安宁疗护核心技术皮肤防护策略应用案例课件

安宁疗护核心技术皮肤防护策略应用案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在安宁疗护病房的走廊里，消毒水的气味混着窗外的桂花香飘进来。我望着护理站墙上的标语——“维护生命最后的尊严”，想起上个月接手的那位患者张奶奶。她82岁，胃癌晚期合并多发骨转移，卧床4个月，全身皮肤状况糟糕：骶尾部有3期压疮，双下肢皮肤干燥脱屑，肛周因反复失禁出现了大片红斑。家属抹着眼泪说：“奶奶现在最疼的不是肿瘤，是身上的皮肤，碰都碰不得。”这让我更深切地体会到：在安宁疗护中，疼痛管理、症状控制固然重要，但皮肤防护往往是被忽视却影响患者舒适度的“最后一道防线”。终末期患者因营养消耗、活动受限、药物副作用（如激素导致皮肤菲薄）、大小便失禁等问题，皮肤屏障功能脆弱，压疮、失禁相关性皮炎（IAD）、皮肤干燥瘙痒等问题发生率高达60%以上。这些皮肤问题不仅加剧生理痛苦，更会让患者因“身体脏了、臭了”产生羞耻感，甚至拒绝家属照护，严重影响生命质量。前言今天，我想以张奶奶的案例为切入点，和大家分享安宁疗护中皮肤防护策略的具体应用。从评估到干预，从技术到人文，每一步都需要“既见皮肤，更见人”。02病例介绍病例介绍张奶奶，82岁，2023年5月因“胃癌术后3年，全身骨转移1月”入住我院安宁疗护病房。患者KPS评分30分（重度功能障碍，需卧床），主诉“腰背部疼痛、肛门周围灼痛、双下肢痒得睡不着”。家属代诉：近3个月因疼痛加剧，每日卧床时间超20小时，仅能在家人帮助下侧翻；近1个月食欲极差，每日进食量约200ml流质，体重较前下降8kg；大便失禁（每日3-5次稀便），小便使用纸尿裤，因怕搬动疼痛，家属更换纸尿裤间隔常超过4小时。入院时皮肤专科检查：骶尾部：可见6cm×5cm创面，边缘不规整，基底呈暗红色，有黄色渗液，周围皮肤红肿（压疮分期：3期）；肛周及会阴部：皮肤潮红，可见散在丘疹，部分区域表皮剥脱（IAD分级：中度）；病例介绍双下肢：胫前皮肤干燥脱屑，呈“鱼鳞状”，有抓痕，局部皮肤温度略高（无感染）；全身皮肤：弹性差，皮下脂肪菲薄，骨隆突处（髂前上棘、足跟）皮肤发白，压之不退色（1期压疮风险）。03护理评估护理评估面对张奶奶的皮肤问题，我们的评估必须“全面但有重点”。安宁疗护中的皮肤评估不是孤立的，需要结合患者整体状况——这是我在临床中总结的“三维评估法”：全身状况评估（决定皮肤问题的根源）1营养状态：血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L），提示重度营养不良，皮肤修复能力极差；2活动能力：Braden压疮风险量表评分9分（≤12分极高危），主要因活动能力（1分）、移动能力（1分）、潮湿（2分）得分低；3排泄管理：失禁评估工具（I2）评分12分（≥10分需高度关注），稀便对皮肤的刺激性远大于成形便；4疼痛评分：数字评分法（NRS）6分（静息痛），8分（翻身时），疼痛限制了患者配合翻身的意愿。皮肤专项评估（明确干预靶点）压疮：使用EPUAP/NNAP压疮分类系统，确认骶尾部为3期压疮（全层皮肤缺失，可见脂肪，无肌肉/骨骼暴露）；01IAD：通过“视觉模拟评分法”（VAS）评估肛周皮肤损伤程度，潮红范围超过会阴1/2，伴丘疹和表皮剥脱，属中度IAD；02皮肤干燥：采用“皮肤干燥评估量表”（SDSS）评分12分（≥10分重度干燥），主要表现为脱屑、裂隙、瘙痒。