2025 医学急危重症重症重症脊髓损伤合并四肢瘫护理课件

2025医学急危重症重症重症脊髓损伤合并四肢瘫护理课件演讲人前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育——“把照护的钥匙交给家属”柒总结捌01前言前言我从事重症护理工作15年，见过太多因意外被命运“按下暂停键”的患者。脊髓损伤合并四肢瘫，无疑是其中最残酷的一类——患者不仅要承受躯体的剧痛，更要面对从“行动自如”到“寸步难行”的人生骤变。据最新流行病学数据，我国每年新发脊髓损伤病例约10万，其中颈髓损伤（多合并四肢瘫）占比超30%，且年轻化趋势明显。这类患者的救治，不仅是神经外科、重症医学科的挑战，更是护理团队的“持久战”：从维持生命体征到预防并发症，从功能康复到心理重建，每一个环节都需要“分秒必争”的专业与“润物无声”的温度。去年冬天，我在ICU参与护理的一位28岁颈5脊髓损伤患者，让我更深刻体会到：对于这类患者，护理不是“辅助治疗”，而是与医疗并重的“生命支撑系统”。今天，我想用这个真实案例为线索，和大家聊聊脊髓损伤合并四肢瘫的护理要点——这不仅是技术的传递，更是对“生命韧性”的守护。02病例介绍病例介绍2023年12月，我们科收治了28岁的患者王强（化名）。他是一名外卖员，凌晨送餐时被超速轿车撞击，颈髓损伤（颈5平面）合并四肢瘫收入院。入院时，患者意识清醒但情绪激动，主诉“脖子像被火烧”“双手完全动不了”。关键体征记录：生命体征：T37.8℃（中枢性发热可能），P58次/分（交感神经抑制），R22次/分（浅快），BP95/60mmHg（神经源性休克）；神经功能：颈5平面以下痛温觉消失，双上肢肌力0级（三角肌、肱二头肌无收缩），双下肢肌力0级（髂腰肌、股四头肌无收缩），肛门反射消失；辅助检查：颈椎MRI提示颈5椎体骨折伴脊髓水肿，CT示肺纹理增粗（坠积性肺炎早期）；病例介绍其他：留置尿管（尿色清，24小时尿量1800ml），骶尾部皮肤Ⅰ期压红（搬运时摩擦所致）。“护士，我是不是一辈子都站不起来了？”他攥着床头的手青筋暴起，指节发白——这是我接触他时的第一句话。而他母亲在病房外偷偷抹泪：“孩子昨天还在跑单，今天……”这样的场景，让我更清楚：护理的意义，不仅是“照顾身体”，更是“托住希望”。03护理评估护理评估面对王强这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们团队用了48小时完成系统评估，核心围绕“生命支持-功能损伤-心理状态-社会支持”四大模块：生理评估——“救命优先，细节定生死”呼吸功能：颈5脊髓损伤会影响膈神经（颈3-5支配膈肌），患者虽能自主呼吸，但呼吸肌（肋间肌、腹肌）无力，表现为胸式呼吸减弱、咳嗽反射弱（痰液易潴留）。王强入院时SpO₂92%（吸空气），听诊双肺底湿啰音，提示已有轻度肺不张。循环功能：脊髓损伤后交感神经抑制、迷走神经兴奋，易出现“神经源性休克”（低心率、低血压）。王强入院时BP95/60mmHg，需警惕进一步下降导致脊髓灌注不足。神经功能：采用ASIA（美国脊髓损伤协会）评分系统：运动评分（双上肢0分，双下肢0分），感觉评分（颈5以下痛觉、轻触觉0分），确定为完全性脊髓损伤（A级）。排泄功能：脊髓休克期（约4-6周）患者膀胱逼尿肌松弛、尿道括约肌痉挛，表现为尿潴留（需持续导尿）；肠道蠕动减弱，入院3天未排便，肠鸣音2次/分。皮肤状态：骶尾部Ⅰ期压红（局部皮温高、无破损），双侧髂前上棘、足跟部皮肤完整但菲薄（长期卧床风险）。心理评估——“创伤后应激，比疼痛更隐秘”脊髓损伤患者常经历“否认-愤怒-抑郁-接纳”四阶段。