安宁疗护核心技术皮肤防护技巧课件

安宁疗护核心技术皮肤防护技巧课件演讲人01前言前言去年深秋的一个傍晚，我在安宁疗护病房值班时，遇到了让我至今难忘的场景：72岁的张奶奶因晚期肺癌转入我们科室，她蜷缩在病床上，眉头紧蹙，右手反复抓挠左侧大腿——那里的皮肤已经被抓得泛红，甚至有几处细小的渗血点。家属红着眼说：“奶奶最近总说身上痒，夜里睡不好，我们给她擦了身体乳，可没两天又犯了……”那一刻我意识到，在安宁疗护中，皮肤问题绝不是“次要”的——它直接关联着患者的舒适度、尊严感，甚至影响着最后阶段的生活质量。安宁疗护的核心是“提升生命质量，维护患者尊严”，而皮肤作为人体最大的器官，不仅是抵御外界伤害的屏障，更是感知疼痛、温度、触觉的“第二张脸”。晚期患者常因长期卧床、营养消耗、药物副作用等，面临压疮、皮肤干燥、瘙痒、失禁性皮炎等问题。这些看似“局部”的症状，往往会引发全身性的不适：瘙痒会干扰睡眠，压疮疼痛会加重焦虑，皮肤破溃感染更可能让患者本就脆弱的身体雪上加霜。因此，掌握皮肤防护技巧，是我们安宁疗护团队的“必修课”——它不仅需要专业的评估和干预，更需要带着温度去理解患者的感受。02病例介绍病例介绍让我以张奶奶的案例展开今天的分享。张奶奶，72岁，确诊肺腺癌4年，现因多发骨转移、恶液质状态转入我科。入院时生命体征：体温36.8℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg；BMI16.2（重度营养不良）；疼痛评分（NRS）3分（静息时），活动时5分；主诉“腰背部发紧，大腿根痒得睡不着”。查体见：全身皮肤干燥脱屑，以四肢伸侧、腰背部为甚，可见散在抓痕；骶尾部皮肤发红（压之不褪色），范围约3cm×4cm，局部皮温稍高；会阴部皮肤轻度潮红，无破溃（患者近1周因乏力出现尿失禁，每日3-4次）；双下肢轻度水肿，足背动脉搏动弱。家属代诉：近3个月体重下降10kg，食欲差，每日进食量约200-300ml流质；夜间睡眠约3-4小时，常因皮肤瘙痒或腰背酸痛醒来。病例介绍这个案例几乎涵盖了晚期患者常见的皮肤问题：营养不良导致的皮肤脆弱、长期卧床的压疮风险、尿失禁引发的刺激性皮炎、肿瘤相关的皮肤瘙痒。接下来，我们就从护理评估开始，一步步拆解如何为这类患者制定皮肤防护方案。03护理评估护理评估护理评估是皮肤防护的“起点”，就像盖房子要先测地基——只有全面、细致地了解患者皮肤状态及影响因素，才能精准干预。针对张奶奶，我们从以下维度展开评估：全身状况评估营养状态：通过BMI（16.2）、血清白蛋白（28g/L）、前白蛋白（0.12g/L）判断为重度营养不良。营养不良会导致皮肤屏障功能下降，修复能力减弱。活动能力：患者因骨转移无法自主翻身，需2人协助翻身，Braden量表评分9分（总分6-23分，≤12分提示高风险），压疮风险极高。排泄情况：尿失禁（每日3-4次），大便2-3日1次（质软），会阴部长期受尿液刺激，需警惕失禁性皮炎（IAD）。皮肤局部评估视诊：重点观察易受压部位（骶尾、髋部、脚踝）、失禁接触部位（会阴部、大腿内侧）、干燥脱屑部位（四肢、背部）。张奶奶骶尾部皮肤Ⅰ期压疮（红斑期），会阴部Ⅰ期IAD（皮肤潮红），四肢皮肤可见“鱼鳞状”脱屑。触诊：评估皮肤温度（骶尾部皮温稍高，提示局部炎症）、湿度（四肢皮肤干燥，会阴部潮湿）、弹性（皮肤弹性差，提起后恢复缓慢）。患者主诉：“腰背部像有块石头压着”（可能与长期平卧导致的肌肉疲劳有关），“大腿根像有小虫子爬，越抓越痒”（提示皮肤瘙痒影响生活质量）。