03心理社会评估（影响依从性的关键）患者情绪：“我这把老骨头，活着就是遭罪。”（访谈中反复提及），因皮肤疼痛和异味拒绝儿子擦身，情绪低落；家属认知：认为“反正人快不行了，皮肤烂了治不好”，更换纸尿裤时动作粗暴（“奶奶喊疼，我们也怕碰坏她”）；照护能力：家属未掌握正确的皮肤清洁、敷料更换方法，对“保持干燥”存在误区（误以为要用力擦干皮肤）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下核心护理诊断（按优先级排序）：01有皮肤完整性受损的危险（髂前上棘、足跟等骨隆突处）——与活动能力受限、皮肤菲薄有关；03焦虑（患者）/照护者角色紧张（家属）——与皮肤问题反复、缺乏照护信心有关；05皮肤完整性受损（骶尾部压疮、肛周IAD、双下肢皮肤损伤）——与长期卧床、大小便失禁、营养不良有关；02舒适度改变（疼痛、瘙痒）——与皮肤损伤、干燥刺激神经末梢有关；04营养失调：低于机体需要量——与食欲差、消化吸收功能下降有关（间接影响皮肤修复）。0605护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：1周内缓解皮肤疼痛/瘙痒，2周内控制压疮及IAD进展，全程维护患者尊严，提升照护者信心。具体措施紧扣“预防-干预-支持”三条主线：压疮与IAD的精准干预——技术是底线骶尾部压疮处理：遵循“湿性愈合”原则，每日换药1次（渗液多时增加至2次）：清洁：用0.9%生理盐水冲洗创面（避免酒精/碘伏刺激），软毛棉签轻拭边缘；清创：仅清除松散坏死组织（张奶奶疼痛敏感，不强行锐性清创）；敷料选择：内层用藻酸盐敷料（吸收渗液），外层覆盖泡沫敷料（缓冲压力）；减压：定制30倾斜侧卧位垫（避免骶尾部受压），每2小时由2人协助轴线翻身（动作轻柔，减少摩擦力）。肛周IAD管理：关键是“隔离刺激+修复屏障”：清洁：每次失禁后用温水（38-40℃）冲洗（避免纸巾摩擦），软毛巾轻蘸吸干；压疮与IAD的精准干预——技术是底线保护：待皮肤干燥后，均匀涂抹含氧化锌的护臀膏（厚度约1mm，形成物理屏障）；1引流：更换纸尿裤时，将大腿根部折叠部分向外翻折，避免粪便积聚；2观察：记录每次失禁的时间、性状，联系医生调整止泻药（后改用蒙脱石散，大便次数减至每日2次）。3双下肢皮肤干燥瘙痒：4放弃“越干越好”的误区，改为“保湿+止痒”：5清洁：每日用温水擦浴1次（避免热水烫洗），禁用肥皂；6保湿：擦浴后3分钟内涂抹含神经酰胺的保湿乳（厚涂，重点涂抹胫前）；7止痒：口服氯雷他定5mg（晚睡前），瘙痒时冷敷（用湿毛巾包裹冰袋，每次不超过10分钟）；8压疮与IAD的精准干预——技术是底线约束：给张奶奶戴棉质手套，避免抓挠（她一开始抗拒，我握着她的手说：“奶奶，抓破皮会更疼，咱们慢慢来”）。预防新增皮肤损伤——细节是关键体位管理：制作“翻身记录表”，家属参与记录每次翻身时间、体位（左侧30、右侧30、平卧位交替），足跟部垫软枕悬空；营养支持：联合营养科制定“高能量流质”方案（每100ml含1.5kcal），少量多次喂食（每次50ml，每2小时1次），餐后喂温水清洁口腔；设备辅助：使用低压力交替充气床垫（压力≤32mmHg），降低骨隆突处压强。