王强入院48小时内，情绪从“激动质问”（“为什么是我？”）转为“沉默流泪”（拒绝进食），甚至说“不如死了算了”。我们通过汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估得18分（中度焦虑），PHQ-9抑郁量表得16分（中度抑郁），提示需重点关注心理干预。社会评估——“家庭是后盾，也是压力源”王强是单亲家庭独子，母亲退休工资每月3000元，事故责任方尚未明确赔偿。母亲反复问：“后续康复要花多少钱？”“他以后能自己吃饭吗？”经济压力与照护能力的担忧，让家属也处于“应激状态”。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们梳理出7项核心护理诊断（按优先级排序）：02低效性呼吸型态：与颈髓损伤致呼吸肌无力、咳嗽反射减弱有关；03有休克加重的危险：与神经源性休克未完全纠正、有效循环血容量不足有关；04皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、感觉障碍、营养摄入不足有关；05自理能力缺陷（进食/如厕/卫生）：与四肢肌力0级、神经功能障碍有关；06便秘：与脊髓损伤致胃肠蠕动减弱、自主神经功能障碍有关；07焦虑/抑郁：与躯体功能丧失、疾病预后不确定、经济压力有关；08知识缺乏（康复/照护）：患者及家属缺乏脊髓损伤后护理、康复相关知识。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时急救期-2周稳定期-4周康复早期”三阶段目标，措施强调“医护一体、患者参与、家属协同”。首要目标：维持呼吸与循环稳定（72小时内）目标：48小时内SpO₂≥95%（吸空气），BP维持在100-120/60-75mmHg，心率60-80次/分。措施：呼吸管理：半卧位（床头抬高30），每2小时翻身拍背（手掌呈杯状，从下往上叩击），配合振动排痰仪（每日3次，每次10分钟）；观察痰液性状（王强第3天痰液变黏稠，及时调整湿化液剂量）；指导腹式呼吸训练（手放腹部，深吸气鼓腹，呼气缩唇），每日4次，每次5分钟。循环支持：持续心电监护，每小时记录BP、HR；遵医嘱使用血管活性药物（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min），维持收缩压≥90mmHg（脊髓灌注压需≥85mmHg）；监测中心静脉压（CVP）6-8cmH₂O，指导补液（王强入院24小时补液2500ml，未出现肺水肿）。关键目标：预防压疮与感染（2周内）目标：2周内皮肤无Ⅱ期及以上压疮，体温≤37.5℃。措施：皮肤护理：使用气垫床（压力≤32mmHg），每2小时翻身（轴线翻身，保持头、颈、躯干在同一平面）；翻身时检查骨突处（骶尾、髂前上棘、足跟），用软尺测量压红范围（王强骶尾部压红3天消退）；每日温水擦浴2次，保持皮肤干燥（避免酒精刺激）；营养支持（蛋白质1.5g/kg/d，王强每日摄入鸡蛋2个、瘦肉150g、乳清蛋白粉）。感染防控：严格无菌操作（导尿时戴无菌手套，每日会阴护理2次）；观察尿液性状（王强第5天尿色变深，查尿常规提示白细胞+，及时更换尿管并碱化尿液）；口腔护理（生理盐水+碳酸氢钠交替，预防真菌感染）。核心目标：促进功能重建与心理适应（4周内）目标：4周时双上肢肌力达1级（三角肌可轻微收缩），能配合进食（使用辅助餐具），焦虑/抑郁评分下降50%。措施：康复介入：早期被动运动（每日3次，每次15分钟，活动肩、肘、腕关节至最大范围，避免关节挛缩）；气压治疗（双下肢，每日2次，预防深静脉血栓）；3周时开始坐位平衡训练（摇高床头至30，逐渐增加至60，每次10分钟，监测有无体位性低血压）。