风险因素分析除了上述指标，我们还需关注“隐性”风险：肿瘤患者常用的靶向药物（如EGFR抑制剂）可能引起皮肤干燥、痤疮样皮疹；阿片类止痛药可能导致便秘（间接增加如厕困难，延长会阴部潮湿时间）；心理压力（焦虑、抑郁）会加重瘙痒感——这些都需要在评估时纳入考量。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们为张奶奶明确了以下护理诊断（需结合NANDA国际护理诊断标准）：2皮肤完整性受损（骶尾部、会阴部）：与长期卧床、局部受压、尿液刺激有关（诊断依据：骶尾部红斑压之不褪色，会阴部皮肤潮红）。3有皮肤完整性受损的危险（四肢、背部）：与皮肤干燥、营养不良、活动能力下降有关（诊断依据：BMI＜18.5，皮肤弹性差，Braden评分9分）。4舒适度改变（瘙痒、腰背酸痛）：与皮肤干燥、局部受压、肿瘤骨转移有关（诊断依据：患者主诉夜间因瘙痒醒3-4次，腰背酸痛影响翻身）。5睡眠型态紊乱：与皮肤瘙痒、腰背不适有关（诊断依据：每日睡眠＜4小时，家属诉“奶奶总在抓挠、翻身”）。护理诊断这些诊断不是孤立的——皮肤问题会影响睡眠，睡眠不足又会加重焦虑，焦虑则可能让患者更频繁抓挠皮肤，形成恶性循环。因此，干预必须“多管齐下”。05护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：1周内控制皮肤问题进展（骶尾部红斑不加深，会阴部潮红消退）；2周内改善患者舒适度（瘙痒评分≤2分，夜间睡眠≥5小时）；住院期间无Ⅱ期及以上压疮发生。围绕目标，我们制定了以下措施：预防为主：阻断皮肤受损的“导火索”体位管理——“动态减压”是关键每2小时翻身1次（必要时1小时），使用“三步翻身法”：一人托肩颈，一人托髋部，第三人托膝部，避免拖、拉、拽（减少摩擦力）。骶尾部垫软枕（高度以抬起臀部离开床面2-3cm为宜），双踝间垫棉垫（避免骨突处直接接触）。床头抬高不超过30（角度过大易导致身体下滑，增加剪切力），必要时使用防下滑垫。皮肤清洁与保湿——“温和”是原则清洁：会阴部用温水（38-40℃）蘸洗（禁用肥皂），用软毛巾轻拍吸干（避免摩擦）；全身擦浴隔日1次（冬季可3日1次），重点清洁易出汗部位（腋窝、腹股沟）。保湿：擦浴后3分钟内涂抹含神经酰胺的保湿乳（如丝塔芙），四肢、背部厚涂（按摩至吸收）；会阴部涂抹含氧化锌的护臀膏（形成保护膜，隔离尿液）。预防为主：阻断皮肤受损的“导火索”体位管理——“动态减压”是关键营养支持——“从内到外”修复皮肤与营养科合作制定饮食方案：每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg（张奶奶约50kg，需60-75g），以乳清蛋白、鱼肉泥为主；补充维生素A（胡萝卜泥）、维生素E（坚果糊）促进皮肤修复。无法经口进食时，短期补充肠内营养剂（如瑞代），必要时静脉输注人血白蛋白（提升胶体渗透压，减轻水肿）。06骶尾部Ⅰ期压疮：“促循环、防进展”骶尾部Ⅰ期压疮：“促循环、防进展”每日2次用生理盐水棉球轻拭红斑处（避免酒精、碘伏刺激），待干后贴水胶体敷料（如康惠尔透明贴）——既能减压，又能保持局部微环境湿润，促进血液循环。每日3次用掌心（避免指尖）环形按摩红斑周围皮肤（力度以皮肤微热为宜），但禁忌直接按摩红斑处（可能加重损伤）。会阴部Ⅰ期IAD：“隔离刺激、保持干燥”尿失禁后立即清洁，用吹风机低风档距离20cm吹干（避免烫伤），然后涂抹含凡士林的护肤霜（如凡士林晶冻），形成物理屏障。