2025 医学急危重症手部韧带损伤护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症手部韧带损伤护理课件01前言前言站在急诊科的观察室里，我望着墙上的电子钟——凌晨3:17，值班护士小周推着平车进来，上面躺着一位紧攥左手的中年男性。"张姐，工地坠落伤，左手撑地，主诉'手腕像被撕开一样疼'，急诊X光排除骨折，初步考虑韧带损伤。"这场景我再熟悉不过了。手部韧带损伤在急危重症中虽不如颅脑、胸腹损伤致命，却直接关系到患者的生活质量——对于建筑工人、厨师、教师这些靠双手吃饭的人来说，手部功能障碍可能意味着职业生命的中断。2023年《中华手外科杂志》数据显示，我国手部创伤年发病率约为1.2‰，其中韧带损伤占比超30%，且60%以上为劳动年龄人群。急危重症范畴内的手部韧带损伤多因高能量创伤（如坠落、机器挤压）导致，常合并神经、血管损伤，或因处理不当迅速进展为关节不稳、僵硬，甚至致残。作为临床护理工作者，我们既要争分夺秒完成急性期救治，又要着眼于远期功能恢复，这对护理的系统性、专业性提出了极高要求。02病例介绍病例介绍就拿刚才那位患者来说，我们暂且叫他王师傅，45岁，建筑工人。昨夜10点在3米高脚手架作业时踩空坠落，本能用左手撑地，当即感腕部剧烈疼痛、肿胀，无法持物。工友用木板简单固定后送医。急诊查体：左腕背侧肿胀明显，皮肤未见开放性伤口，局部皮温升高，压痛集中在桡腕关节背侧（舟月韧带走行区），腕关节主动背伸仅15（正常60），掌屈20（正常80），桡偏/尺偏活动均受限；拇指对掌试验阳性（无法完成拇指-小指对指），桡动脉搏动可触及，指尖毛细血管充盈时间2秒（正常≤2秒）。急诊MRI提示：舟月韧带完全断裂，三角纤维软骨复合体（TFCC）部分撕裂，腕关节腔少量积液。"护士，我家小儿子下个月高考，我这手要是废了，怎么给他挣学费？"王师傅攥着我的白大褂角，指节因为用力泛白。这句话像根针，扎得我心头一紧——急危重症护理从不是单纯处理伤口，更要接住患者对未来的恐惧。03护理评估护理评估面对王师傅这类急危重症手部韧带损伤患者，护理评估必须"快而不漏"。我们的评估流程分为四步：病史采集首先追问致伤机制：坠落高度、着力部位、是否有旋转暴力（王师傅是垂直坠落+手掌撑地，属于典型轴向负荷+背伸应力，易损伤背侧韧带）；伤后处理：是否制动、有无自行用药（王师傅用木板固定，未用药）；既往史：有无类风湿性关节炎（可致韧带脆弱）、长期激素使用史（影响愈合）；职业与生活习惯：建筑工人长期手部负重，韧带本就处于慢性劳损状态，急性创伤更易断裂。身体评估视诊：重点观察肿胀范围（王师傅肿胀局限于腕背侧，未波及前臂，提示损伤未累及伸肌腱鞘）、皮肤颜色（无瘀斑，排除大范围皮下出血）、有无开放性伤口（闭合性损伤，感染风险较低）。触诊：从远端向近端检查，先查指尖感觉（王师傅正中神经支配区——示指、中指末节触觉正常），再查压痛点（舟月韧带体表投影区压痛最明显，符合MRI结果），最后评估关节稳定性：双手拇指置于舟骨结节，示指置于月骨背侧，做"研磨试验"，王师傅腕部出现剧痛，提示舟月关节不稳。量诊：用角度尺测量主动/被动活动度（王师傅主动背伸15、被动背伸30，提示因疼痛导致的活动限制为主）；握力计测量患侧（20kg）与健侧（55kg）对比，量化功能损害程度。辅助检查解读MRI是韧带损伤的"金标准"，但急诊常先做X光排除骨折（王师傅X光未见骨皮质中断）。我们需关注MRI报告中的韧带连续性（完全/部分断裂）、周围软组织水肿程度（王师傅腕关节腔积液≤5mm，提示急性损伤早期）、是否合并肌腱/神经损伤（本例未见神经水肿信号）。心理社会评估王师傅的焦虑值通过SAS量表评估得58分（中度焦虑），主要源于"无法工作影响家庭经济"的认知。妻子陪护时反复问："大夫，他这手得养多久？能恢复到以前吗？"这提示我们需重点进行心理干预。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛与韧带断裂、局部炎症反应有关（依据：VAS评分7分，患者主诉"不敢动，一抽一抽地疼"）躯体活动障碍与腕关节不稳、疼痛限制活动有关（依据：腕关节活动度较健侧减少60%以上，无法完成持物、对指等日常动作）潜在并发症：关节僵硬/粘连与制动期间未及时进行功能锻炼有关（依据：急性损伤后患者因疼痛抗拒活动，韧带修复期（3-6周）易发生软组织粘连）焦虑与担心手部功能恢复及家庭经济负担有关（依据：SAS评分58分，反复询问"能否恢复工作"）05护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：72小时内VAS评分≤3分；2周内腕关节被动活动度恢复至健侧80%；4周内无关节僵硬/感染等并发症；出院时患者焦虑评分≤40分。