活性物质缺乏、肺发育不成熟、呼吸机辅助有关（首要问题，直接威胁生命）。体温调节无效与早产、体温调节中枢发育不成熟、体表面积大有关（影响代谢、循环及免疫功能）。有感染的危险与皮肤黏膜屏障薄弱、侵入性操作多（气管插管、静脉置管）、免疫功能低下有关（早产儿感染死亡率是足月儿的10倍）。营养失调：低于机体需要量与胃肠功能不成熟、经口喂养困难、能量消耗增加有关（体重增长是评估预后的关键指标）。家长焦虑与患儿病情危重、缺乏照护知识有关（家长心理状态影响配合度及后续家庭护理质量）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“目标-措施-评价”的闭环方案，强调“个体化、精细化、动态化”。1.低效性呼吸型态——目标：维持SpO₂90%-95%，血气分析正常，逐步降低呼吸机依赖措施：呼吸支持管理：每日参与医生的呼吸机参数调整（如小语入院第3天，FiO₂从40%降至35%，PEEP从6cmH₂O降至5cmH₂O），每2小时听诊双肺呼吸音，观察胸廓起伏对称性；定期拍背、吸痰（严格无菌操作，负压80-100mmHg，每次吸痰＜15秒），避免气道黏膜损伤。护理目标与措施体位管理：采用头高位15-20，颈部轻度后仰，保持气道通畅；每2小时更换体位（左侧→右侧→仰卧位交替），促进肺扩张。呼吸训练：待病情稳定后（入院第7天），尝试短时间脱离呼吸机（CPAP辅助），锻炼自主呼吸能力；指导家长学习“袋鼠式护理”（KMC），通过皮肤接触刺激呼吸节律。评价：小语入院第10天，成功撤离呼吸机，改为鼻导管吸氧（FiO₂25%），SpO₂稳定在92%-94%，血气分析pH7.35，PaCO₂42mmHg，PaO₂85mmHg。2.体温调节无效——目标：24小时内体温升至36.5℃-37.0℃（肛温），维护理目标与措施持波动＜0.5℃措施：复温策略：入院时置于预热至35℃的开放式抢救台（辐射保暖床），监测肛温每30分钟1次；待体温升至36℃后，转入暖箱（初始温度34℃，湿度60%-70%），根据体重和日龄调整（出生体重＜1000g，暖箱温度公式：34℃+（1000g-出生体重g）×0.1℃）。减少热量流失：操作集中进行（如换尿布、采血、吸痰在10分钟内完成），使用保鲜膜包裹躯干（非头部）减少不显性失水；接触患儿前预热手、衣物及检查工具（如听诊器）。体温监测：每1小时记录肛温，同时观察皮肤颜色（苍白/发绀提示低体温）、肢端温度（CRT＜3秒为正常）。护理目标与措施评价：小语入院8小时后肛温升至36.2℃，24小时稳定在36.5℃-36.8℃，未出现硬肿或过热（皮肤无发红、出汗）。3.有感染的危险——目标：住院期间无感染迹象（体温稳定、CRP＜8mg/L、WBC正常、无局部红肿）措施：严格手卫生：接触患儿前用含氯消毒液洗手（揉搓时间＞20秒），操作时戴无菌手套（如气管插管护理、静脉穿刺）；限制探视（仅父母每日1次，穿隔离衣、戴口罩）。侵入性操作管理：气管插管每72小时评估拔管指征（避免长期插管增加感染风险）；中心静脉导管（PICC）每日换药（透明敷贴，观察穿刺点有无渗液、红肿），输液时使用避光袋（减少药物降解）。护理目标与措施环境消毒：NICU空气每日紫外线消毒2次（每次30分钟），物体表面用500mg/L含氯消毒液擦拭（每4小时1次）；暖箱每周更换消毒（小语的暖箱第5天因吐奶污染提前更换）。评价：小语住院28天，CRP始终＜8mg/L，血培养阴性，未发生肺炎、败血症或导管相关感染。4.营养失调——目标：每日体重增长10-15g/kg，达到同胎龄生长曲线第10百分位措施：早期微量喂养：入院第2天（生命体征稳定后）开始鼻饲母亲母乳（5ml/次，每3小时1次），逐渐增加至10ml、15ml，同时静脉补充氨基酸（1.5g/kg/d）、脂肪乳（1g/kg/d）。