更换亲水性尿垫（如安而康超吸收型），每2小时检查1次，潮湿后及时更换。皮肤瘙痒：“止痒+心理安抚”双管齐下骶尾部Ⅰ期压疮：“促循环、防进展”避免过热（室温22-24℃，湿度50-60%），减少羊毛、化纤衣物刺激（换用纯棉睡衣）。口服药物：小剂量氯雷他定（5mg/日），避免使用强镇静类药物（可能加重乏力）。非药物干预：指导家属用冷毛巾（包裹薄毛巾）轻敷瘙痒处（每次5-10分钟），或播放患者喜欢的戏曲分散注意力；我常对家属说：“奶奶抓挠时，你们别急着阻止，轻轻握住她的手，跟她聊聊天，有时候‘被关注’比止痒药更管用。”07并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤问题若处理不当，可能引发一系列并发症，需要我们“眼尖、手快、心细”。压疮进展（Ⅱ期及以上）观察要点：红斑处是否出现水疱、破溃，局部是否有渗液、异味（提示感染），患者是否主诉“刺痛”（Ⅰ期多为灼痛，Ⅱ期疼痛加剧）。护理措施：若进展为Ⅱ期（水疱或浅溃疡），用无菌注射器抽吸水疱（保留疱皮），覆盖泡沫敷料（如美皮康）吸收渗液；若合并感染（渗液浑浊、有异味），取分泌物培养，局部用银离子敷料（如爱康肤银）抗感染。皮肤感染观察要点：皮肤局部红肿范围扩大（＞原损伤边缘2cm）、皮温升高（＞体温1℃以上）、患者出现低热（37.5-38℃）。护理措施：加强局部消毒（0.5%聚维酮碘擦拭），保持创面透气（避免过度覆盖）；必要时遵医嘱口服抗生素（如头孢呋辛），但需权衡患者肝肾功能（晚期患者常合并多器官功能减退）。皮肤瘙痒加重观察要点：瘙痒是否从局部（大腿根）扩散至全身，是否影响进食（因抓挠无法握勺），患者是否出现烦躁、哭泣等情绪变化。护理措施：排除药物因素（如是否新用靶向药），调整保湿乳（换用无香精、低敏型）；必要时请皮肤科会诊（排除湿疹、真菌感染）；心理支持（鼓励患者表达感受，家属多陪伴）。张奶奶住院第5天，骶尾部红斑颜色变浅（压之可褪色），会阴部潮红消退；第10天，皮肤脱屑明显减少，她拉着我的手说：“闺女，现在身上没那么痒了，夜里能睡踏实了。”那一刻，我深刻体会到：皮肤防护的“技术”或许不难，但“用心”才是最关键的“技巧”。08健康教育健康教育安宁疗护中，家属是我们重要的“合作伙伴”。我们通过“示范+回示”的方式，教会张奶奶家属以下技能：皮肤观察技巧：每天早晚各检查1次皮肤（重点看骶尾、髋部、会阴部），用手机拍照记录（对比变化）；若发现“皮肤发红2小时不褪”“出现小水疱”，立即联系护士。翻身与减压：演示“三人翻身法”，让家属实际操作（我们在旁指导）；教他们用手触摸患者骶尾部（若皮肤比周围烫，可能是压疮前兆）。清洁与保湿：强调“水温不超过40℃”“擦身后3分钟内涂保湿乳”；示范会阴部清洁（从前往后擦），避免粪便污染尿道口。心理支持：告诉家属“奶奶抓挠时，你们可以轻轻握住她的手，说‘妈妈，我帮你揉揉’，比说‘别抓了’更有用”；鼓励家属记录“奶奶今天皮肤状态好的时刻”（比如擦完保湿乳后笑了），增强照护信心。健康教育出院时，张奶奶的女儿给我们发微信：“昨天给妈妈擦身体，她摸着自己的胳膊说‘皮肤没那么干巴了’，我们全家都特别高兴。”这让我明白：健康教育不仅是教“怎么做”，更是传递“爱与耐心”——家属有了信心，患者才会更安心。09总结总结03第二，“干预”要“细”：从体位的15调整到保湿乳的涂抹时间，细节决定成败；02第一，“评估”要“全”：不仅看皮肤表面，更要关注营养、活动、心理等“隐形因素”；01安