心理干预：建立“护士-患者-家属”沟通日记（王强每天写3件“今天有进步的事”，如“今天咳出了痰”“妈妈笑了一次”）；邀请康复成功案例视频（一位颈6损伤患者1年后能自己推轮椅）；家属培训（教母亲如何按摩王强的肩背部，增强互动）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脊髓损伤合并四肢瘫患者的并发症，是“隐形的杀手”。王强住院期间，我们重点监测了以下4类：肺部感染——“呼吸的第一道防线”观察要点：体温＞38℃、痰液变黄稠（王强第7天出现）、呼吸频率＞24次/分、SpO₂下降。护理：立即留取痰培养（结果为肺炎克雷伯菌），遵医嘱使用抗生素（头孢哌酮舒巴坦）；加强雾化（布地奈德+乙酰半胱氨酸），指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳出）；必要时经鼻吸痰（负压100-150mmHg，每次＜15秒）。深静脉血栓（DVT）——“沉默的血栓”观察要点：双下肢周径差＞2cm（王强左大腿较右侧粗3cm）、皮肤温度升高、D-二聚体＞1.0μg/ml（王强第5天D-二聚体1.8μg/ml）。护理：抬高下肢20-30，避免腘窝受压；使用间歇充气加压装置（IPC），每日4次；低分子肝素抗凝（5000IU皮下注射，qd）；禁止按摩肿胀肢体（防血栓脱落）。异位骨化——“关节的异常钙化”观察要点：关节周围肿胀、皮温升高、活动受限（王强第3周诉右肘关节“发紧”）。护理：早期被动运动避免暴力（角度不超过无痛范围）；查碱性磷酸酶（ALP）升高（200U/L），X线提示右肘关节周围钙化；予双膦酸盐（阿仑膦酸钠）抑制骨形成；康复训练调整为等长收缩（不引起关节活动的肌肉收缩）。自主神经反射亢进（AD）——“致命的血压飙升”观察要点：突发头痛、血压骤升（收缩压＞140mmHg）、面部潮红、出汗（王强第10天因膀胱过度充盈诱发）。护理：立即取坐位（降低颅内压），解除诱因（检查尿管是否堵塞，王强是尿管打折导致）；监测血压（160/95mmHg），含服卡托普利12.5mg；教育家属“定时放尿，避免膀胱过度充盈”。07健康教育——“把照护的钥匙交给家属”健康教育——“把照护的钥匙交给家属”出院前1周，我们为王家母子制定了“家庭照护手册”，重点包括：康复训练——“每天10分钟，避免功能退化”被动运动：肩外展＜90（防半脱位），肘屈伸至最大范围，腕背伸30；转移训练：从床到轮椅（使用滑板，家属站于患侧保护）；呼吸训练：吹气球（每日3次，每次10个），增强膈肌力量。并发症预防——“细节决定预后”030201压疮：每2小时翻身（夜间设闹钟），使用防压疮坐垫（轮椅上）；尿路感染：每日饮水2000ml（白天集中，夜间减少），每4小时放尿1次（训练膀胱反射）；便秘：晨起空腹喝温水300ml，腹部按摩（顺时针，从右下腹到左下腹），每日1次；饮食增加燕麦、火龙果（王强母亲记了满满一页食谱）。心理支持——“希望比药物更有效”情绪记录：每天写“3件小确幸”（如“今天阳光很好”“护士姐姐来电话了”）；01社会支持：加入脊髓损伤患者微信群（有志愿者定期分享康复经验）；02家庭分工：母亲负责生活照护，王强负责“发朋友圈记录康复”（他说“想让以前的客户知道我还在”）。0308总结总结王强出院时，双上肢肌力达2级（能抬离床面），能自己用勺子吃饭，脸上终于有了笑容。他母亲说：“以前觉得护理就是‘擦身子、喂饭’，现在才知道，是你们一步步托着他，没让他沉下去。”脊髓损伤合并