围绕目标，护理措施分三阶段实施：急性期（伤后0-72小时）：制动、镇痛、控制炎症精准制动：使用定制腕关节支具（背伸20中立位），既限制韧带再损伤，又避免过伸加重张力。王师傅刚戴上时说"有点紧"，我们调整魔术贴至"能塞进1根手指"的松紧度，既固定又不影响血液循环。每2小时检查肢端血运（皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间），发现患指稍发白时，立即松解重新固定。阶梯镇痛：早期予冰敷（伤后48小时内，每次15分钟，间隔1小时），通过低温减少前列腺素释放。王师傅VAS7分，予口服塞来昔布200mg（COX-2抑制剂，减少胃肠道反应），30分钟后自述"疼得没那么钻心了"。4小时后VAS仍5分，加用腕部神经阻滞（0.25%罗哌卡因5ml），10分钟后评分降至3分。炎症管理：抬高患肢（高于心脏15），利用重力促进静脉回流。王师傅躺床上时，我们用软枕垫在他前臂下；坐起时，指导他用三角巾悬吊——"就像揣着个暖水袋，胳膊肘别低于胸口"。亚急性期（伤后3-21天）：渐进式功能锻炼韧带修复早期（3-14天）以"无张力活动"为主：指导王师傅做手指伸屈训练（每天3组，每组10次），用对侧手辅助患侧腕关节做小范围（0-10）被动背伸/掌屈，避免韧带粘连。14天后（韧带初步愈合），加入抗阻训练：用弹力带做腕关节尺偏/桡偏练习（阻力从1级开始，逐渐增加），同时进行握力球训练（每次5分钟，每天4次），王师傅说"捏球时手腕有点酸，但能忍住"。恢复期（21天-3个月）：强化功能、回归生活这阶段重点是模拟日常动作。我们用"任务导向训练法"：先练拿杯子（从50ml空杯开始，逐渐加至200ml温水），再练拧毛巾（用软毛巾，逐渐增加干燥度），最后练握螺丝刀（王师傅的工作工具）。每次训练后冰敷10分钟，预防延迟性肌肉酸痛。心理干预贯穿全程针对王师傅的焦虑，我们做了三件事：一是"可视化教育"，用3D动画演示韧带修复过程（"就像织毛衣，线头断了，我们先把断端对齐，3周开始长纤维，6周能承受轻力"）；二是"成功案例分享"，让同病房已康复的木工师傅现身说法（"我当时比你肿得还厉害，现在拧螺丝没问题"）；三是"家庭支持"，教会王师傅妻子做手指按摩（从指尖向肘部推捋，促进淋巴回流），让他感受到"不是一个人在战斗"。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症手部韧带损伤最易出现三大并发症，我们总结了"三早"原则：关节僵硬——早评估、早活动表现为关节活动度进行性下降，主动/被动活动时"发紧"。我们每3天用角度尺测量活动度，发现王师傅第10天被动背伸从30降至25，立即增加被动活动频次（从每天2次增至4次），并加做蜡疗（50℃蜡块包裹腕部，软化粘连组织），3天后活动度回升至30。感染——早识别、早处理闭合性损伤感染率低（约2%），但王师傅是建筑工人，手部常有细微擦伤。我们每天观察皮肤有无红肿热痛，触诊皮温（患侧比健侧高1℃以上需警惕）。本例未出现感染，但我们仍坚持用安尔碘消毒支具接触部位，预防压疮。神经血管损伤——早监测、早干预重点观察"5P征"（疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉）。王师傅伤后2小时出现患指麻木（正中神经支配区），立即松解支具，发现是固定过紧导致。调整后30分钟麻木缓解，这提醒我们：制动不是"越紧越好"，必须在稳定与血运间找平衡。07健康教育健康教育出院前一天，王师傅握着康复评估表（腕关节活动度：背伸50、掌屈70，握力45kg），难掩兴奋："护士，我能自己端碗吃饭了！"但我们知道，真正的康复在院外。健康教育需"三化"：知识通俗化用"口诀"教功能锻炼："手指像弹钢琴（伸屈），手腕像摇小船（尺桡偏），力量像捏饺子（握力球）"。避免说"等长收缩""等张训练"，而是说"手别偷懒，每天动一动，不然会和韧带粘成一团"。计划个体化根据王师傅的职业（建筑工人），重点强调"3个月内避免提重物（>5kg），6个月内避免手腕剧烈扭转（如搬钢筋）"。给他做了个"活动日志"，记录每天的训练内容和感受，要求每周复诊时带来——"就像记日记，我们一起看进步"。随访持续化建立微信群，安排责任护士每周推送康复视频（如"腕关节松动术手法"），王师傅有次晚上9点发消息："手腕今天练完有点肿，怎么办？"我们立即回复："先冰敷10分钟，明天减少抗阻训练量"。这种"线上+线下"的随访，让康复没有断点。08总结总结从王师傅入院时的焦虑无措，到出院时笑着说"能给儿子削苹果了"，这段护理经历让我更深切地体会到：急危重症手部韧带损伤的护理