心理与照护支持——人文是内核患者沟通：每次护理前告知“奶奶，我要给您翻身了，可能有点疼，但我会很慢”；换药时播放她爱听的越剧（家属说她年轻时是票友），分散注意力；01家属培训：开“家庭护理小课堂”，用玩偶演示正确的清洁、翻身手法（“手掌要托住腰部，不是拉胳膊”）；让儿子参与一次换药（他一开始手抖，我说：“您看，奶奶虽然不说话，但她的手在轻轻握您”）；02尊严维护：擦浴时用屏风遮挡，更换纸尿裤时说“奶奶我们换件干净的小裤子，清清爽爽的”；压疮敷料选择浅色、隐蔽的款式，减少她对“身体残缺”的羞耻感。0306并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤问题的并发症往往“来势汹汹”，但只要观察细致，就能早发现、早处理。我们重点监测以下指标：感染迹象：每日观察创面渗液颜色（黄色→黄绿色需警惕）、气味（腐臭味提示感染）、周围皮肤温度（皮温升高1℃以上）；张奶奶第5天骶尾部渗液增多，查血常规白细胞12×10⁹/L（正常4-10），立即取渗液培养（结果为大肠埃希菌），予局部涂抹莫匹罗星软膏，3天后好转；疼痛加剧：每次换药后用NRS评分评估，若疼痛≥7分（张奶奶曾因翻身时敷料粘连疼痛达8分），调整换药前30分钟口服羟考酮5mg（与镇痛医生联合制定）；皮肤进一步损伤：每日用标尺测量压疮面积（入院时6cm×5cm，2周后缩小至4cm×3cm），IAD范围（从会阴部扩展至大腿内侧→逐渐局限于肛周）；并发症的观察及护理家属情绪波动：儿子曾因“奶奶皮肤还是没好”自责，我带他看护理记录：“今天奶奶主动说‘擦背舒服’”“压疮渗出减少了”，帮他看到微小的进步。07健康教育健康教育安宁疗护的皮肤防护，最终要“交给”家属——他们是患者最久的照护者。我们的健康教育分三个阶段：入门阶段（前3天）：纠正误区21误区1：“皮肤烂了要暴露晾干”→解释“湿性环境更利于愈合”，示范正确的敷料覆盖方法；误区3：“纸尿裤换太勤会打扰奶奶”→说明“粪便在皮肤上停留15分钟就会损伤屏障”，指导“一湿就换”（张奶奶后来换成了超薄型纸尿裤，更换更便捷）。误区2：“擦身要用力擦干净”→演示“轻蘸吸干”手法，强调“摩擦是皮肤的敌人”；3提升阶段（1周后）：掌握技能STEP1STEP2STEP3教会家属使用“3步清洁法”：冲（温水）→蘸（干毛巾）→护（护臀膏）；培训“无痛翻身法”：2人配合，一人托肩颈，一人托髋部，同步抬起（避免拖拽）；教认“危险信号”：皮肤发红超过30分钟不退、创面有脓液、奶奶突然说“这里火烧火燎”。巩固阶段（出院前）：建立信心01让家属独立完成一次皮肤护理（从清洁到涂药），我们在旁指导，成功后给予肯定：“您做得比我第一次还好！”；03留下24小时咨询电话：“有问题随时打，我们和您一起守着奶奶。”02制定“家庭护理手册”，图文标注翻身时间、敷料更换频率、常用药位置；08总结总结张奶奶住院28天后，带着尊严回家了。出院时，她的骶尾部压疮创面缩小至2cm×2cm，基底转为粉红色；肛周皮肤仅余淡红色，无丘疹；双下肢皮肤脱屑明显减少，她拉着我的手说：“现在不痒了，能睡个整觉了。”儿子红着眼眶说：“原来护理皮肤不是‘擦干净就行’，是要像照顾小婴儿一样，轻着、软着、暖着。”这个案例让我更深切地理