护理目标与措施喂养耐受评估：每次喂养前回抽胃残留（小语的胃残留量始终＜前次奶量的1/3），观察腹胀（腹围每日增加＜1cm）、呕吐、大便性状（胎便3天排净，后转为黄色稀便）。营养强化：生后2周开始添加母乳强化剂（每100ml母乳加1袋，提供额外蛋白质、钙、磷），满足追赶生长需求。评价：小语住院第28天，体重增至1350g（日增长约13g/kg），达到同胎龄第12百分位，成功经口喂养（每次20ml母乳，每3小时1次）。5.家长焦虑——目标：家长焦虑量表评分降至10分以下，掌握基础护理技能措施：心理支持：每日15分钟“家长沟通时间”，用通俗语言讲解病情（如“小语今天能自主呼吸了，就像她在慢慢学会自己‘喘气’”），展示护理记录（体温、奶量、体重变化），减少信息不对称。护理目标与措施参与照护：指导父亲学习“袋鼠式护理”（每日2小时），母亲用吸奶器维持泌乳（讲解母乳对早产儿的免疫保护作用）；教家长识别“婴儿不适信号”（如皱眉、握拳、呼吸加快提示需要暂停操作）。01资源支持：推荐加入“早产儿家庭支持群”，分享成功案例；联系医院社工，协助解决经济压力（小语家庭申请了“早产儿救助基金”）。02评价：小语出院前，父母焦虑评分降至8分，能独立完成喂养、换尿布，掌握“观察呼吸频率”“判断体温是否正常”等技能。0306并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症新生儿的并发症往往“不期而至”，需要护士具备“预判-识别-处理”的全流程能力。在小语的救治中，我们重点关注了以下并发症：呼吸暂停（AOP）观察：早产儿因呼吸中枢发育不成熟，易发生呼吸暂停（呼吸停止＞20秒，或＜20秒但伴心率＜100次/分、发绀）。小语入院第5天，曾出现1次呼吸暂停（持续25秒，心率降至85次/分）。护理：立即给予触觉刺激（轻弹足底、托背），无效时予气囊面罩正压通气；记录暂停时间、频率（每日＞6次需药物干预，如氨茶碱）；调整体位（侧卧位减少胃食管反流诱发的暂停）；避免过度刺激（如频繁操作、噪音）。颅内出血（IVH）观察：早产儿脑血流自动调节功能差，血压波动、缺氧易诱发IVH。小语入院第3天查头颅B超提示Ⅰ级IVH（室管膜下出血）。护理：保持头高位15-20，减少搬动；维持血压稳定（目标收缩压＞45mmHg）；避免剧烈哭闹（及时处理饥饿、不适）；定期复查头颅B超（生后3天、7天、14天）。坏死性小肠结肠炎（NEC）观察：NEC典型表现为腹胀、胃残留增加、血便、肠鸣音减弱。小语入院第10天，胃残留量增至8ml（前次奶量15ml），腹围较前日增加2cm，大便隐血阳性（提示早期NEC）。护理：立即停喂，胃肠减压（负压5-10mmHg）；静脉补液维持循环；使用广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌）；监测腹部X线（肠壁积气是NEC典型征象）。小语经保守治疗5天后，腹胀缓解，大便隐血转阴，恢复喂养。07健康教育健康教育健康教育不是“出院前的最后一课”，而是贯穿整个救治过程的“知识传递”。针对小语家庭，我们分阶段实施了教育：入院期（前3天）——建立信任，缓解焦虑内容：讲解NICU环境（“暖箱是小语的‘小房子’，温度和湿度都是最适合她的”）、常见监测设备（心电监护、经皮测氧仪的作用）、家长能做的事（挤母乳、参与袋鼠式护理）。方式：床旁讲解+图文手册（用漫画展示“如何正确挤母乳”“袋鼠式护理的姿势”）。治疗期（4-21天）——逐步参与，学习技能内容：示范经口喂养技巧（“奶嘴放入宝宝口角，等她主动含住再喂”）、脐部护理（“用75%酒精消毒，保持干燥”）、观察异常信号（“如果宝宝呼吸超过60次/分